TRATAMIENTO RÁPIDO CON ESTREPTOQUINASA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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Resumen.El objetivo del presente estudio fue observar la eficacia clínica y la seguridad de la terapia trombolítica intravenosa con la administración precoz de estreptoquinasa en el infarto agudo de miocardio (IAM). Se recolectaron datos de 40 hospitales entre abril de 1996 y julio de 1997. Se analizaron la eficacia terapéutica clínica, la mortalidad a 5 semanas y los eventos adversos en 527 pacientes con IAM tratados con estreptoquinasa administrada en forma rápida (1.5 millones de UI en 30 minutos). La frecuencia de reperfusión de las arterias relacionadas con el infarto fue del 79.7% (421/528), tal como lo demostró la evaluación de los signos clínicos, incluyendo el pico de creatinquinasa antes de las 16 horas o el pico de CK-MB antes de las 14 horas desde el inicio de los síntomas, y la resolución rápida de los cambios en la onda ST-T, con retorno de la elevación del segmento ST a al menos el 50% del valor inicial dentro de las 4 horas de administrada la estreptoquinasa. La mortalidad total en las primeras 5 semanas fue del 6.6% (35/527). Las incidencias de reacciones alérgicas y de hipotensión fueron 3.8% (20/528) y 4.2% (22/528), respectivamente. La incidencia de hemorragias fue del 2.7% (14/528), incluyendo la hemorragia cerebral (0.8%) y otras hemorragias mayores (0.8%). El estudio indica que la terapia rápida con estreptoquinasa intravenosa puede mejorar sustancialmente la frecuencia de reperfusión sin incrementar la incidencia de eventos adversos tales como las hemorragias, las reacciones alérgicas y la hipotensión.Palabras clave. Infarto de miocardio, administración precoz de estreptoquinasa, terapia trombolítica.Abstract. Objective: To observe the clinical efficacy and safety of intravenous thrombolytic therapy using an accelerated streptokinase(SK) regimen in acute myocardial infarction. Methods: Data were collected from 40 hospitals during April 1996 to July 1997.Clinical therapeutic efficacy,five-week mortality,and adverse events were analyzed in 527 patients with AMI treated with an accelerated SK regimen(1.5 million IU SK within 30 min).Results: The reperfusion rate of infarct-related arteries was 79.7%(421/528) assessed by clinical signs.The total mortality in the first 5 weeks was 6.6%(35/527).The incidence of allergic reactions and hypotension was 3.8%(20/528) and 4.2%(22/528), respectively. The incidence of bleeding was 2.7%(14/528), including cerebral bleeding 0.8%(4/528) and other major bleeding0.8%(4/528). Conclusion: Intravenous accelerated SK therapy can markedly improve reperfusion rate without increasing adverse events such as bleeding,allergic reactions and hypotension.Key words. Myocardial infarction, accelerated streptokinase, thrombolytic therapy. En años recientes, un gran número de estudios han documentado que la estreptoquinasa es un agente trombolítico seguro y eficaz que puede reducir la mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Esto ha sido demostrado en muchos ensayos multicéntricos, a doble ciego y aleatorizados en Europa y los Estados Unidos. El régimen convencional es el de 1.5 millones de UI de estreptoquinasa administradas en el lapso de 60 minutos. Recientemente se ha informado que un régimen de infusión rápida de activador tisular del plasminógeno para la trombólisis coronaria puede mejorar la frecuencia de reperfusión. En algunos estudios con poblaciones relativamente pequeñas de pacientes se ha informado el uso de un régimen rápido de estreptoquinasa. Esos estudios no centraron su atención en la eficacia o la seguridad de esa terapia sino en otras variables. En nuestro estudio hemos evaluado la eficacia y seguridad de un régimen rápido de estreptoquinasa (1.5 millones de UI en 30 minutos).El ensayo tuvo diseño abierto, prospectivo y multicéntrico, y se basó en la colección de casos. Participaron 40 hospitales de China entre abril de 1996 y julio de 1997, y se incluyeron en total 528 pacientes con IAM. Para la evaluación de la mortalidad a 5 semanas se dispuso de los datos de 527 pacientes, mientras que el resto de las variables pudo evaluarse en toda la cohorte. La edad promedio de los pacientes era de 61.7 ± 10.2 años, 404 (76.5%) eran varones, 39 (7.4%) habían tenido infartos miocárdicos previos, 87 (16.7%) tenían hipertensión, 88 (16.7%) tenían antecedentes de angina y 37 (7.0%) eran diabéticos. La localización del IAM era anterior en 207 casos (39.2%), inferior en 90 (17.0%), posterior en 2 (0.4%) y combinada o en otras localizaciones en 229 (43.4%). Todos los pacientes recibieron una dosis de 150 a 160 mg de aspirina por vía oral, luego de lo cual se les efectuó infusión intravenosa de estreptoquinasa (1.5 millones de UI en 30 minutos). El tratamiento con 150 a 160 mg diarios de aspirina se continuó durante al menos 5 semanas. Los médicos locales dispusieron el uso de dexametasona intravenosa antes de la infusión de estreptoquinasa o de la anticoagulación con heparina luego de la misma. Los puntos finales primarios fueron la mortalidad a 5 semanas y los efectos adversos durante los primeros 5 días posteriores a la infusión de estreptoquinasa. Los puntos finales secundarios fueron la frecuencia de reperfusión de las arterias involucradas en el IAM, lo cual fue evidenciado por la disminución de la elevación del segmento ST y por los marcadores enzimáticos séricos.La mortalidad general a las 5 semanas fue del 6.6% (35/527) y la mortalidad vascular fue del 6.4% (34/527). Un paciente murió por asfixia a causa del ingreso de alimentos al tracto respiratorio. De las 34 muertes de origen vascular, 9 fueron por ruptura cardíaca, 9 por arritmia, 2 por hemorragia cerebral y 1 por falla orgánica múltiple. La mortalidad fue del 6.2% en pacientes menores de 75 años, del 5.8% en los tratados dentro de las 6 horas de iniciados los síntomas, y del 5.7% en los enfermos con IAM debutante. La incidencia total de eventos adversos fue del 17.2% (91/528). La incidencia de hemorragias fue del 2.7% (14/528), incluyendo 4 hemorragias cerebrales (2 con fallecimiento), 4 hemorragias mayores de otra localización y 6 hemorragias menores. La incidencia de reacciones inmunes fue del 3.8% (20/528), incluyendo 2 casos de rash, 6 de fiebre y 8 de escalofríos. No se registraron casos de shock anafilático. La frecuencia de hipotensión fue del 4.2% (22/528), pero la tasa de hipotensión asociada a la infusión de estreptoquinasa (y que motivara la interrupción de la terapia) fue del 1.1%. La frecuencia de reperfusión fue del 79.7% (421/528).Este es el primer gran ensayo para evaluar la eficacia y seguridad del régimen intravenoso rápido de estreptoquinasa en pacientes con IAM. En la tabla 1 se muestra una comparación entre este estudio y un ensayo multicéntrico con el régimen convencional de estreptoquinasa realizado en 1994 en pacientes chinos. La comparación sugiere que el tratamiento rápido puede ser superior al protocolo de infusión tradicional. (INSERTAR LA TABLA 1)El régimen acelerado fue definitivamente bien tolerado, como lo demuestra la tasa de adhesión a la estrategia planeada, en la que la mayoría de los pacientes (97.7%) recibieron la infusión de 1.5 millones de UI en el lapso de 30 ± 10 minutos. Las incidencias de hemorragias en general, hemorragias mayores, hipotensión y reacciones alérgicas fueron 2.7%, 0.8%, 4.2% y 3.8%, respectivamente, y todas ellas estuvieron dentro del espectro de incidencias observado en los grandes ensayos controlados comparativos. La mortalidad a 5 semanas registrada en este estudio es la menor informada para la terapia trombolítica con estreptoquinasa en un población no seleccionada de pacientes con IAM. Tal comparación se muestra en la Tabla 2. (INSERTAR LA TABLA 2)Los resultados del presente estudio son similares a los del ensayo GUSTO, en los que la tasa de reperfusión con un régimen acelerado de activador tisular de plasminógeno fue del 81.8% (combinación de los flujos TIMI grado 2 y 3). La mejoría en la tasa de reperfusión asociada al tratamiento rápido con estreptoquinasa podría deberse a una mayor concentración del agente trombolítico, y la velocidad de lisis del coágulo podría correlacionar directamente con el nivel del fármaco. El hecho de que el régimen acelerado de estreptoquinasa no parezca aumentar la frecuencia de complicaciones hemorrágicas podría deberse a la elevada concentración del complejo activador estreptoquinasa-plasminógeno formada en un tiempo breve, la cual podría penetrar al trombo sin producir efectos adicionales sobre el sistema de coagulación sistémico. En nuestro estudio, 23 pacientes (4.4%) tenían antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. En ese grupo, la tasa de reperfusión fue del 87.0% y la mortalidad a 5 semanas fue del 4.3%. Un paciente de 90 años tuvo una trombolisis exitosa, lo cual sugiere que la dosis no constituye per se una contraindicación. Como consejo general, proponemos sopesar las posibles ventajas con los posibles riesgos en los pacientes añosos.La trombólisis con el régimen acelerado de infusión de estreptoquinasa parece mejorar notablemente la tasa de reperfusión de la arteria involucrada en el infarto sin incrementar la frecuencia de efectos adversos tales como reacciones alérgicas, hemorragias e hipotensión. Las limitaciones de este ensayo fueron la falta de asignación aleatoria a los regímenes trombolíticos acelerado y convencional y el hecho de que la reperfusión no haya sido evaluada mediante angiografía coronaria. Por estas razones, deberían realizarse investigaciones más intensivas para determinar si el régimen acelerado de estreptoquinasa es superior al protocolo convencional de trombolisis.Bibliografía1. 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