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Resumo.A Ventilação Mecânica é um tema fascinante, e que sucinta dificuldade em seu uso pelas intensas mudanças de conceitos além de novas descobertas. O presente artigo visa realizar breve introdução nos conceitos básicos da VM, e discutir os aspectos peculiares de seu uso no paciente com crise asmática grave/muito grave. Tentando apontar a importância do conhecimento basico sobre o tema para o medico que atual na Medicina de Urgência, alem de comentar o uso pratico do aparelho de Ventilação Mecânica e suas indicações clinicas na Asma.Summary.Mechanical Ventilation is a very interesting issue, that involves some difficulty in use because of changes in concept and new discoveries. This article intends to introduce the basic concepts in Mecanical Ventilation, and discusses the singular aspects of its use in acute Asmtha. It intends to point out the significance of this basic knowledge to the Emergency Physician, and to discuss the pratical use of Mechanical Ventilation and its indications.Introdução.Ventilação Mecânica é um tema apaixonante e que sucinta certa dificuldade em seu aprendizado, isso decorrente principalmente no fato de estar em fase de extrema evolução nesse momento. Assim comparando com a Antibióticoterapia, a cada momento novas descobertas acrescentam mais ao nosso conhecimento, além de novas descobertas mudarem antigos conceitos.Inicialmente devemos conceituar que a VM com pressão positiva é anti-fisiologica. Sendo que seu uso clinico teve inicio durante uma grande epidemia de Poliomielite na década de 50 nos EUA, na qual muitos pacientes entraram em insuficiência respiratória de origem neurogênica; a Ventilação Mecânica com Pressão Negativa foi inicialmente à preferida, porém a Ventilação Mecânica com Pressão Positiva se mostrou muito promissora, e se desenvolveu mais que a Ventilação com pressão negativa (pulmão de aço, inicialmente utilizada nessa epidemia, e que ainda está em uso). Atualmente encontra duas linhas de uso: Suporte e como parte da Terapêutica. O suporte tem como exemplo Maximo seu uso pela Anestesiologia, que se vê obrigada a suprir uma "uma insuficiência respiratória aguda" durante o ato de anestesia geral. Quando se discute a VM como Suporte/Tratamento, adentramos também na área da jovem especialidade de Medicina Intensiva, na qual temos o maior número de usos, e conseqüente maior variabilidade de parâmetros, a qual passaremos a discernir.Ventilação mecânica básica.O ventilador (não respirador, apesar de o termo estar consagrado pelo uso), basicamente faz apenas três coisas: Fornece uma FiO2 (Fração Inspirada de Oxigênio) a qual determinamos entre 21 e 100%, um VT (volume corrente) que dita o quanto «inflamos» os pulmões com a mistura escolhida e o Modo pelo qual conseguimos os outros dois (Modo Ventilatório, Fluxos Inspiratórios e Expiratórios, Freqüência Respiratória, Ondas de Fluxo, entre outros). Seu uso básico reflete a necessidade clinica de se diminuir o esforço muscular durante a inspiração, reverter a hipoxemia e também a acidose, essas decorrentes da doença base. Portanto o Ventilador nunca será usado como tratamento em si, mas como parte do mesmo.A FiO2 pode ser a ambiente (21%) até o Oxigênio puro (100%), sendo que qualquer valor acima de 50% é lesivo ao parênquima pulmonar se utilizada por mais de 24 horas, usualmente iniciamos com altas concentrações e, tentamos dentro do possível, reduzi-las ainda dentro das primeiras horas de VM. Fazemos isso nos guiamos por dois tipos de monitorização, a Oximetria de Pulso e a Gasometria Arterial; o objetivo maior é se obter uma Saturação de Hemoglobina maior ou igual a 90% (compatível com uma PO2 entre 60 e 80) com a menor FiO2 possível, sem esquecer, entretanto do aspecto clinico do paciente.O volume corrente é o volume o qual fornecemos ao paciente a cada ciclo inspiratório, esse volume sendo a mistura por nós determinada com o valor da FiO2, atualmente se valoriza mais a lesão causada por excesso de volume (volutrauma) do que o causado por excesso de pressão (Barotrauma). Atualmente são utilizados valores antes considerados baixos, entre 5 e 10ml por quilo de peso ideal (lembrando que engordar não aumente a capacidade pulmonar), com certas nuances relativas ao paciente, e que serão discutidas adiante. Este parâmetro interfere diretamente no equilíbrio acido básico, isso através da alteração dos valores da PO2 da PCO2, essa ultima principalmente relacionada ao VT. Isso porque o CO2 é muitas vezes mais difusível que o O2, decorrendo disso, que toda vez que se aumentar o VT estaremos diminuído a PCO2. O VT também interage com os valores pressóricos obtidos com a VM, sendo que tentamos utilizar um VT que não leve a uma pressão de platô maior que 35 cm H2O. Outro dado importante é que nos modelos de ventiladores mais antigos, os sensores não contabilizavam a perda do volume decorrente da distensibilidade do circuito, nem do aumento do espaço morto causado pelo mesmo (incluindo o Tubo oro-traqueal).A freqüência respiratória usualmente é regulada entre 8 e 12 incursões por minuto, dependendo da resposta do paciente ao tratamento, seu aumento leva a maiores índices de hematose e oxigenação e na diminuição do gás carbônico. Freqüências muito altas tendem a causar hiperinsuflação pulmonar, devido ao "alçaponamento" de ar, e conseqüentemente Volutrauma/Barotrauma. Interfere diretamente na Relação Inspiração : Expiração (I:E).Relação I:E é um dado temporal, lembrando que a inspiração é feita pelo ventilador, e que a expiração é passiva (nesse caso), a regulagem visa determinar como será permitido ao paciente expirar durante o ciclo, de vez que a inspiração é suprida pelo aparelho. Usualmente são utilizadas relações entre 1:1,5 e 1:2, pequeno período para a expiração tem interação muito semelhante a aumetno da freqüência respiratória (diretamente relacionada a esse), levando ao não esvaziamento total da mistura (FiO2) que se encontrava nos pulmões.O PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) é decorrente da modulação do ventilador durante a expiração, fazendo que o paciente só expire até ser alcançada a pressão positiva pré determinado, existem técnicas para determinar seu valor ideal, que não serão discutidas nesse artigo, porém valores em torno de 5 cm H2O são usualmente recomendados.Limite de Pressão existe para evitar que variáveis que porventura ocorram durante a inspiração venham a aumentar o risco de barotrauma (rolhas de secreção, piora da doença base, entre outros). Entretanto existem duas variáveis, a pressão de pico e a pressão de platô. A pressão de pico corresponde à pressão inicial gerada quando da passagem do fluxo inspiratória pelo tubo oro-traqueal e brônquios fontes. A pressão de platô tem maior importância e corresponde a pressão final alcançada em todo o sistema ao final da inspiração, para evitar barotrauma devem ser evitadas pressões superores a 35 cm/H2O.Fluxo Inspiratório é definido como a velocidade como o aparelho fornece o volume corrente para o paciente, sua regulagem deve guardar relação com o Modo de Ventilação utilizado, e com a adaptação do paciente a prótese ventilatória. Modos controlados usualmente tem como adequados fluxos entre 40 e 60 l/min, e modos assistidos entre 60 e 90 l/min.Ondas de fluxo, simplificadamente são os gráficos gerados pelo modo como o ventilador oferece o volume corrente para o paciente. Estão em uso difundido as ondas quadradas e as decrescentes. A onda de fluxo quadrada é a mais utilizada, e é tida como padrão da ventilação ciclada a volume. A onda de fluxo decrescente é cada vez mais utilizada, e tem como maior vantagem menores níveis pressóricos para um mesmo volume corrente.Ciclagem do ventilador pode ter como base o tempo, a pressão, o volume e o fluxo, usualmente são utilizadas combinações (ex: SIMV-V + PSV), sendo que mesmo atualmente a ciclagem volumétrica é tida como padrão. A ciclagem existe em função direta com o modo ventilatório.Sensibilidade, esse parâmetro existe exclusivamente quando do uso de modos assistidos de ventilação, existe para que o ventilador realize seu ciclo apenas no momento em que o paciente inicie um esforço inspiratório, sendo o parâmetro que em muito define a boa adaptação do paciente ao aparelho, usualmente varia entre -0.5 e -2 cm H2O.(INSERTAR EL CUADRO SIN NUMERO)Os modos ventilatórios são inúmeros, porem podem ser divididos didaticamente em modos nos quais o paciente comanda o ventilador, e nos modos em que o ventilador comanda o paciente. Os modos ditos controlados, nos quais o ventilador comanda totalmente a respiração, são usualmente a opção do inicio da ventilação mecânica, alem de serem indicados em casos nos quais não existe possibilidade de o paciente exercer esforço inspiratório, seja pela gravidade do quadro ou pela sedação. Os modos nos quais o paciente interage com o aparelho são os motivos das pesquisas, e conseqüentemente do maior numero de novidades, sendo abordados em separado.Modos ventilatórios.CMV (ventilação controlada ou mandatária a volume), o paciente não interage. os parâmetros controlarão toda a mecânica ventilatória.ACMV (ventilação assisto controlada) nesse modo paciente interagem com o ventilador, toda vez que ocorrer uma pressão negativa que atinja valores pré-determinados, o aparelho irá ciclar e oferecer ao paciente a inspiração determinada pelos parâmetros reguláveis baseados no volume corrente, se o paciente não atingir a freqüência programada, o aparelho se encarregar disso (FR de Back-up).Os modos anteriores também podem ser ciclados por pressão (como no ventilador Bird Mk 7); porém mesmo ventiladores ciclados exclusivamente a volume são também limitados a pressão. Ou seja, ciclam a volume, porém ao atingir uma pressão maior que a indicada, irão ou disparar alarme sonoro ou abortar essa ciclagem. SIMV-V, ventilação mandatória intermitente sincrônica volumétrica, é em si um modo assistido ciclado a volume, porém permite que o paciente respire livremente pelo circuito ventilatorio entre um ciclo do aparelho e outro. O S de sua sigla significa Sincrônico, o que determina que durante um esforço inspiratório do próprio paciente o aparelho não irá remontar sobre o volume inspirado pelo paciente, e sim ajuda-lo a completar a tarefa. É um dos modos mais utilizados nos aparelhos modernos, principalmente associado ao PSV.PSV o paciente determina a freqüência e o volume dos quais necessita, o ventilador oferece apenas uma mistura gasosa e a pressão de suporte necessária para que o paciente ventile de maneira adequada.Existem inúmeros variáveis de modos, porém esses são os mais utilizados na pratica clinica atualmente.Ventilação mecânica aplicada a asma grave.Em determinadas situações a VM deverá ser iniciada na própria sala de emergência (gravidade da crise ou mesmo falta de vaga no CTI); sendo interessante se conhecer a abordagem da ventilação com pressão positiva nesse tipo de insuficiência respiratória aguda, pelas diferenças em relação às outras indicações de VM. O principal diferencial do asmático em insuficiência respiratória é a não utilização da VM apenas como suporte, e sim também como tratamento. O paciente está em falência muscular; essa decorrente da impossibilidade de ventilação em um tórax hiperinsuflado, nesse aspecto o Ventilador suprirá essa deficiência, dando o suporte necessário. Porém esse mesmo tórax hiperinsuflado é a principal causa de óbito, decorrentes dos Volutrauma/Barotrama que levam ao pneumotórax. Então a abordagem terapêutica consiste em desinsuflar os pulmões; isso sendo feito através da seguinte abordagem: relativo baixo volume corrente, alto fluxos inspiratórios, baixas freqüências respiratórias, tolerância a alta pressão de admissão e a ipercapnia. Essa abordagem sendo denominada hipercapnia permissiva (que leva à diminuição do número de óbitos decorrentes de complicações relacionadas à VM). Antes de realizar a entubação o paciente deve receber hiper ventilação, ser sedado e analgesiado (midazolam + fentanila , propofol e até bloqueadores neuro-musculares com pancurônio ou atracurio), usar tubo oito ou maior. Após inicio da Ventilação é esperado hipotensão (desidratação, dificuldade de retorno sanguíneo ao VD e vasodilatação pela medicação), iniciar hidratação, se não responder avaliar possibilidade de pneumotórax. A seguir passaremos a enumerar os parâmetros básicos com base no consenso de 2000. Indicando a VM: Piora apesar de tratamento adequado (PFE menor que 100 l/min ou VEF1 menor que 1l), FR maior que 40 irpm, pulso paradoxal, exaustão/incapacidade de falar, queda do sensório, Sat. O2 menor que 90% ou PaO2 menor que 60mmHg, aumento progressivo do PCO2 ou acidemia, sinais de fadiga muscular.Regulagem do Ventilador: Modo (ACMV, SIMV, CMV, entre outros, porém limitados à pressão) e de preferência com fluxo decrescente, Volume corrente de 5 a 8 ml/kg, FR de 8 a 12 irpm; Fluxo inspiratória 5 a 6 vezes o VM (em torno de 100 l/min), relação inspiração:expiração em torno de 1:2, pico de pressão menor que 50 cm H2O, Pressão de Platô menor que 35 cm H2O, PEEP de 3 a 5 cm H2O, Auto PEEP menor que 15 cm H2O, PaCO2 entre 40 e 90, pH maior que 7,2 e PO2 entre 80 e 120.Reposição de Bicarbonato de Sódio (NaHCO3): caso se verifique pH menor que 7,2 infundir 50 mEq continuamente a cada duas horas, até se obter o pH maior que 7,2, porém não maior que 7,6.Referências bibliográficas.1. Telles Filho PA. Asma Brônquica. In: www.asmabronquica.com (site da internet).2. Busse WW, Lemanske Jr RF. Asthma. New Eng J Med, 344:350, 2001.3. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. 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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia / Associação Brasileira de Medicina Intensiva, 2000.
Conclusión breve
Principal: Neumonología, 