Artículo completo
Desde las primeras descripciones efectuadas en 1938 por Sir R.M. Fry sobre infecciones puerperales por estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae hasta nuestros días, el microorganismo ha mostrado una realidad cambiante. Dejó de ser un patógeno casi exclusivamente relacionado con el embarazo y el neonato y en los últimos años se ha observado un incremento de las infecciones por esta bacteria en personas adultas (no embarazadas), principalmente en personas mayores de 60 años y con algún grado de inmunocompromiso.Objetivo.Efectuar una revisión de las enfermedades producidas por S. agalactiae, las causas predisponentes y los grupos de riesgo relacionados, y alertar sobre su emergencia en infecciones moderadas y severas en la población adulta.Descripción del microorganismo.EGB es un coco grampositivo dispuesto en cadenas, anaerobio facultativo, catalasa negativo y que produce colonias beta hemolíticas en agar sangre de carnero. Pertenece al serogrupo B de la clasificación de Lancefield y existen hasta el momento 10 serotipos denominados Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V, VI, VII y VIII, clasificados sobre la base de antígenos polisacáridos capsulares, de pared y proteínas de superficie. Los serotipos prevalentes presentan variaciones geográficas y temporales. En EE.UU. en la década del 80 la prevalencia fue del serotipo III y durante 1990 una proporción importante de infecciones en adultos se atribuyó al serotipo V. En Canadá predominó también el V mientras que en Japón sobresalieron los serotipos VI y VII en mujeres embarazadas.Las colonias de EGB que desarrollan en agar sangre de carnero tienden a ser un poco más grandes que las de otros estreptococos beta hemolíticos, blancogrisáceas y con una zona de hemólisis menor a la observada en las colonias de S. pyogenes. Algunas cepas pueden incluso ser no hemolíticas. La identificación bioquímica se lleva a cabo por medio de dos pruebas: CAMP e hidrólisis del hipurato.Prueba de CAMP. La mayoría de los EGB produce una proteína extracelular difusible (llamada factor CAMP en honor a los autores que la describieron por primera vez) con actividad hemolítica y que actúa en forma sinérgica con la beta hemolisina estafilocóccica. La prueba se realiza en agar sangre de carnero cruzando en forma perpendicular una estría de S. aureus ATCC 25923 y otra de la bacteria en estudio. Luego de una incubación de 24 hs en atmósfera aeróbica y a 35 C se observa, si la prueba es positiva, una zona de hemólisis acentuada con una típica forma de punta de flecha o ala de mariposa en el punto donde confluyen los dos microorganismos (figura 1).Hidrólisis del hipurato. Detecta la capacidad de la bacteria de hidrolizar el hipurato por medio de la enzima hipuricasa; se lleva a cabo incubando por dos horas una suspensión bacteriana en solución acuosa de hipurato de sodio al 1% y luego revelando con un reactivo de ninhidrina para detectar la formación de glicina. La aparición de un color púrpura intenso luego de añadir el reactivo indica la presencia de glicina y una reacción positiva.Existen también pruebas serológicas para la detección de EGB, entre ellas la aglutinación por látex.La identificación definitiva debe hacerse en base a más de una prueba. Si se efectúa solo la prueba de CAMP, debería informarse: «Estreptococo beta hemolítico grupo B presuntivo por CAMP». (AQUÍ VA LA FIGURA 1)Figura 1. Prueba de Camp.Sensibilidad a antimicrobianos. Las cepas de EGB continúan siendo mundialmente sensibles a la penicilina, y este antimicrobiano es de elección tanto en la profilaxis como en el tratamiento. Existen comunicaciones sobre cepas tolerantes a la penicilina y frente a éstas el agregado de un aminoglucósido, como gentamicina, mejora los resultados.Son también uniformemente sensibles a muchas cefalosporinas de primera, segunda (con excepción de cefoxitina) y de tercera generación, vancomicina e imipenem. La resistencia a eritromicina, clindamicina y claritromicina varía de acuerdo con las series, con cifras que van desde 3% al 16%. Por este motivo algunos investigadores sugieren que, en mujeres alérgicas a la penicilina, la profilaxis intraparto se realice con una cefalosporina.Infecciones relacionadas con el embarazo y el neonato. Numerosos interrogantes encierra aún este microorganismo que se conoce desde 1938, cuando Sir RM Fry informó tres casos de sepsis puerperal causadas por esta bacteria.A partir de ese momento, y por más de dos décadas, fue reconocido como causa importante de infecciones neonatales precoces y tardías, y desde 1980 comenzaron a implementarse políticas de profilaxis antibiótica intraparto para evitarlas. Las infecciones neonatales precoces se definen como aquellas ocurridas en los primeros 7 días de vida y obedecen generalmente a la aspiración de líquido amniótico infectado. La transmisión perinatal puede ocurrir a través de las membranas intactas. Las infecciones tardías ocurren entre los 7 días y los tres meses (aunque existen comunicaciones que extienden este lapso hasta los 6 meses y aún hasta el año de vida).En la presentación precoz las manifestaciones clínicas más frecuentes son meningitis, neumonía, celulitis, artritis y osteomielitis. En los niños mayores la bacteriemia con o sin neumonía es la principal manifestación, siendo menos frecuente la meningitis. Algunos autores han informado casos de endocarditis y epiglotitis. Los porcentajes de colonización materna varían geográficamente; no obstante, el porcentaje de niños que contraen la enfermedad es de 1 a 2 por 1.000 nacimientos. En mujeres embarazadas, las manifestaciones clínicas incluyen desde infecciones urinarias leves hasta sepsis y meningitis, aunque también hay casos descriptos de osteomielitis y endocarditis. Otros síndromes no invasivos abarcan amnionitis, endometritis, infecciones de la herida quirúrgica postcesárea y celulitis. A partir de 1992, instituciones como la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) desarrollaron programas orientados al estudio de los factores de riesgo asociados con esta enfermedad, las mejores medidas profilácticas que debían utilizarse de acuerdo con las características poblacionales y la necesidad o no de efectuar cultivos prenatales para su detección.En 1996 se logró un consenso basado en dos posibles estrategias a implementar frente a mujeres embarazadas: 1) el estudio de portación por medio de hisopados vaginales y rectales efectuados entre las semanas 35 y 37 de gestación e implementación de profilaxis antibiótica intraparto en mujeres portadoras de EGB y en aquellas que dieran a luz antes de la semana 37 y cuyo estado de portadora fuera desconocido; y 2) implementación de profilaxis antibiótica intraparto (sin efectuar estudios de portación) en aquellas mujeres con amenaza de parto y menos de 37 semanas de gestación, ruptura prematura de membrana de más de 18 hs o fiebre intraparto mayor o igual a 38 C. La implementación de alguna de estas dos estrategias propuestas logró disminuir considerablemente la incidencia de infecciones neonatales precoces mientras que las infecciones tardías permanecieron estables. Estudios de portación.Si bien se han sugerido diferentes técnicas para la investigación del microorganismo en mujeres embarazadas, actualmente existe consenso en que las muestras ideales son el hisopado vaginal y anorrectal, que pueden ser tomados con dos hisopos diferentes o con el mismo, efectuando primero la toma vaginal y luego la anorrectal. Para la toma vaginal no debe colocarse espéculo ni recogerse una muestra cervical. El o los hisopos deben transportarse inmediatamente al laboratorio en tubos secos o, si la demora en su procesamiento fuese mayor de dos horas, en medio de transporte Stuart o algún otro disponible comercialmente.La técnica de cultivo recomendada consiste en inocular el o los hisopos en un mismo caldo selectivo. El caldo sugerido es el de Todd-Hewitt suplementado con colistina (10 ug/ml) y ácido nalidíxico (15 ug/ml) o gentamicina (8 ug/ml). Este caldo se incuba 18-24 hs y luego se subcultiva una alícuota en una placa de agar sangre de carnero al 5% y se incuba por 24-48 hs en atmósfera de microaerobiosis. La siembra puede hacerse en 4 cuadrantes por agotamiento para efectuar un recuento de colonias (cultivo semicuantitativo) y determinar así el grado de colonización: abundante, moderado, escaso o negativo. Otra forma de definir una colonización abundante es cuando el microorganismo se aísla directamente de una siembra en placa, sin previo pasaje por el caldo Todd-Hewitt con antibióticos. Infecciones en personas adultas (no embarazadas). El aspecto más novedoso referido a esta bacteria es su actual incidencia creciente como patógeno en el grupo de adultos, particularmente aquellos con alguna condición crónica subyacente. La población más expuesta comprende a huéspedes con algún grado de inmunocompromiso. Diferentes informes indican que personas con enfermedades de base tales como diabetes, cáncer (especialmente carcinoma de mama), cirrosis, alcoholismo, HIV, vejiga neurogénica, enfermedad cardiovascular y drogadictos endovenosos están más predispuestos. Si bien no se conocen aún claramente las razones de esta tendencia, se cree que la mayor supervivencia de pacientes inmunosuprimidos puede explicar en parte este aumento en las infecciones en adultos. El riesgo aumentado puede ser el resultado de factores independientes o que se sumen a alteraciones de la respuesta inmune. Desde los sitios de colonización en piel, tracto gastrointestinal y nasofaringe, esta bacteria puede, debido a modificaciones de la respuesta inmune, efectuar la invasión desencadenando la enfermedad.La edad superior a 60 años es considerada también un factor de riesgo independiente, probablemente debido a un número mayor de enfermedades presentes en este grupo etario. Aún no se conoce con certeza el rol que juegan aquí los niveles de anticuerpos, aunque tal vez un aumento logrado por la inmunización con vacunas protegería a los adultos mayores.Las presentaciones clínicas varían de acuerdo con las series, pero entre las más frecuentes se observan bacteriemia sin foco aparente, infecciones de piel y tejidos blandos que incluyen desde úlceras de pie diabético hasta celulitis. Otras localizaciones abarcan osteomielitis, artritis, infecciones de heridas, neumonías, infecciones urinarias, peritonitis, meningitis y empiema. Fueron descriptos casos de celulitis del brazo y de la pared toráxica en pacientes operadas de cáncer de mama y bacteriemias polimicrobianas donde se asociaron EGB y otros microorganismos como Staphylococcus aureus. Las infecciones nosocomiales por S. agalactiae y la mortalidad que traen aparejadas son otro aspecto a tener en cuenta. En estas circunstancias se añaden a los factores de riesgo ya descriptos, otros como la colocación de catéteres venosos centrales. Los residentes de hogares de ancianos presentaron, según un informe, una incidencia de infecciones por EGB de 68.6/100 000, en comparación con 16.5/100 000 de personas que no vivían en esas residencias de cuidados geriátricos, todos mayores de 60 años. No obstante, no hubo evidencias concretas de transmisión de persona a persona en estas instituciones.El impacto de las infecciones por EGB en personas adultas no embarazadas sugiere la necesidad de una investigación a fondo referida a los aspectos inmunológicos para tratar de prevenir esta enfermedad. A pesar de no estar aún fehacientemente demostrada la utilidad de una vacuna en este grupo de riesgo, numerosos estudios (especialmente de costo-beneficio) se están llevando a cabo para ver si su aplicación es factible en adultos.Conclusiones. Desde los primeros tiempos en que EGB era un patógeno casi exclusivamente relacionado con el parto y el neonato hasta la actualidad, cuando lo vemos asociado a infecciones en otros grupos poblacionales, esta bacteria ha mostrado un perfil epidemiológico cambiante.S. agalactiae continúa siendo una de las causas más importantes de sepsis y meningitis en el recién nacido. Si bien los índices de mortalidad han disminuido, no se sabe aún claramente si las discapacidades resultantes de estas infecciones también lo han hecho. Sí en cambio está claramente demostrado que la detección de madres portadoras y la implementación de una adecuada profilaxis antibiótica intraparto disminuyen el índice de infección en el neonato.Otro aspecto preocupante es la creciente incidencia de infecciones en personas adultas con exclusión de embarazadas, especialmente en grupos de riesgo tales como los pacientes con algún grado de inmunocompromiso. La mortalidad acaecida como consecuencia de éstas o bien la prolongación de las internaciones nos obligan a tenerlo presente en el momento de efectuar un diagnóstico e implementar una terapéutica.Debemos estar alertas y aprender a sospecharlo para poder enfocar su búsqueda y lograr así controlar una enfermedad que amenaza seriamente a los grupos de riesgo mencionados. Bibliografía 1. Fry RM. Fatal infections by haemolytic streptococcus group B.Lancet. 1938; 1:119-201.2. Cueto M, de la Rosa Fraile M. Infecciones por estreptococo grupo B: nuevas formas.Nuevas medidas de prevención.Enferm. Infecc. Microb. Clin. 1998; 16:157-159.3. Sutton GP, Smirz LR, Clark DH, Bennett JE. Group B streptococcal necrotizing fasciitis arising from an episiotomy. Obstet. Gynecol. 1985; 66:733-736.4. Wessels MR, Kasper DL. The changing spectrum of group B streptococcal disease. N. Eng. J. Med. 1993; 328:1843-1844. 5. Edwards M.S., Baker C.J. Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus) p. 2156-2167. En: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Principles and practices of Infectious Diseases. Vol. 2. Fifth Ed. Churchill Livingstone,USA, 2000.6. Jackson L.A., Hilsdon R., Farley M.M. et al. Risk factors for group B streptococcal disease in adults. Ann. Intern. Med. 1995; 123:415-420.7. Schuchat A. Epidemiology of group B streptococcal disease in the United States : shifting paradigms. Clin. Microb. Rev. 1998; 11:497- 513.8. Tyrrell G.j., Senzilet L.D., Spika J.S. et al. Invasive disease due to group B streptococcal infection in adults: results from a canadian, population- based, active laboratory surveillance study-1996. J. Inf. Dis. 2000; 182:168-173.9. Blumberg H.M., Stephens D.S., et al. Invasive group B streptococcal disease: the emergence of serotype V. J. Inf. Dis. 1996; 173:365-373. 10. Lachenauer ,C., Kasper D., Shimada J., et al. Serotypes VI and VIII predominate among group B streptococci isolated from pregnant Japanese women . 37º Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Abst. k-80.American Society for Microbiology, Washington, DC, 1997. 11. de la Rosa M., Pérez M., Carazo C., Pareja L., Peis I., Hernández F. New Granada medium for detection and identification of group B streptococci. J. Clin. Microb. 1992; 30: 1019-1021.12. Ruoff K.L. Streptococcus .p. 299-307. En : Manual of Clinical Microbiology.Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H. Sixth Ed. ASM Press ,USA, 1995.13. Harrison L.H., Ali A., Dwyer D.M. et al. Relapsing invasive group B streptococcal infection in adults. Ann. Intern. Med. 1995; 123:421-427.14. Betriu C., Gómez M., Sánchez A., Cruceyra A., Romero J., Picazo J. Antibiotic resistance and penicillin tolerance in clinical isolates of group B streptococcus. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:2183-2186.15. Famiglietti A., De Mier C., Rodríguez H., Almuzara M., Barberis C., Vay C. Epidemiology and susceptibility of group B streptococcus in an Argentina University Hospital. 4º World Congress of Perinatal Medicine, pág. 631-633.Buenos Aires, 1999.16. Villar H, Jugo M,Farinati A. Eficacia de gentamicina en combinación con antibióticos betalactámicos frente a S. agalactiae tolerantes y no tolerantes a penicilina. Enferm Infecc. Microbiol. Clin. 1994; 12:385-389. 17. Farley M.M., Harvey C., Stull T., Smith D., Schuchat A.,Wenger J.D., Stephens D.S. A population- based assesmnet of invasive disease due to group B streptococcus in nonpregnant adults. N. Engl. J. Med. 1993; 328:1807- 1811.18. Yancey M.K., Duff P.Clark P., Kurtzer T., Frentzen B.H., Kubilis P. Peripartum infection associated with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet. Gynecol. 1994; 84: 816- 819.19. Díaz Morant V., Manteca R., Ortega M., Cabello F., Pérez Santos M.J., Miramón J. Empiema y peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico por Streptococcus agalactiae. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1999; 17:104.20. Domingo P., Barquet N., Álvarez M., Coll P., Nava J., Garau J. Group B streptococcal meningitis in adults : report of twelve cases and review. Clin. Inf. Dis. 1997; 25:1180-1187.21. Gardam M.A., Low D.E.,Saginur R.,Miller M.A. Group B streptococcal necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shock-like syndrome in adults. Arch. Intern. Med. 1998; 158:1704-1708.22. Kircher S.M., Meyer M.P., Jordan J. Comparison of a modified DNA hibridization assay with standard culture enrichment for detecting group B streptococci in obstetric patients. J. Clin. Microb. 1996; 34:342-344.23. Muñoz P., Llacanqueo A., Rodríguez Créixems M., Peláez T., Martin L., Bouza E. Group B streptococcus bacteremia in nonpregnant adults. Arch. Intern. Med.1997; 157:213-216.24. Regan, J.A., Klebanoff M.A., Nugent R.P., et al. Colonization with group B streptococci in pregnancy and adverse outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174:1354-1360.25. Rouse DJ, Andrews WW, Lin FC, Mott CW, Ware JC, Philips JB. Antibiotic susceptibility profile of group B streptococcus acquired vertically. Obst. Gynecol. 1998; 92:931-934.26. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet 1999; 353:51-56.
Conclusión breve
Principal: Infectología, 