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Abstract. This work is a review of chemical senses, principally the sense of smell, with the purpose of provides information about basic concepts of them. Smell and taste alert individuals to life-threatening circumstances such as fires, poisonous fumes, leaking gas, spoiles foods or beverages, or poisonuos plants. Smell and taste losses can also lead to dietary indiscretion and serious depression. There are large numbers of individuals who have smell and taste disorders and have a significant disability. In this review the purpose also is to present the causes, incidence, clinical evaluation and the mesure of the olfactory function, diagnosis, treatment and prognosis, social and rehabilitative issues. Key words. Chemical senses, smell and taste, assessment of olfaction, olfactory testing. Resumen. Este trabajo es una revisión de los sentidos químicos, principalmente el sentido del olfato, con el propósito de brindar información acerca de los conceptos básicos de ellos. El olfato y el gusto advierten a los individuos sobre aquellas sustancias o elementos que pueden amenazar la vida en determinadas circunstancias, tales como el fuego y humos tóxicos en un incendio, pérdidas o escapes de gas, comidas o bebidas en mal estado o plantas tóxicas. La pérdida de estos sentidos (olfato y gusto) puede conducir a déficit dietarios y a problemas serios de depresión. Hay un amplio número de sujetos que presentan trastornos olfatorios y del gusto. El fin de esta revisión es presentar las causas, incidencia, evaluación clínica y olfatométrica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, así como también algunos conceptos sobre rehabilitación y reinserción social de estos individuos con alteraciones, principalmente, del sentido del olfato.Introducción. Los sentidos químicos olfato, gusto y sentido químico común, son llamados así pues sus estímulos específicos son sustancias químicas y la interacción estímulo-receptor es básicamente un fenómeno químico. El I par craneal (I) o nervio olfatorio es el responsable de la percepción de los olores y principalmente el V par, trigémino, de la percepción de la pungencia (sentido químico común), si bien el IX y X pares también participan. Se denomina pungencia a un número de impresiones sensoriales que surgen del tejido mucoso particularmente el conjuntival, nasal, oral y faríngeo que comprenderían a irritación, picor, ardor, cosquilleo, frescura o frescor, calor, dolor, sequedad o astringencia. Los reflejos de inhibición respiratoria y retirada que sobrevienen ante vapores irritantes son mediados por este sentido, aunque olores más suaves también lo estimulan y de este modo el trigémino aporta información al nervio olfatorio. Esto es importante al realizar el diagnóstico de anosmia por lesión del I par solamente, ya que el paciente dirá que percibe algunos olores cuando en realidad está percibiendo la pungencia de los mismos. El sentido del gusto está mediado por tres pares craneales que llevan la información desde los receptores gustativos llamados botones gustativos, que se agrupan en pequeñas estructuras llamadas papilas: el VII par en los dos tercios anteriores de la lengua y paladar blando; IX par en las papilas que forman la V lingual, tercio posterior de la lengua y bordes laterales de la lengua, y el X par en los botones epiglóticos y laríngeos y ambos (IX y X) probablemente en los botones gustativos faríngeos. Es importante aclarar que el gusto (dulce, salado, agrio y amargo) muy raramente es afectado dada su inervación más compleja; en general, lo que manifiestan los pacientes es un trastorno del sabor: unas tres cuarta parte de éste está dada por el olfato. El I par se origina en el epitelio olfatorio, pequeño parche pardo-amarillento de 2 cm2 en la parte posterosuperior de las fosas nasales. Allí se encuentran los receptores o neuronas bipolares, cuyas dendritas se introducen en la capa de moco, donde se origina la interacción con los odorivectores. Sus axones, al atravesar la lámina cribosa del etmoides, llegan a la segunda neurona de la vía olfatoria a nivel del bulbo olfatorio: la célula mitral y célula en penacho, en un proceso de convergencia hacia estructuras llamadas glomérulos, produciéndose otras interconecciones. Posteriormente los axones se constituyen en cintillas olfatorias, estrías olfatorias y se proyectan hacia la corteza piriforme, núcleos olfatorios anteriores, amígdala y la corteza entorrinal; existen otras conexiones con el hipocampo, hipotálamo y tálamo. El ser humano puede detectar más de 10 000 diferentes olores u odorantes y discriminar entre 5 000; la llegada del estímulo oloroso al receptor desencadena una serie de fenómenos bioquímicos que terminan en la sensación consciente olfatoria.Alteraciones olfatorias. De los tres sentidos químicos es el olfato el que adquiere mayor importancia cuando se produce algún trastorno. Lo referente al gusto y el sabor ya fue explicado, y el sentido químico común es muy raro que se afecte por sí solo. Los términos utilizados son: Normosmia: sentido del olfato dentro de límites normales. Anosmia: pérdida completa del olfato. Hiposmia: pérdida parcial o disminución del olfato. Hiperosmia: aumento de la sensibilidad olorosa. Disosmia: distorsión de la percepción olorosa; puede ser parosmia (con la presencia del estímulo) o fantosmia (sin la presencia del estímulo).Si nos referimos al gusto, los términos usados son ageusia, hipogeusia, hipergeusia y disgeusia.Con respecto a esto último es preciso aclarar que, en ausencia de afectación del olfato, se deben investigar áreas correspondientes a otras disciplinas: estomatología, odontología, gastroenterología, alteraciones neurológicas y psiquiátricas, etc.Etiología.Según algunos autores, más de 200 condiciones y 40 medicamentos han sido reportados como causa de desórdenes del olfato y gusto; sin embargo, hay un número relativamente común de patologías a tener en cuenta. Una clasificación posible es:1. Conductivo: está alterado el transporte de los odorantes al epitelio olfatorio, por ejemplo inflamación de la mucosa nasal o pólipos nasales.2. Sensorial: alteración o daño del órgano sensorial.3. Neural: interrupción en la vía periférica o central del nervio olfatorio, por ejemplo: traumatismo craneano, neoplasmas y cirugías. Algunas causas de origen iatrogénico se encuentran en bajo porcentaje, entre ellas medicación, neurocirugía, radioterapia y cirugía nasal y de senos paranasales. Otros autores mencionan, en el 17% a 22% de los casos, un origen idiopático. Es interesante no olvidar las causas fisiológicas o sin implicación patológica, como ser las alteraciones olfatorias relacionadas con cambios hormonales (embarazo, premenstruo, presbiosmia), la diferencia entre géneros (la mujer es más hábil que el hombre, sobre todo en la identificación de olores), hábitos (fumadores).Post URI (Upper Respiratory Infection) Viral. Es la causa más común de disfunción olfatoria, entre un 20% a 26%, generalmente se ve más en mujeres, y la edad, entre 40 a 60 años. Al principio hay un componente conductivo por edema de la mucosa nasal y dificultad en el transporte de odorantes hacia el área superior olfatoria y luego, al desaparecer esto, el trastorno persiste como hiposmia o anosmia y el antecedente temporal es característico y concluyente. Se ha demostrado destrucción parcial o total de elementos neurales a lo largo de la vía olfatoria, periférica o central, también a través de biopsias, se ha hallado crecimiento anómalo o ausencia de receptores olfatorios y solamente un tercio de los pacientes se recuperan. El herpes simple y otros agentes virales comunes como el influenza o el de la hepatitis viral pueden ser los responsables de esta entidad. Postraumatismo de cráneo.De todos los trastornos del olfato y el gusto, un porcentaje entre 11% y 19% corresponde a esta causa; dicho de otro modo, entre 5% a 10% de los adultos que sufren trauma craneano con pérdida de conocimiento tienen trastornos o pérdida del olfato. Generalmente se trata de accidentes automovilísticos, el trauma en la región occipital con mayor frecuencia puede producir, por efecto de golpe y contragolpe, ruptura o sección de los finos nervios olfatorios, total o parcialmente, con compromiso de otras regiones del encéfalo y estructuras rinosinusales, que pueden o no acompañar a este cuadro. Según algunos autores, el grado del compromiso depende de la intensidad del traumatismo, de la duración de la amnesia posterior y de la región donde se produce el impacto. En un bajo porcentaje (0.4% - 0.5%) hay dificultades con el gusto y esto depende casi siempre del compromiso olfatorio, como explicamos antes, alterando más el sabor que el gusto. La recuperación de la función sensorial suele apreciarse entre los 6 a 12 meses posteriores (algunos hablan hasta cinco años) y sólo un tercio lo logra. Es muy raro el compromiso o fractura de la lámina cribosa del etmoides como causa de déficit olfatorio.Rinosinusopatías.La alteración en la conducción del flujo aéreo que no permite la llegada de los odorantes al epitelio olfatorio es la causa de los desórdenes de la olfación en el 15% al 25%: los distintos tipos de rinitis, sinusitis o sinusopatías diversas, tumores, pólipos, hipertrofia de cornetes, alteraciones anatómicas, etc. Aquí la disfunción se instala en forma gradual, dependiendo del grado de la obstrucción, y la recuperación es más probable que ocurra con el tratamiento adecuado de la causa.Entidades endocrinológicas. Síndrome de Kallmann o hipogonadismo hipogonadotrófico asociado a anosmia o hiposmia, síndrome de Turner, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, hiperplasia adrenal congénita, diabetes, Cushing, son entidades que fueron descriptas por algunos autores como asociadas a disfunciones olfatorias.Anosmia congénita. En algunos sujetos se puede observar la presencia de anosmia sin ninguna otra patología o alteración agregada. Si está presente en varios miembros de una misma familia cabría una explicación genética.Anosmias específicas. Hay sujetos que presentan Anosmia solo ante algunos odorantes o sustancias siendo su olfación normal ante otros estímulos.Neoplasmas. Todo tipo de tumor intranasal como papiloma invertido, adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y neuroblastoma olfatorio, trae como consecuencia un componente conductivo o destrucción de las neuronas sensoriales; además están los tumores intracraneales como meningiomas, gliomas, tumores de la pituitaria, que causan destrucción local y un 25% de los tumores del lóbulo temporal producen disfunciones del olfato.Exposición a sustancias tóxicas. Incidencia menor de 5%, numerosas sustancias orgánicas e inorgánicas al ser inhaladas por las fosas nasales pueden dañar las neuronas olfatorias o producir inflamaciones y alteraciones en la secreción serosa y mucosa de las mismas con la consecuente disfunción de la olfación; también se ha demostrado modificaciones a nivel de los neurotransmisores. Algunos de ellos: ácidos, cenizas, zinc, cadmio, níquel, plomo, mercurio, plata, amonio, solventes, pinturas, humo de tabaco, cemento, y muchos más.Medicamentos. Sustancias farmacológicas diversas fueron consideradas como causa de alteraciones en la función olfatoria, aunque en bajo porcentaje de pacientes; a veces la enfermedad concomitante puede contribuir y quedan dudas por los escasos conocimientos sobre los verdaderos mecanismos de la transducción y los neurotransmisores. Algunos de ellos: cocaína, nifedipina, codeína, morfina, drogas tiroideas, estreptomicina, colchicina, metotrexate, etc.Entidades psiquiátricas. Alteraciones olfatorias sobre todo cualitativas, generalmente disosmias, tipo fantosmias o alucinaciones, se pueden observar en distintas patologías psiquiátricas como estados confusionales, depresiones, esquizofrenia, psicosis alucinatoria crónica, demencia senil, estados maníaco-depresivos, síndrome de referencia olfatoria. En otros casos se comprueban alteraciones psiquiátricas del tipo de la depresión o estados persecutorios en pacientes que han perdido el sentido del olfato y se sienten aislados, incómodos ante la posibilidad de «oler mal», lo que lleva a realizar baños o tareas de aseo en demasía, se perfuman mucho o temen hacerlo por no producir en los demás rechazo. A veces llegan a extremos como restringir sus actividades sociales.Poscirugía. Después de una cirugía nasal o de senos paranasales puede ocurrir hiposmia (lo más frecuente) o anosmia por afectación directa del epitelio olfatorio o por obstrucción del pasaje aéreo por inflamación, edema o costras en un primer momento y con posterioridad si existen adherencias o cualquier otra complicación a nivel conductivo. Para algunos autores, estos desórdenes pueden deberse también a la medicación peri o poscirugía por vía general, y otros también señalan la aplicada por vía tópica, en menor medida. La laringectomía total al producir una reducción en el flujo aéreo por las fosas nasales reduce la olfación en algunos sujetos.Enfermedades neurológicas.Enfermedades tales como Alzheimer, Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple, con afectaciones de la vía olfatoria a diferentes niveles o a nivel de neurotransmisores.Otras entidades patológicas.Trastornos nutricionales o metabólicos tales como deficiencia de vitamina B12, trimetilaminuria, enfermedades hepáticas, fallo renal crónico. A nivel local, como referimos antes, cualquier inflamación rinosinusal de origen viral o infeccioso, alérgico, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, hipertrofia adenoidea, síndrome de Crouzón, síndrome de Sjogren, amiloidosis y algunos estados emocionales o neurosis.Evaluación clínica y olfatométrica.Como en toda área de las ciencias médicas, un prolijo y minucioso interrogatorio debe ser realizado al paciente portador de algún trastorno del olfato, para obtener la mayor cantidad de datos y poder orientar el diagnóstico causal. El examen físico incluirá la completa exploración de las fosas nasales por rinoscopia anterior y endoscopia, examen neurológico básico y la evaluación olfatométrica: es imprescindible para constatar el trastorno y poder determinar si es parcial o total; de esta manera se explora toda la vía olfatoria. Existen varios métodos. Los más usados y conocidos son el UPSIT (University of Pennsylvania smell identification test, Doty et. al., 1984b) y el CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center, Cain, W. S., et. al. 1989). Este último es el que yo uso en mi práctica de atención e investigación de pacientes con alteraciones del olfato. Consta de dos partes: una primera o toma de umbrales y una segunda o identificación de olores, y se finaliza con la exploración del sentido químico común o evaluación trigeminal. Los exámenes complementarios también son evaluados y pueden ser análisis de laboratorio, tests de alergia, radiografías, tomografía computada o resonancia magnética nuclear, etc. En centros especializados realizan biobsias del epitelio olfatorio. En Argentina no hay mucha experiencia en este campo.Tratamiento u orientación terapéutica.Una vez establecido el diagnóstico y aclarada la causa de la afectación del sentido del olfato, se indica el procedimiento terapéutico a seguir, sea este médico o quirúrgico. En casos de anosmia o hiposmia de larga data sin solución total, se le brinda al paciente una información detallada de su padecimiento y se le instruye sobre los medios con que cuenta para hacer frente a los diversos obstáculos que puede encontrar. En otras palabras, se brindan nociones de rehabilitación o del empleo de elementos que minimicen los accidentes posibles (no advertir pérdidas de gas, no enterarse de un incendio hasta no ver las llamas, intoxicaciones con sustancias nocivas inhaladas, ingerir alimentos en mal estado) o situaciones como sentirse incómodo por sus propias emanaciones y el temor de oler mal (que puede llegar a aislarlo o presentar cuadros depresivos), perder peso al no alimentarse bien por la falta de gusto que le quita el placer de las comidas, entre otras. Se indica el uso de detectores de gas y de humo, rotular los alimentos, controlar las fechas de vencimiento de los productos perecederos, establecimiento de rutinas para el aseo personal o del hogar y mascotas, usar artificios visuales, darle mayor importancia a la textura, temperatura o el uso de condimentos o especias para realzar el aspecto y gusto de las comidas. La relación entre el olfato y el comportamiento, en general y a nivel sexual, está estrechamente ligado a las estructuras límbicas y paralímbicas y las feromonas: los pacientes anósmicos pueden verse afectados en su conducta sexual a diferentes niveles. Algunos se ven más afectados laboralmente y es el caso de los que usan el olfato para trabajar: perfumistas, químicos, catadores, cocineros, floristas, etc. Sin la connotación laboral, es importante señalar también que algunas actividades como pasatiempos o hobbies, tales como jardinería, arreglos florales, trabajos en cuero u otro elemento que tenga aroma, la cocina o la repostería, pierden lo hedónico y el disfrutarlos ya no es como antes. Siguiendo en esta línea cabe señalar el aspecto negativo en lo que respecta al placer de las vivencias cotidianas o familiares: el aroma de una buena comida o bebida, de plantas, flores o especias, perfumes; el no poder volver a sentir determinados olores inherentes a los afectos de personas, cosas o lugares. Se pueden seguir relatando muchas vivencias más, pero sería imposible nombrarlas todas dada su alta subjetividad. Conclusión.Esta revisión de los sentidos químicos, principalmente el olfato, persigue como fin que cuando un paciente refiere algún trastorno del mismo, hay que escucharlo y luego estudiarlo o derivarlo al profesional especializado en esta área para investigar con minuciosidad y paciencia la causa del trastorno, y poder orientar la conducta terapéutica. También es importante saber que estos trastornos existen, que estos sentidos existen aunque estén un poco relegados por sus «parientes» más famosos (la audición y la visión). Y que se puede brindar a los pacientes algunas veces una terapéutica plenamente exitosa con recuperación del déficit sensorial, generalmente cuando la causa es conductiva, y en otras un respaldo y contención explicando los detalles de su patología y las medidas de seguridad, dentro y fuera del hogar, para evitar accidentes o molestias. El objetivo mayor es no permitir que vaguen errantes de consultorio en consultorio o de profesional a profesional sin obtener respuestas adecuadas, y fundamentalmente poder brindarles una mejor calidad de vida, acorde con la gran transformación tecnológica y confort, propios de este nuevo milenio que comenzamos a transitar.Bibliografía.Cain, W.S., Testing olfaction in a clinical setting. Ear, Nose and Throat J., 1989; 68: 316-328.Cain, W.S., Gent, J.F., Goodspeed, R.B., Leonard, G. Evaluation of olfatory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center, Laryngoscope, 1988; 98: 83-88.Cometto-Muñiz,J.E., Cain,W.S. 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Conclusión breve
Principal: Neurología, 