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Resumen Este estudio compara la prevalencia de asma y la sensibilización en dos regiones suecas con clima diferente: Gotemburgo, situada en la costa sudoeste, y Kiruna, una región al norte del círculo polar ártico. Se estudiaron 412 niños, 203 en Gotemburgo y 209 en Kiruna, a los 7-8 años y a los 12-13 años. Se recibieron cuestionarios y fueron entrevistados todos los niños de 7-8 años de edad. En Gotemburgo se realizó reacción cutánea para aeroalergenos comunes a 192 niños y en Kiruna, a 205. Se logró reevaluar a casi todos los participantes en el seguimiento a 5 años.La prevalencia del asma, sibilancias y sensibilización aumentó con la edad durante el período estudiado. Los cuestionarios enviados revelaron que la prevalencia de asma era 8.5% a los 12-13 años de edad. Todos los niños que declararon asma en el momento del cuestionario recibían tratamiento para dicha patología. Las entrevistas indicaron que la prevalencia de asma clínicamente significativa puede ser más alta, y llegar incluso hasta el 12%. El asma y las sibilancias fueron tan frecuentes en Gotemburgo como en Kiruna, a pesar de las grandes diferencias en la prevalencia de sensibilización. La sensibilización -principalmente frente a animales- fue mucho más frecuente en Kiruna que en Gotemburgo. Este estudio mostró que el asma y las sibilancias son altamente prevalentes, incluso en niños en edad escolar, y la sensibilización no necesariamente refleja la prevalencia de asma en la población.AbstractThis study compares the prevalence of asthma and sensitisation in two Swedish regions with different climate, Göteborg on the Southwest coast and Kiruna in the northern inland, north of the Arctic Circle. The 412 children of a population based sample, 203 in Göteborg and 209 in Kiruna, were investigated at age 7-8 and 12-13 years. Questionnaire reports and interviews were received from all children at 7-8 years of age; 192 children were skin prick tested for common aeroallergens in Göteborg and 205 in Kiruna. At the follow up five years later, almost all were reinvestigated. The prevalence of asthma, wheeze and sensitisation had increased with increasing age during the follow up period. The questionnaire reports revealed that the prevalence of asthma was 8.5% at 12-13 years of age. All children, who in the questionnaire reported current asthma, were using asthma medication. The interviews indicated that the prevalence of a clinically significant asthma might be even higher, reaching about 12%. Asthma and wheeze were as common in Göteborg as in Kiruna despite large differences in prevalence of sensitisation. Sensitisation, and especially sensitisation to animals, was far more common in Kiruna than in Göteborg. This study shows that asthma and wheeze are increasingly prevalent even in school age children and that sensitisation does not necessarily reflect the prevalence of asthma in a population. Abstract in SwedishI studien jämförs prevalensen av astma och allergisk sensibilisering i två Svenska städer med olika klimat, Göteborg är en typisk hamnstad i sydvästra Sverige med milt och fuktigt klimat. I Kiruna däremot, är klimatet kallt och torrt eftersom staden är belägen i inlandet, norr om polcirkeln. Ett populationsbaserat urval på 412 barn ingick i studien, 203 i Göteborg och 209 i Kiruna. Samtliga genomgick intervju vid 7-8 års ålder och samtliga besvarade ett frågeformulär om astma och allergi. I Göteborg pricktestades 192 av barnen mot vanliga inhalationsallergen, i Kiruna 205. Fem år senare upprepades undersökningen. Barnen hade då hunnit bli 12-13 år gamla och nästan samtliga deltog i uppföljningsstudien.Resultaten visade att prevalensen astma, "wheeze" och sensibilisering ökat med stigande ålder. Enligt frågeformuläret var prevalensen 8.5% vid 12-13 års ålder. Samtliga barn som rapporterat aktuell astma, använde astmamedicin. Enligt intervjuerna var prevalensen av kliniskt signifikant astma ännu högre, drygt 12%. Trots att astma och "wheeze" var lika vanligt i Kiruna som i Göteborg, var det stora skillnader i sensibilisering. Sensibilisering, särskilt mot djur, var betydligt vanligare i Kiruna. Studien visar således att förekomsten av astma och "wheeze" fortsätter att öka, även under skolåren, och att förekomsten av sensibilisering inte nödvändigtvis speglar prevalensen av astma i en population. Síntesis del artículo y comentariosLa prevalencia del asma y la alergia en la niñez ha aumentado notablemente. Cifras crecientes han sido notificadas en Suecia (Aberg 1995) así como en otras sociedades occidentales (Ninan 1992, Nystad 1997). La sensibilización ha sido identificada como un factor de riesgo para el asma en la niñez; sin embargo, la relación entre sensibilización y desarrollo de asma es ambigua. El grado de sensibilización en una población no siempre refleja la ocurrencia del asma (Leung 1994).En este estudio de asma en niños en edad escolar, comparamos la prevalencia y la sensibilización en dos áreas de Suecia con climas diferentes. Una de ellas fue Gotemburgo, una ciudad en la costa sudoeste. El clima en Gotemburgo es templado y húmedo. La temperatura media durante el año es 7.7 °C, y la duración del verano (temperatura media >= 10 °C) es de 155 días. Kiruna, la otra región estudiada, es una ciudad minera en el norte de Suecia. Está localizada tierra adentro entre las montañas, al norte del círculo polar ártico. El clima es frío y seco. La temperatura media durante el año es -1.6 °C y el verano dura sólo 58 días. La población estudiada fue un subgrupo de 412 niños. Al comienzo del estudio tenían 7-8 años y fueron seleccionados a partir de un cuestionario de estudio basado en la población, que comprendía 2 481 niños. Excepto por informes del cuestionario, los niños en el subgrupo también fueron entrevistados e investigados para aeroalergenos comunes. Cinco años después, casi todos los niños (402) pudieron ser reevaluados. Durante el seguimiento de 5 años, la prevalencia de asma declarada por los mismos pacientes aumentó de 4.5% a 8.5%. Este aumento fue más pronunciado que lo esperado. De acuerdo con estudios previos, la prevalencia del asma es constante durante la edad escolar; el numero de casos nuevos de asma se compensaría con el de los que se recuperan(Aberg 1989, Holmgren 1989). Sin embargo, esta prevalencia con el aumento de la edad durante la niñez tardía podría ser una nueva tendencia, que contribuye a las cifras en aumento del asma en la edad escolar.Todos los niños que en el cuestionario declararon asma a los 12-13 años de edad recibían tratamiento para la enfermedad. La mitad de ellos sólo usaba broncodilatadores a demanda, y el 50% utilizaba tratamiento antiinflamatorio. De aquellos con tratamiento antiinflamatorio, el 50% lo empleó por más de 6 meses al año. El hecho de que todos los niños que declararon padecer asma utilizaran algún tipo de medicamento para dicha patología podría sugerir que el cuestionario está subestimando la verdadera prevalencia del asma en la población. De esta forma, podrían haberse desestimado casos leves y casos no diagnosticados. Por otra parte la entrevista no pregunta específicamente por asma. Por el contrario, con el objeto de identificar a los casos no diagnosticados, hacía hincapié en síntomas relacionados con el asma y en el uso de drogas para dicha enfermedad. En consecuencia, cuando los parámetros tales como uso de fármacos para el asma en los últimos 12 meses, o síntomas recurrentes por lo menos una vez al mes, fueron utilizados para caracterizar al asma, los resultados de la entrevista revelaron cifras más altas de prevalencia que llegaban inclusive al 12.7% a los 12-13 años de edad. Los síntomas como sibilancias y sensación de falta de aire fueron aún más frecuentes, 17.7% y 23.7%, respectivamente, mientras que el 10.2% tenía tos inducida por el ejercicio. La interpretación de los resultados del cuestionario y de la entrevista indicaron que la verdadera prevalencia del asma es por lo menos del 8.5%; sin embargo, puede alcanzar al 12.7% si se incluyen casos leves o no diagnosticados. No debería dejar de tomarse en cuenta que los síntomas pulmonares esporádicos tales como sibilancias y sensación de falta de aire son muy comunes en los adolescentes sin que indiquen necesariamente la presencia de asma. No es clara la naturaleza de estos síntomas asmatiformes en adolescentes por otra parte sanos. Sin embargo, se han propuesto diferentes mecanismos explicativos, como respiración disfuncional (Thomas 2001), disfunción de las cuerdas vocales (Revisión por Bahrainwala 2001) e hiperreactividad de la vía áerea (Millqvist 1998).La mayoría de los niños con asma estaban sensibilizados, el 69% a los 7-8 años y el 77.3% a los 12-13 años. Aproximadamente el 60% lo estaba frente a animales (gato, caballo y perro) a los 7-8 años, y permanecieron positivos en el seguimiento. La sensibilización al polen (abedul o hierba tinotea), por su parte, aumentó con el seguimiento de 39.3% a 61.4%. Este aumento era esperado, ya que la fiebre del heno se desarrolla generalmente durante este período de la vida. La alergia a los ácaros no es muy común en Suecia. Sólo el 15.9% de los niños con asma eran positivos a la edad de 12-13 años.Uno de los rasgos más llamativos del estudio fue las diferencias en sensibilización entre las regiones. En el subgrupo del estudio basado en población general, el 20.8% de los niños a los 7-8 años fue positivo a la prueba de reacción cutánea frente al menos uno de los alergenos investigados, y la cifra aumentó a 31.8% con el seguimiento. Sin embargo, se presentó una diferencia sustancial entre las regiones, con el doble de los valores en Kiruna respecto de los registrados en Gotemburgo. La sensibilización al polen tendió a ser más común en Kiruna, a pesar de que el período de polinización es más corto. La sensibilización a animales fue tres veces mayor en Kiruna que en Gotemburgo, pese a que la frecuencia de contactos fue similar. La sensibilización frente a los ácaros fue más prevalente en Gotemburgo ya que la manifestación es infrecuente en la zona norte del país debido al clima frío y seco (Warner 1996, Persanowski 1999). Hasta el momento no encontramos una explicación para las distintas frecuencias en la sensibilización entre las dos regiones. Sin embargo, podría deberse a factores relacionados con las diferencias climáticas. Un ambiente cerrado parece aumentar el desarrollo de sensibilización y alergia (Andrae 1989, Aberg 1996) y podría especularse que los niños en Kiruna pasan más tiempo dentro de sus hogares por el largo invierno. Por otra parte, datos del mismo estudio han demostrado que el nacimiento durante los meses de invierno aumenta el riesgo de desarrollar sensibilización y alergia. (Hesselmar, próxima publicación) La exposición a alergenos puede también afectar la sensibilización y el desarrollo del asma. Existe una relación dosis respuesta entre la exposición a gatos y a los ácaros y la sensibilización frente a estos agentes (Wahn 1997), por lo menos en el rango de menor dosis. A pesar de ello los contactos directos con animales pueden actuar de manera diferente, generando tolerancia. Los niños que han tenido un gato o un perro durante el primer año de vida desarrollan asma menos frecuentemente que los que no han tenido exposición a mascotas (Hesselmar 1999). Los niños expuestos a gatos durante el primer año de vida tienen una menor frecuencia de sensibilización frente a los gatos. Las niñas suecas en edad escolar tienen un gran interés por los caballos y la equitación; pero a pesar del contacto cercano con estos animales, están generalmente menos sensibilizadas a los caballos que los varones (Hesselmar, próxima publicación ). A pesar de que el contacto con animales en Kiruna y Gotemburgo fue similar, existieron algunas diferencias cualitativas. En Kiruna es un poco más común tener perros, mientras que montar a caballo y poseer gatos es bastante más habitual en Gotemburgo (Hesselmar, Tesis médica 2000). Una exposición indirecta y en dosis bajas a alergenos equinos y felinos podría ser más frecuente en Kiruna, con el consiguiente aumento de sensibilización frente a los animales en su población. Sin embargo, el asma presentó una frecuencia igual en Kiruna y Gotemburgo, a pesar de estas diferencias en la sensibilización. Estos hallazgos destacan un hecho importante, generalmente olvidado, en el debate acerca de las causas de la tendencia (observada en las últimas décadas) al crecimiento del asma y enfermedades alérgicas. La sensibilización y el asma no son equivalentes y los factores de riesgo para la sensibilización no son necesariamente los mismos que para el desarrollo de la enfermedad. Las estrategias de prevención primaria del asma deben poner énfasis en los factores de riesgo para el asma y no solamente para la sensibilización, a pesar de la importante superposición que pudiera existir entre ambos.
Conclusión breve
Principal: Pediatría, 