La respuesta metabólica a las múltiples agresiones que sufren los pacientes críticos es un proceso complejo. En él se condicionan alteraciones fisiológicas y metabólicas severas tales como hipermetabolismo e hipometabolismo, proteólisis, lipólisis, glucogenólisis y neoglucogénesis, que llevan al desarrollo de una desnutrición proteico calórica y empeoran su pronóstico. El soporte nutricional artificial es el arma terapéutica que podemos y debemos utilizar para prevenir el empeoramiento de esta situación, con el fin de evitar un estado grave de desnutrición y de intentar modificar la respuesta metabólica a la agresión. Por ello el primer paso es conocer los requerimientos energéticos que se adecuan a la situación de nuestros pacientes críticos, evitando así las complicaciones asociadas a un exceso o defecto en el aporte energético. Con este fin se realiza la presente revisión de los estudios más importantes sobre los requerimientos energéticos del paciente crítico, y se intenta proporcionar pautas actualizadas para el cálculo del aporte calórico más adecuado.
Palabras clave. Paciente crítico, requerimientos energéticos, gasto energético, aporte energético.INTRODUCCIÓN

El paciente crítico, en general, se encuentra en una situación en la que el metabolismo energético y el catabolismo proteico están exaltados como respuesta a la agresión, pero en ocasiones se observa una situación hipometabólica secundaria a desnutrición, a distintas terapéuticas o al fallo multiorgánico.^1,2Se plantean dos problemas para conocer el aporte energético adecuado en este tipo de pacientes. El primero consiste en conocer de la forma más aproximada posible el gasto energético; y el segundo, decidir qué aporte calórico debemos suministrar, con el fin de minimizar la pérdida de masa magra corporal y, a la vez, evitar la aparición de las complicaciones secundarias a un soporte nutricional inadecuado.Para conocer el gasto energético, tenemos a nuestra disposición métodos de medida y métodos de estimación.METODOS DE MEDIDA

1. Calorimetría indirecta. Es el método considerado, en la clínica, como de elección.^3-5 Consiste en el cálculo del gasto energético, basal (GEB) o en reposo (GER) según si el paciente recibe o no soporte nutricional, a partir de consumo de oxígeno (VO2) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2) estimados por el intercambio gaseoso, y la eliminación urinaria de nitrógeno. Las fórmulas más frecuentemente utilizadas son la de Weir y la de Burzstein.⁶ Presenta varios inconvenientes: equipamiento costoso, tiempo para realizar las mediciones, experiencia y no está disponible en todas las unidades. Además intenta predecir el gasto energético total (GET) a partir de mediciones entre 5 y 30 minutos,^7,8 cuando se han demostrado variaciones en él de hasta el 20% a lo largo del día. De esta forma deberemos añadir un 15-20% al GER para calcular el GET. Más exacto es mantener las mediciones durante 24 horas para conocer el GET.^9,102. Método de Fick. Es un método alternativo para el cálculo del gasto energético a partir de la medición del gasto cardiaco, la concentración de hemoglobina y la concentración de O2 en sangre arterial y venosa mezclada, por lo que se necesita tener insertado un catéter de termodilución. Este método tiene una mayor disponibilidad en cualquier unidad de cuidados intensivos, pero es menos exacto que el anterior. En la literatura médica, mientras algunos trabajos evidencian una alta correlación con la calorimetría indirecta,^11-14 otros no la encuentran,15,16 y otros muestran diferencias superiores al 20% en muchos de los pacientes estudiados.17 Este método se ha mostrado válido en posoperados en ventilación espontánea sin insuficiencia respiratoria.¹⁰Métodos de estimación
Existen en la literatura más de 200 fórmulas para estimar el gasto energético, sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlación con las mediciones realizadas mediante calorimetría indirecta.^3,18,19 La más utilizada es la fórmula de Harris y Bennedict (HB), que predice el gasto energético basal para el 90% de la población sana y menos del 50% de la hospitalizada.^6,20 En numerosos estudios que comparan el GER medido mediante calorimetría indirecta con esta fórmula, se encuentran valores entre 0.7 y 2 x HB en pacientes hospitalizados, considerándose entre 1.2 y 1.6 los más adecuados para el paciente crítico.^21-51 En los últimos estudios, Casati⁵² encuentra en críticos en VM, clasificados en médicos no complicados, quirúrgicos complicados y sépticos y traumas, valores del 1.2, 1.3 y 1.5 respectivamente; y Serón⁵³ en críticos en VM muestra valores del 1.5 ± 0.19. En quemados, Khorram-Sefat⁵⁴ comunica valores entre 1.3 y 1.7; y Pereira,⁵⁵ una media del 1.5. En FMO, Raurich⁵⁶ describe un 1.27 ± 0.14 y en críticos con desnutrición severa, Ahmad⁵⁷ encuentra un 1.18 ± 0.10.Medidas versus estimación
Dada la gran cantidad de factores que pueden afectar al gasto energético en el paciente crítico, el método más apropiado para su valoración sigue siendo la calorimetría indirecta. Por lo tanto, se recomienda usar ésta siempre que esté disponible y, sobre todo, en aquellos casos en que es más difícil practicar la estimación (pacientes con desnutrición importante, estrés severo u obesidad mórbida, y pacientes con soporte nutricional y dificultades en el destete de la ventilación mecánica). Es necesario utilizarla de forma repetida para guiar los cambios del soporte nutricional, de acuerdo con la evolución del paciente.^10,18APORTE ENERGÉTICO

Una vez medido o estimado el gasto energético, el problema que se nos plantea es ¿cuántas calorías debemos aportar El objetivo actual intenta evitar todo tipo de complicaciones derivadas de un exceso de aporte a un organismo con una situación metabólica acelerada y minimizar en lo posible la pérdida de masa magra corporal. En un estudio reciente Frankenfield,⁵⁸ en pacientes con politrauma y buen estado nutricional previo, encuentra que aportes isonitrogenados con aporte calórico por encima, igual y por debajo del GER no previenen el catabolismo proteico, sugiriendo de acuerdo con otros estudios^59,60 que no parece necesario aportar todo el gasto energético medido, al menos durante las primeras fases del estrés, ya que no se consigue disminuir las pérdidas nitrogenadas con aportes calóricos por encima del mismo, produciéndose depósitos de grasas y apareciendo complicaciones metabólicas secundarias a la sobrealimentación. Por ello la tendencia actual es hacia la moderación, intentando aportar entre el 80 y el 120% del GER. Se recomienda comenzar con un aporte alrededor del 80% durante los primeros 7-10 días tras la fase de estabilización y en los pacientes con mayor grado de agresión, dado lo próximos que están el GER y GET durante esta primera fase.^6,61,62. Posteriormente aumentar, sin sobrepasar el 120-130% del gasto energético, en las siguientes semanas, dado el incremento del gasto durante la segunda semana y la fase de convalecencia.^63,64 En pacientes con desnutrición previa importante y sin altos niveles de agresión se pueden utilizar aportes en el rango más alto.Cuando no podemos medir el gasto energético, una práctica razonable es aportar entre 25 y 30 Kcal. por kg de peso,^65-68 usando los menores valores del intervalo inicialmente y en grados severos de estrés, y los valores más altos en los pacientes críticos desnutridos, en las fases de mayor actividad y en la de convalecencia. El peso a utilizar se ha recomendado que sea el previo a la agresión ya que se han encontrado variaciones importantes del mismo como consecuencia de la reanimación inicial, o el peso ajustado en caso de obesidad.^6,19,63CONCLUSIONES

1. La calorimetría indirecta sigue siendo el método de elección para medir, en la clínica, el gasto energético, aunque no está bien determinado el impacto que puede tener en los resultados del paciente crítico. Sigue siendo controvertido el uso del método de Fick de forma intercambiable con la calorimetría indirecta. Los métodos estimativos no presentan una buena correlación con el gasto energético medido mediante calorimetría indirecta.
2. No está bien definido cuál es el mejor aporte energético en el paciente crítico. Las recomendaciones actuales tienden a moderar el aporte, entre el 80-100% del GE medido en las fases iniciales (para minimizar la pérdida proteica) y el 100-120% en fases más avanzadas y durante la convalecencia (para promover el anabolismo). Cuando no puede medirse, podemos calcularlo con la fórmula de HB con un factor de corrección entre 1.2 y 1.6 o aportar entre 25 y 30 Kcal. por kg de peso y día.

• Se necesitan estudios aleatorizados que determinen el impacto de guiar el soporte nutricional mediante calorimetría indirecta o mediante métodos de estimación, sobre los resultados en enfermos críticos.
• Se necesitan estudios prospectivos que precisen el aporte calórico óptimo en el paciente crítico y, probablemente, en relación con otras estrategias nutricionales o terapéuticas.

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