Artículo completo
AbstractThe incidence of failure to thrive in children with HIV varies from 25% to 100% and is related to the reduction of survival time. Nowadays there are few studies on this subject. The aim of this research is to study the growth on length and weight of children infected with the HIV, followed up in the «Pediatric Immunodeficiency Service» at the Hospital das Clínicas/UNICAMP (SP - BRAZIL). We studied 124 children born from infected mothers, comprising 71 infected and 53 non-infected, from zero to 25 months of age. The growth were evaluated comparing the Z scores of weight for age (W/A), height for age (H/A) and weight for height (W/H) (NCHS/WHO reference) at 3, 9, 15 and 21 months. The length and weight curves were determined by regression analyses and their growth velocities were derived subsequently. The significance were calculated using Student T test and the U test of Mann-Whitney with a level of 5%. The Z score comparisons showed that the children were smaller than the reference curve, and the infected children were smaller than the non-infected children, with the exception for H/A at 3 months of age. Although below the median of the reference curve, the non-infected children presented a pattern similar to the growth of the reference. On the other hand, infected children presented a very altered pattern. Although clinica manifestations may be postponed by treatment, the «tempo» of growth seems to be altered soon after the birthyIntroduƒËoDos 170 073 casos de AIDS notificados no Brasil até agosto de 1999, 5778 (3,3%) eram crianƒas menores de 13 anos de idade, indicando um aumento nos índices de doenƒa nesta faixa etária. Em todos os casos infantis, 4630 (80,1%) foram adquiridos por transmissËo vertical, 204 (3,5%) eram hemofílicos, 283 (4,9%) por transfusËo e 642 (11,1%) de fontes ignoradas. Destas crianƒas, 2372 (41,1%) já morreram.1 Apesar dos avanƒos no diagnóstico e tratamento precoce das mËes durante o período gestacional, bem como do uso do AZT profilático no recém nascido, persiste um aumento assustador de crianƒas com AIDS devido ao aumento do número de mulheres infectadas. No Brasil, o interesse pelo assunto vem despertando a comunidade científica para a necessidade de maiores conhecimentos quanto ao crescimento e estado nutricional destes pacientes, com possível correƒËo das defici„ncias nutricionais, objetivando melhora na sobrevida desta populaƒËo. Em estudo recente realizado no ambulatório do Serviƒo de Imunodefici„ncia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, observou-se através da análise de escore-Z que o estado nutricional das crianƒas infectadas foi gravemente afetado em comparaƒËo com as crianƒas sororreversoras no mesmo grupo de idade, constatando que embora as manifestaƒões clínicas possam demorar para aparecer, as alteraƒões no crescimento surgem logo após o nascimento. Neste mesmo estudo foi observado que as crianƒas nËo-infectadas apresentaram uma taxa de crescimento semelhantes és crianƒas normais, enquanto que o crescimento das crianƒas infectadas, foi gravemente comprometido, resultando em curvas muito diferentes das crianƒas normais, na mesma faixa etária,2 sendo este estudo comentado no editorial como uma importante contribuiƒËo na área. Recentemente tem se observado estratégias efetivas contra a desnutriƒËo e a caquexia em pacientes com AIDS e outras doenƒas. Estratégias terap„uticas t„m sido criadas com o intuito de preservar e aumentar a massa corporal magra do indivíduo,3 sendo encontrado na literatura dados interessantes no que diz respeito a utilizaƒËo de técnicas para avaliaƒËo de composiƒËo corporal em pacientes com AIDS. Carey et al. (1998)4 mostraram que a construƒËo do padrËo da velocidade de crescimento em crianƒas infectadas pode avaliar o seu prognóstico, sendo observado déficits consistentes na velocidade do crescimento entre as crianƒas infectadas quando comparadas com o padrËo normal de crescimento. Testes de regressËo proporcionais indicaram que a velocidade de crescimento em peso e altura contribuem significativamente para o risco de morte entre as crianƒas infectadas após o ajuste da terapia anti-retroviral administrada. Apesar da intervenƒËo nutricional ser um adjuvante importante do tratamento, a melhora dramática na saúde e no estado nutricional é resultante da terapia anti-retroviral. O objetivo deste trabalho foi estudar o crescimento de crianƒas infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana, comparadas com crianƒas nËo-infectadas, filhas de mËes HIV positivas. Casuística e modeloFoi realizado um estudo longitudinal misto de crianƒas filhas de mËes HIV positivas que estavam em seguimento no ambulatório do Serviƒo de Imunodefici„ncia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade, sexo, idade gestacional ao nascer, peso de nascimento e medidas de peso e altura no decorrer do acompanhamento ambulatorial. Foram incluidos 124 pacientes, que preenchiam os critérios estabelecidos para o estudo. Para as análises, foram excluídas, crianƒas com peso de nascimento inferior é 2.500 g e as que iniciaram o acompanhamento após os 2 anos de idade.As crianƒas foram classificadas em 2 grupos: crianƒa infectada e crianƒa nËo-infectada (soro-reversoras). A avaliaƒËo nutricional, foi realizada pela obtenƒËo de medidas de peso e comprimento e utilizando-se as curvas do «National Center of Health Statistics»5 recomendado pela OrganizaƒËo Mundial de Saúde (OMS). O aspecto nutricional foi analisado, utilizando-se a relaƒËo entre peso/estatura, estatura/idade e peso/idade, sendo expressos em termos de «escores Z».6 Foram selecionadas neste estudo para a análise do escore Z e da curva de crescimento, crianƒas de zero é 24 meses de idade, infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana e crianƒas de zero é 24 meses de idade, soropositivas no início, e que se negativaram até os 18 meses de idade. Os critérios de inclusËo das crianƒas foram: Nascer de gestaƒËo a termo com peso adequado para a idade gestacional;7 Aus„ncia de doenƒas cong„nitas que pudessem interferir no desenvolvimento e estado nutricional; Crianƒas infectadas exclusivamente pelo mecanismo de transmissËo vertical (mËe filho);Para a análise estatística, os pacientes foram classificados em faixas de idades: de 0 - 6 meses (selecionadas as medidas mais próximas dos 3 meses) de 6 - 12 meses (selecionadas as medidas mais próximas dos 9 meses) de 12 - 18 meses (selecionadas as medidas mais próximas dos 15 meses)- de 18 -| 25 meses® (selecionadas as medidas mais próximas dos 21 meses)Valores de escore Z médios de peso por idade, altura por idade e peso por altura foram calculados para o grupo de crianƒas infectadas e nËo infectadas. Utilizou-se o teste T de Student para amostras independentes, quando a suposiƒËo de normalidade era satisfeita; e o teste U de Mann-Whitney para amostras independentes, quando a mesma nËo era atendida. Os testes foram conduzidos ao nível de signific?ncia (Ó) igual a 5%. O estudo do crescimento das crianƒas infectadas e nËo infectadas foi realizado pela análise do escore Z e da análise de regressËo. Esta análise foi realizada aos 3 (n=21), 9 (n=25), 15 (n=28), e 21 (n=37) meses, considerando as medidas das crianƒas como sendo independentes umas das outras, apesar de uma crianƒa ter sido avaliada mais de uma vez, no decorrer do tempo. (INSERTAR LA TABELA 1)ResultadosOs resultados da análise pelo escore Z estËo ilustrados na tabela 1, onde observa-se que há evid„ncia de diferenƒa entre os dois grupos de crianƒas infectadas e nËo infectadas para todas as variáveis analisadas, exceto altura/idade aos 3 meses e peso/altura aos 21 meses; uma vez que apresentaram um p-value > 0,05. A representaƒËo gráfica da curva de crescimento está apresentada na figura 1. Esta mostra nitidamente que o comportamento das crianƒas soro-reversoras seguem o padrËo das crianƒas normais e um comportamento peculiar para as crianƒas infectadas.(INSERTAR LA FIGURA 1)DiscussËo e conclusËoNeste estudo, avaliou-se o crescimento de crianƒas filhas de mËes infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana, e comparou-se as que desenvolveram infecƒËo com as sororeversoras . Ambos os grupos pertenciam ao mesmo nível sócio - econŠmico . Observou-se que as crianƒas infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana apresentam um crescimento comprometido já aos 3 meses . Durante o primeiro ano de vida, elas se tornaram proporcionalmente menores tanto em peso, quanto em comprimento. Embora aos 3 meses , a média do comprimento seja menor no grupo HIV+ em relaƒËo ao grupo soro reversor, esta diferenƒa ainda nËo é significativa , mostrando comprometimento mais precoce do peso em relaƒËo ao comprimento. Observou-se que nËo houve diferenƒas quanto ao peso e comprimento de nascimento e idade gestacional das crianƒas infectadas e nËo-infectadas. Estudos similares analisando o crescimento de crianƒas infectadas com o HIV confirmam esta observaƒËo,8-10 embora outros autores tenham constatado diferenƒa entre os grupos.11 Provavelmente, as anormalidades no desenvolvimento devem comeƒar após o nascimento e podem ocorrer rapidamente, mesmo nas crianƒas assintomáticas. Modelos de crescimento nËo sËo sempre previsíveis, visto que o curso clínico da doenƒa é variável. Nesta pesquisa observamos que a diferenƒa no peso para altura diminui aos 15 meses, nËo sendo significativa aos 21 meses. Com o tempo, o comprimento passa a ser comprometido, modificando a relaƒËo peso para o comprimento. Encontrou-se neste estudo que as anormalidades do desenvolvimento nas crianƒas infectadas tornaram-se evidentes, antes dos 2 anos de idade, conforme pode ser visto na figura 1. Houve déficit maior no peso do que na altura com baixa relaƒËo do peso para a altura. Estas constataƒões sËo indicaƒões de problemas nutricionais mais agudos logo no início da doenƒa. Nesta casuística, verificou-se que entre as crianƒas infectadas, 62% apresentaram início da sintomatologia antes dos dois anos de idade. Trata-se portanto de uma populaƒËo com manifestaƒões precoces e evoluƒËo rápida, e de pior prognóstico. As 71 crianƒas infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana, seguidas no Serviƒo de Imunodefici„ncia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UNICAMP, demonstraram comportamento do crescimento em peso e comprimento comprometido logo desde o início. Constatou-se que há diferenƒas no crescimento em peso e comprimento entre as crianƒas infectadas e nËo infectadas. A avaliaƒËo do crescimento, por meio da construƒËo de curvas, permitiu a comparaƒËo entre esses 2 grupos, e ilustra essas diferenƒas de maneira bastante clara. Em relaƒËo é curva do NCHS,5 mesmo as crianƒas soro-reversoras situaram-se entre os percentis 10 e 20. No início da avaliaƒËo estavam mais próximos do P10 e no final mais próximas do P20. Finalizando, os resultados permitem concluir que: O grupo de crianƒas nËo infectadas apresentou crescimento em peso e comprimento compatível com a refer„ncia populacional do NCHS. Houve diferenƒa significante com relaƒËo ao peso e ao comprimento entre o grupo de crianƒas infectadas e nËo-infectadas. Pela análise do escore Z houve diferenƒa significante entre os dois grupos com relaƒËo aos índices de: - altura/idade aos 9, 15 e 21 meses; - peso/altura aos 3, 9 e 15 meses; - peso/idade aos 3, 9, 15 e 21 meses A desaceleraƒËo da velocidade de crescimento em peso e comprimento no grupo de crianƒas infectadas, ocorreu desde os primeiros meses de vida.Bibliografía 1. Brasil. Ministério da Sáude. AIDS: Boletim Epidemiológico, Brasília, v.12, n.3, p.37, 1999. (Semana Epidemiológica - junho a agosto).2. Leandro-Merhi, VA, Vilela, MMS, Silva, MN, Lopez, FA, Barros Filho,AA. Evolution of nutritional status of infants infected with the human immunodeficiency virus. SËo Paulo Med J, SËo Paulo, v.118, n.5, 148-153, 20003. Ockenga, J., Manns, MP. The impact of body composition analysis in HIV-infected patients: quantifying therapeutic effects. AIDS, Philadelphia, v.13, n.2, p.279-280, 1999.4. Carey VJ, Yong FH, Frenkel LM, Mckinney REJr. - Pediatric AIDS prognosis using somatic growth velocity. AIDS, 12 (11):1361-9,1998.5. National Center for Health Statistics. Growth curves for children birth 18 years United States. Washington, D.C., V.S. Printing Office, 1977. (Vital and Health Statistics, Series 11, N. 165, DHW Pub. N. 78-1650).6. Sullivan K, Gorteins J. Programas para antropometria nutricional. In: DEAN, A.G.; DE AN, J.A.; BURTON, A.H.; DICKER, R.C. EPI INFO, Version 5: a world processing database and statistics program for epidemiology microcomputers 1990; Center for disease Control-Atlanta, Georgia, USA.7. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J. Pediatr, 71:159-163, 1967.8. Blanche S, Rouzioux C, Moscto MG. A prospective study of infants born to women seropositive for HIV type 1. N. Engl. J. Med, 320:1643-1648, 1989.9. Miller, T.L. et al. Growth and body composition in children infected with the humam immunodeficiency vírus - 1. Am J Clin Nutr, Bethesda, v.57, p.588-592, 1993.10. Pollack H, Glasberg H, Lee E, et al. Impaired early growth of infants perinatally infected with human immunodeficiency virus : correlation with viral load. J. Pediatric, 130:915-22,1997.11. Geffner ME, Van Dop C, Kovacs AA, et al. Intrauterine and postnatal growth in children born to women infected with HIV. Pediatric AIDS and HIV infection: Fetus to Adolescent, 5:162-168, 1994.12. Leandro-Merhi, VA, Vilela, MMS, Silva, MN, Barros Filho, AA. Características do crescimento de crianƒas infectadas com o vírus da imunodefici„ncia humana. Pediatria (SËo Paulo), SËo Paulo, 2001 (in press).
Conclusión breve
Principal: Pediatría, 