El signo mas frecuente del vslvulo colsnico es la distensisn abdominal con timpanismo (85-100%), seguidos del dolor abdominal (en algunos trabajos llega a ser del 90%) y de la constipacisn. Los vsmitos pueden ocurrir hasta en un 86% de casos y mas infrecuentes son la diarrea (menos del 25%) y excepcionales los signos de irritacisn peritoneal, la fiebre, la deshidratacisn o el hallazgo de una masa abdominal palpable (1,2,5,7,14). El peristaltismo es variable, y puede estar aumentado, disminuido o incluso ausente; en este zltimo caso, segzn Khouri, indica colon inviable (tabla 2). Algunos autores distinguen 2 formas clmnicas: subaguda, con cuadros repetidos e intermitentes de constipacisn, dolor y distensisn abdominal; y aguda, de evolucisn fulminante por estrangulacisn u obstruccisn intestinal (3,15). Tabla 2. Clmnica de los pacientes con vslvulo de colon.(INSERTAR LA TABLA 2)Mohammed Kedir Ali, en un estudio de 145 pacientes, halls relacisn inversa (con significacisn estadmstica) entre la aparicisn de gangrena y los antecedentes de episodios volvulares, lo que se puede explicar por la formacisn de fensmenos cicatriciales alrededor de los vasos mesentiricos que los protegerman de posteriores oclusiones (11). ANALITICA

La analmtica es inespecmfica. Puede haber leucocitosis, desviacisn de la fsrmula leucocitaria a la izquierda (que en nuestro grupo se correlacions con mala evolucisn clmnica con tendencia a la recurrencia e infecciones), hipokalemia e insuficiencia renal prerrenal secundaria a la deshidratacisn que puede acontecer en algunos casos. DIAGNOSTICO

El diagnsstico inicial se suele realizar mediante radiografma simple de abdomen. Su eficacia varma segzn las series pero en la mayorma es alta, incluso del 100% para el vslvulo de sigma. No obstante, algunos trabajos aportan resultados muy discretos, que se muestran en la tabla 3 (1-4,6). Generalmente aparecen asas intestinales dilatadas. Los signos encontrados con mayor frecuencia son: +el grano de cafi;, +la camara de rueda torcida; y +el as de picas; (1,5,7). Tabla 3. Porcentajes de ixito de la radiologma simple para el diagnsstico de vslvulo de colon en distintas series.(INSERTAR LA TABLA 3)Algunos autores distinguen radiolsgicamente el vslvulo cecal del sigmoideo por apuntar el primero al cuadrante superior izquierdo y surgir el segundo desde cuadrante inferior izquierdo. No obstante, no son caractermsticas totalmente especmficas y en numerosas ocasiones se confunden, teniendo que recurrir al enema opaco para confirmar el diagnsstico (5). A veces se observan niveles hidroaireos en bipedestacisn (aproximadamente en el 52%), que aparecen mas frecuentemente en el vslvulo de sigma que en el cecal porque los primeros suelen abarcar mayor longitud colsnica. Si la valvula ileocecal es incompetente, se pueden encontrar niveles en mleon. Si se perfora el colon, suele observarse neumoperitoneo. Pueden existir tambiin 3 lmneas curvas, densas y convergentes hacia la estenosis que traducen el contacto mntimo de las paredes de las asas torsionadas (1,5). Cuando existan dudas con la radiologma simple se puede recurrir al enema opaco, que results concluyente practicamente en el 100% de casos en la mayorma de series. Esta ticnica permite visualizar con mayor nitidez la mucosa y realizar el diagnsstico diferencial con otras entidades clmnicas como mleon adinamico, pseudoobstruccisn intestinal, obstrucciones de origen mecanico (por cancer de colon por ejemplo), diverticulitis, sigmoiditis e incluso apendicitis (1). Si se sospecha perforacisn es preferible el uso de contrastes hidrosolubles. Los signos encontrados con mayor frecuencia son las imagenes +en sacacorchos; y +en pico de pajaro; a nivel de la obstruccisn y el +signo de columna cortada; que, segzn Friedman, es mas especmfico del vslvulo cecal (1,2,5).TRATAMIENTO

El aspecto mas controvertido del vslvulo es el tratamiento. Para el vslvulo de colon derecho o transverso se acepta la cirugma, pero en el vslvulo de sigma con mucosa viable la tendencia actual es intentar en primer lugar la desvolvulacisn endoscspica. Nos referiremos a continuacisn al tratamiento de este zltimo. Tratamiento del vslvulo sigma

1. Cirugma. La indicacisn de cirugma electiva sigue siendo controvertida para aquellos enfermos que han tenido ixito terapiutico despuis de una znica desvolvulacisn endoscspica. Algunos autores como Ballantyne, Friedman, Remes-Troche o Paino aconsejan la preparacisn para reseccisn electiva en todos los pacientes basandose en el alto grado de recurrencia posendoscopia. Pero otros trabajos mas recientes, como los de Meroqo y Mohammed Kedir Ali, ponen de manifiesto que puede existir un considerable porcentaje de pacientes (hasta el 70%) que no presentan ninguna recurrencia tras la desvolvulacisn endoscspica. Ello justificarma la actitud conservadora en los enfermos con alto riesgo quirzrgico, reservando la cirugma electiva para quienes recidiven o, por las caractermsticas del colon (dolicocolon) u otros factores predisponentes, se pueda prever una recidiva a corto plazo (1,2,5,7,16). En cambio, parece claro que una segunda desvolvulacisn endoscspica resulta con mayor probabilidad ineficaz. A pesar de ello, en enfermos que no puedan someterse a cirugma, o tengan elevado riesgo, un segundo intento endoscspico parece ser el znico recurso. De este modo, de los 7 enfermos que recibieron un segundo intento de desvolvulacisn endoscspica en nuestro hospital se logrs la curacisn, sin recidivas, en 3 (42.8%). Un tercer intento de desvovulacisn endoscspica es totalmente ineficaz, porque en estos casos suelen existir factores predisponentes a la volvulacisn. Con todo lo expuesto, un algoritmo terapiutico decisional en el vslvulo sigmoideo puede ser el de la figura 1, que viene a coincidir con el de Anderson y el de Meroqo (1,2,5,7,16).(INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Algoritmo para la toma de decisiones en pacientes con vslvulo sigmaLas indicaciones quirzrgicas se pueden resumir en: fallo de la desvolvulacisn endoscspica, compromiso isquimico, recurrencia y duda diagnsstica. Una vez establecida la indicacisn hay que elegir la ticnica quirzrgica. La ticnica ideal es la reseccisn intestinal por su alto mndice de curacisn y bajo porcentaje de recidivas (0,1%-6%). Esta por encima de otras ticnicas tales como la detorsisn quirzrgica o la sigmoidopexia, que tienen una recurrencia en torno del 22% (aunque en algunas series la detorsisn alcanza el 60%) sin diferencias estadmsticamente significativas en morbimortalidad (27% para la detorsisn y 25% para la reseccisn urgente) (1,2,5,7,16). La eleccisn del procedimiento quirzrgico depende de la edad y condiciones generales del enfermo, la viabilidad intestinal, la preparacisn del colon y la experiencia de los cirujanos. Cuando estas condiciones no sean favorables (enfermos pluripatolsgicos con colon inviable que se intervienen de forma precoz sin preparacisn previa del colon) es conveniente diferir la realizacisn de anastomosis primaria y hacer una reseccisn tipo Hartman como ticnica de primera eleccisn, dejando como segunda la reseccisn tipo Paul-Mikulicz, que presenta mayor incidencia de necrosis de colostomma (1,3,7,8,11,16,17). En el resto de casos se debe realizar reseccisn y anastomosis primaria. Sule y colaboradores demuestran que el lavado antersgrado de colon intraoperatorio (on-site lavage) aqadido a la reseccisn y anastomosis primaria hacen de ista una ticnica segura y con buenos resultados a corto y largo plazo (18). Otras ticnicas como la mesocoloplastia o la extraperitonealizacisn, aunque han aportado buenos resultados en algunos trabajos, son poco empleadas, por lo que se necesita una evaluacisn a mayor escala para extraer conclusiones (7,11,19). En los zltimos aqos han surgido 2 alternativas terapiuticas a la cirugma abierta: la reseccisn segmentaria del colon volvulado mediante laparoscopia (20-22) y la sigmoidopexia endoscspica. Esta zltima (se practica con el mismo material usado en una gastrostomma endoscspica percutanea) permite actuar sobre el colon volvulado, que queda flaccido despuis de la descompresisn endoscspica, mediante distensisn neumatica; asm se logra que el colon ocupe el cuadrante inferior izquierdo y sea accesible para realizar sigmoidopexia con 2 puntos de fijacisn a la pared abdominal (23,24). Los resultados publicados son positivos y las complicaciones escasas, pero se realizan aisladamente y faltan estudios controlados para obtener conclusiones sobre su utilidad.
2. Endoscopia. La ticnica fundamental en el tratamiento del vslvulo sigmoide es la colonoscopia porque ademas de ser diagnsstica, y permitir comprobar el estado de viabilidad de la mucosa, ha demostrado ser una ticnica con elevado mndice de ixito terapiutico inicial cuando el colon es viable (2-4,7,11,25,26). La eficacia de la descompresisn endoscspica ya ha quedado patente en otra entidad clmnica, la pseudoobstruccisn intestinal (27-29). La preparacisn del colon para la endoscopia es conveniente (irrigacisn rectal con sonda de Foley e insuflacisn de balsn para eliminar restos fecales) aunque no fundamental para la resolucisn del cuadro. La cirugma era el znico tratamiento reconocido hasta que en 1947 Bruusgard demostrs por primera vez que la desvolvulacisn era posible mediante el sigmoidoscopio rmgido, aunque todavma con elevada incidencia de perforacisn y mortalidad que irman disminuyendo con la introduccisn y desarrollo del fibroendoscopio (4,25,30). Durante la endoscopia se evacuan gases y heces lmquidas, disminuyendo de este modo la distensisn del asa volvulada, lo que unido a su rectificacisn durante la retirada del endoscopio permite la desvolvulacisn. No aporta mayor ventaja la introduccisn del endoscopio hasta colon derecho, bastando con sobrepasar la zona fruncida y estenosada que da acceso al vslvulo (14). Friedman seqala que se obtienen mejores resultados al realizar un sondaje rectal despuis de la endoscopia (2). Ghezzi obtuvo mayor ixito terapiutico con la introduccisn de una delgada sonda transanal de teflsn mediante endoscopia en el colon volvulado (10).El principal inconveniente de la desvolvulacisn endoscspica es la presencia de recurrencias, de frecuencia creciente en los sucesivos intentos de desvolvulacisn. El porcentaje de recurrencias en la serie de nuestro hospital fue del 37,5% tras el primer intento de desvolvulacisn endoscspica, 57% tras el segundo y 100% tras el tercero. La mayorma de recidivas acontecen durante el primer mes despuis de la endoscopia y especialmente en la primera semana. Los resultados acerca del ixito terapiutico y la recurrencia despuis de la endoscopia varman en las distintas series. Asm, los porcentajes de ixito terapiutico inicial estan entre el 43% y el 90% y los porcentajes de recidiva entre el 20 y el 90% segzn los diferentes trabajos que se representan en la tabla 4 (2-4,7,11). Tabla 4. Resultados de la desvolvulacisn endoscspica (ixito inicial y recidivas) en las distintas series.(INSERTAR LA TABLA 4)Estos resultados tan dispares han sido el motivo de la controversia suscitada en torno a la desvolvulacisn endoscspica. No obstante, el hecho de que las zltimas series publicadas sean las de mayor ixito (coincidiendo con el desarrollo de la endoscopia flexible y unido al bajo mndice de complicaciones) hace que la mayorma de los autores la considere la primera opcisn terapiutica en el vslvulo de sigma con mucosa viable. Ello se debe a que, si bien presenta mayor recurrencia que la cirugma, permite resolver el episodio agudo eludiendo el alto riesgo que supone la cirugma urgente en estos enfermos. De este modo se obtiene el tiempo necesario para, en casos seleccionados, mejorar la situacisn clmnica del paciente y preparar el colon para una reseccisn electiva, con disminucisn de la probabilidad de recidiva (2-5,11,14).
3. Enema opaco. El enema opaco, ademas de ser diagnsstico puede ser terapiutico. Su porcentaje de ixito varma considerablemente en las distintas publicaciones y alcanza porcentajes del 5.4% al 65%. Ha sido desplazado por los mejores resultados y la posibilidad de hacer reduccisn bajo visisn directa de la mucosa (comprobando su viabilidad) ofrecidos por la colonoscopia. No obstante, se puede reservar para los casos en los que la endoscopia no sea posible (por falta de colaboracisn del paciente o por hipotonma esfinteriana con imposibilidad para retener el aire introducido) y en niqos donde, con frecuencia, consigue ser terapiutica. Al igual que la colonoscopia, se debe reservar para vslvulos de sigma (ya que en otras localizaciones el ixito es excepcional) con colon viable. El mndice de complicaciones es bajo, al igual que la mortalidad (menor del 10%), pero no asm su mndice de recidivas, que en algunos trabajos alcanza el 90% (1,3,4,7,32).