Artículo completo
ResumenAntecedentes. Actualmente no existen tratamientos curativos establecidos en casos de fallas en el vaciamiento vesical debido a disfunción del músculo detrusor. Estos pacientes requieren cateterización intermitente o permanente a lo largo de la vida. La etiología de esta denominada acontractibilidad vesical puede ser un traumatismo causante de daño medular, malformaciones congénitas o adquiridas de la médula espinal, cirugía pelviana o miopatía del detrusor. Se presenta un resumen de datos experimentales y evidencias clínicas acerca del uso del músculo dorsal ancho (DA) inervado en sustitución del detrusor alterado.Materiales y métodos. Se utilizaron 12 perros para estudios experimentales, los cuales fueron divididos en 3 grupos de prueba de la eficacia de la evacuación de un DA reconfigurado bajo tensión, la viabilidad de la transposición microneurovascular a la vejiga y la reconstrucción total de la pared vesical después de la cistectomía supratrigonal. Los estudios urodinámicos y radiográficos in vivo fueron hechos a los 6 y 9 meses del posoperatorio.En un protocolo clínico posterior se aplicó esta técnica en pacientes con acontractibilidad debido a injuria medular, malformaciones congénitas, miopatía del detrusor y de causa idiopática. La información es sobre 11 pacientes (edades entre 9 y 68 años) que habían requerido cateterización para el vaciamiento vesical durante 2 a 26 años y tuvieron un seguimiento mínimo posoperatorio de 12 meses.Resultados. La estimulación neural del DA geométricamente reconfigurado después de 6 meses permitió obtener presiones suficientes para la evacuación vesical aun con bajos volúmenes. La funcionalidad del DA traspuesto a la vejiga después de 9 meses fue demostrada por contracciones visibles y mensurables del músculo trasplantado, durante la estimulación. El examen mediante microscopia de luz y electrónica confirmó la existencia de músculo viable e inervado.En una serie clínica, 10 de 11 pacientes fueron capaces de vaciar voluntariamente, y de ellos 8 no requirieron de cateterización a lo largo de un seguimiento de 12 a 46 meses. La actividad del DA trasplantado fue confirmada por medio de ultrasonografía y tomografía computada en modo flujo.Conclusiones. La función del detrusor de la vejiga puede ser inducida a través de la contractibilidad del DA libremente reinervado, el cual envolvió a la vejiga. El implante de un colgajo libre de DA no está sometido a la fibrosis marcada, contracción y atrofia que puede tener lugar después de la transferencia de su pedículo, completa o parcialmente denervado. á9É3 Clínicamente, existen evidencias que la reconstrucción y funcionalidad de la vejiga puede ser obtenida en pacientes con un músculo detrusor vesical deficiente, a través de la trasferencia microneurovascular de un colgajo libre de DA.Palabras claves: colgajo libre, trasplante de músculo funcionante, vejiga urinaria, acontractibilidad del detrusor, mioplastia del detrusor, músculo dorsal ancho.Estudios experimentalesLa trasferencia libre de músculo funcionante ha probado ser un procedimiento de reconstrucción valioso en pacientes con deficiencias significativas en las extremidades, pared abdominal o fascias musculares.1,2 Los músculos más frecuentemente utilizados para el trasplante son el recto interno del muslo, el dorsal ancho y el gastrocnemio (gemelos y sóleo).3-5 En pacientes seleccionados con cardiopatías graves, un colgajo pediculado de DA es utilizado para apoyar el funcionamiento cardíaco.6La forma, tamaño y configuración del DA son ideales para recubrimiento vesical. El objetivo de una serie de estudios experimentales en perros fue observar si la trasferencia microneurovascular de DA podría ser segura para la reconstrucción de la función anatómica y/o funcional de los defectos vesicales.Se determinaron los efectos de regeneración de nervio y músculo sobre la función vesical en respuesta a la estimulación del DA. Además, experimentos in vivo a largo plazo fueron realizados para establecer si ciertas configuraciones geométricas podrían mejorar la evacuación el reservorio de DA trasplantado.Material y métodos Fueron utilizados 12 perros de razas cruzadas y el estudio fue llevado a cabo de acuerdo a los lineamientos de la institución sobre el uso y cuidado de los animales de laboratorio. Los perros se agruparon de acuerdo a los problemas a resolver.Grupo I: reconfiguración del DA in situ. El grupo I comprendió 3 perros. El DA fue disecado y mantenido in situ preservando su inserción humeral y parte de origen lumbar intacta para evitar el acortamiento muscular y una pérdida significativa de su función (capacidad de contracción). Una distancia longitudinal de 10 cm fue marcada con una sutura previa al corte y medida luego inmediatamente después de la disección. En el extremo distal, el músculo fue resuturado y recuperó la tensión longitudinal. Luego fue ajustado y desenvuelto alrededor de reservorios de silicona de volúmenes variables (40, 100 y 150 cm3), originalmente propuestos como expansores tisulares. Cuando se reconfiguró el músculo alrededor del reservorio, se intentó lograr una forma espiralada de las fibras longitudinales musculares mediante la fijación asimétrica a los laterales. Esta técnica de reconfiguración de músculo alrededor de un reservorio fue denominada «modelo de torsión-tensión».7 Un pequeño terminal unido al reservorio con un tubo común de conexión fue colocado de manera subcutánea más allá del mismo. El reservorio se llenó a la capacidad apropiada con solución salina y se mantuvo en este volumen a lo largo de todo el período estudiado. Los datos hidrodinámicos se obtuvieron a través del sistema de puerto del 7É3 expansor de tejidos, así como por electromiografía del reservorio muscular estimulado, hecha en el momento de la cirugía y 6 meses después usando electromiografía estándar y una unidad Dantece de urodinamia. La contracción muscular tónica fue lograda mediante la estimulación del nervio toracodorsal con estimulador nervioso Brindley para tiempo registrado. Antes de realizar los estudios de presión, el volumen de líquido fue controlado de manera que el vaciamiento se lograra en forma completa y con el rellenado posterior se obtuviera la capacidad máxima, evitando cuidadosamente las burbujas de aire. Para evitar el sobrellenado y la elevación de la presión intraluminal preexistente por sobreflujo fue permitido el vaciamiento por apertura del sistema. Este volumen fue deducido de los primeros 10 a 15 cm3 de reducción de volumen. La presión intraluminal fue medida a la capacidad máxima y luego de la reducción de volúmenes progresivos de 10 cm3 los reservorios de 40 y 100 cm3 o 15 cm3 en el de 150 cm3, hasta lograr volúmenes mínimos de 10 y 25 cm3, respectivamente.Grupo II: mioplastia de DA. En el grupo II (4 perros) se removió hasta el 50% de la pared vesical a nivel de la cúpula, manteniendo la mucosa (figura 1). El DA de un tamaño corespondiente fue extraído, anastomosando microquirúrgicamente (vasos) y coaptando (nervios) a las ramas pelvianas de los vasos hipogástricos y a un nervio motor del plexo lumbar, respectivamente. La calidad del nervio motor previa a la coaptación con el nervio toracodorsal se aseguró por electroestimulación. El tejido muscular distal redundante fue luego removido y la vejiga envuelta con músculo esquelético para cubrir el defecto del detrusor y la pared vesical adyacente. La cistografía y los estudios hemodinámicos fueron realizados 6 y 9 meses después y la electromiograía a los 9 meses, antes de sacrificar a los animales. Se recogió en la autopsia varias muestas de DA traspuesto y de nervio toracodorsal, del mismo modo que se procedió con el músculo y el nervio contralateral no operado. Una de las muestras se procesó mediante secciones criostáticas y una batería de reacciones histoquímicas de rutina, de acuerdo a las técnicas estándares. Otras biopsias fueron fijadas ya sea con glutaraldehído para microscopia electrónica o en formalina al 3% para la histología habitual.Grupo III: cistoplastia de aumento. El grupo III consistió en 5 animales en los cuales una parte de la pared vesical, incluyendo la mucosa, fue removida. En 3 animales los defectos vesicales fueron del 50% o menos de la superficie y localizados en la cúpula, mientras que en los 2 restantes la remoción vesical incluyó 1 de los orificios ureterales. Los defectos mucosos fueron sustituidos con un colgajo omental libre de tamaño adecuado adherido al lado intraluminal del DA. Un seguimiento de hasta 3 a 6 meses no fue posible en ninguno de estos animales por su muerte prematura. Las muestras de músculo y nervio obtenidas en la autopsia fueron fijadas solamente en formalina. Los especímenes para histología fueron fijados en formalina, procesados de manera habitual, embebidos en parafina y teñidos con hematoxilina-eosina. Para la microscopia electrónica de transmisión, las muestras fueron preparadas de acuerdo a los protocolos estándar, es decir, doble fijación con glutaraldehído 7É3 (2.5% v/v en 0.2 M de buffer cacodilato, pH 7.2) seguida por tetróxido de osmio (1% w/v en agua doblemente destilada), deshidratación en series graduadas de etanol y sumersión en Epon. Secciones ultrafinas teñidas con acetato de uranilo y citrato de plomo fueron examinadas con un microscopio electrónico Zeiss EM 10A, a 80 kV.ResultadosGrupo I. Hidrodinamia: la estimulación del nervio toracodorsal con el reservorio lleno hasta su capacidad resultó en una elevación de presiones que oscilaron entre 190 (al comienzo) para descender gradualmente a 120 cm de agua (después de 60 segundos). La reducción del volumen en el reservorio a incrementos de 10 cm (en los reservorios de 40 y 100 cm3) y de 15 cm3 (en el reservorio de 150 cm3) descendió gradualmente la presión. A un volumen de llenado de 10 o 15 cm3, sin embargo, la presión mínima obtenida después de 1 minuto de estimulación fue aun de 35 mm H2O. La estimulación y las mediciones fueron repetidas varias veces después de un intervalo de relajación de 2 a 5 minutos y mostraron los mismos resultados.Grupo II. Urodinamia: la evaluación hemodinámica y la cistografía de los perros de este grupo fue realizada bajo anestesia después de 6 y 9 meses. La cistometría visualizó una vejiga normoactiva, normocontráctil y normotensa con volúmenes de 200 a 300 cm3. La estimulación preanastomótica del nervio toracodorsal coaptado provocó una contracción del músculo estriado trasplantado, la cual fue registrada por la electromiografía.Cistograma: la vejiga rellena con contraste reveló un contorno liso, sin divertículos, fístulas o reducción marcada de la capacidad. En la autopsia, el DA traspuesto estaba atrófico y más pequeño que lo había estado antes de la intervención. Si embargo, resultó viable y cubrió completamente el defecto y las regiones adyacentes del detrusor remanente. Estas muestras, examinadas por microscopia de luz y tinción con hematoxilina-eosina mostraron una moderada variación en el diámetro de las fibras, fibras con núcleos centrales y unas pocas fibras anguladas pequeñas dentro de tejido conectivo proliferante y grasas. Con la tinción histoquímica se comprobó que la actividad de las enzimas aeróbicas de NADH fue más marcada en las fibras pequeñas respecto de lo que sucedía con las fibras largas. La tinción con adenosintrifosfatasa a pH 9.4 de DA normal y traspuesto reveló agrupamiento fibroso típico en el músculo reinervado. Estos hallazgos en microcopia de luz son indicadores de regeneración y reinervación muscular8. Microscopia electrónica: en general, el DA trasplantado y todos los componentes del nervio suturado parecieron morfológicamente intactos, a pesar de que se observó un moderado grado de distrofia. Las fibras musculares del DA trasplantado contenía numerosas gotas de grasa. Bandas citoplasmáticas periféricas rodeaban a las miofibrillas, las cuales parecieron ser menos numerosas y de menor diámetro cuando se las comparó con las de los controles. El tejido conectivo se mostró más prominente en el músculo trasplantado, del mismo modo que ocurrió en el nervio suturado. Dentro de los facículos del nervio suturado, predominaron las fibras nerviosas mielinizadas. El grosor de las capas de mielina, sin embargo, lo mismo que el diámetro promedio 7É3 del axón estaban reducidos en comparación con los controles y el porcentaje de fibras nerviosas no mielinizadas estaba aumentado. Se encontraron células remanentes en el tejido conectivo circundante a las fibras nerviosas.Todos los perros del grupo III murieron dentro de las 8 semanas y fueron sometidos a utopsia. La muerte se atribuyó a peritonitis en 3 animales, a neumonía en otro y a falla cardiorrespiratoria en el restante. Se evidenciaron signos de filtración urinaria en todos los animales. Por lo tanto, los experimentos utilizando DA en combinación con un colgajo de omento libre para incrementar la vejiga fueron interrumpidos.Nexo entre estudios experimentales y aplicaciones clínicasUsando técnicas microquirúrgicas nosotros fuimos capaces de trasnferir DA canino a la pelvis para crear una segunda capa alrededor de la vejiga, consistente en músculo estriado. Las anastomosis neurovasculares permitieron que un amplio colgajo de músculo inervado a la vejiga fuera seguro para la sustitución de defectos anatómicos y funcionales. Los exámenes histológicos e histoquímicos claramente demostraron un músculo parcialmente hipodistrófico, pero viable y reinervado después de los 9 meses. Los estudios de microscopia electrónica de nervio toracodorsal transpuesto confirmaron la reinervación con nervio mielinizado y no mielinizado dentro del DA. De este modo, se logró que el DA traspuesto exhibiera excelentes resultados cuando se utiliza para cubrir defectos complicados en la pelvis, por ejemplo injurias por radiaciones, donde los colgajos de músculo no pueden ser usados. Se podría teorizar sobre un valor funcional para el tratamiento de una vejiga hipocontráctil o acontráctil. A los 9 meses la actividad del DA resultó evidente en la electromiografía después de la estimulación del nervio previamente coaptado. Los exámenes histológicos del DA transferido revelaron un mosaico de fibras musculares normales y atróficas indicando que algún grado de función debió haber estado presente a lo largo de dichos meses.La acontractibilidad vesical puede ser el resultado de injuria medular, cirugía pelviana o espinal, malformaciones congénitas, enfermedades crónicas o de origen idiopático. Muchos de estos pacientes son jóvenes, con una expectativa de vida de varias décadas. Hasta ahora el único tratamiento para la forma establecida de la afección era la cateterización a largo plazo. Poco podía obtenerse a través de tratamientos de una vejiga fláccida secundaria a neuropatía motora baja o alterada contracción del detrusor, por estimulación de la médula, las raíces sacras o el propio detrusor. Por lo tanto, la mioplastia vesical podría ofrecer la única alternativa en estos pacientes para restaurar la evacuación vesical voluntaria sin cateterización.Los resultados de experimentos en animales proporcionaron la base para iniciar un protocolo clínico usando la transferencia libre neurovascular del DA en pacientes con acontractibilidad vesical de larga data cuando no existía tratamiento alternativo.Protocolo clínicoTécnica quirúrgica 7É3 El paciente es colocado en posición supina con el hombro izquierdo elevado y el brazo homolateral ubicado sobre la cabeza. Para permitir trabajar en forma sincrónica la vejiga y al DA se diseñó un posicionamiento específico utilizando matrices de vacío. Se efectuó una incisión axilar para exponer el borde anterior del DA y las ramas principales de los vasos y nervios toracodorsales, y se recogió un colgajo de al menos 2/3 del músculo (aproximadamente 15×25 cm). La longitud del músculo en reposo es calculada por medición de las distancias entre una serie de suturas de marcación sobre el músculo y al fijarlo a la pelvis se trata de extender el músculo a su longitud original. A través de una incisión abdominal en la línea media, el segmento más inferior del nervio motor segmentario que inerva al recto mayor del abdomen, al igual que la arteria y vena epigástricas inferiores ipsilaterales, son disecados y marcados. La vejiga es liberada más allá del trígono conservando en forma intacta la vasculatura principal. El pedículo del DA disecado que contiene los vasos y nervios toracodorsales se divide y las anastomosis microvasculares término-terminales de los vasos epigástricos inferiores, así como la coaptación nerviosa de las ramas intercostales disecadas, son realizadas usando suturas no absorbibles de monofilamentos 9-0 y 10-0, respectivamente. El DA es traspuesto en forma envolvente alrededor de la vejiga usando la tensión longitudinal y una configuración levemente espiralada de las fibras musculares para restaurar la tensión de reposo original con ayuda de las suturas de marcación. De este modo, la porción de la vejiga que se disecó (aproximadamente, 75%) es cubierta por el DA dejando solamente el área del trígono y los pedículos laterales descubiertos.PacientesOnce sujetos (7 hombres y 4 mujeres) con mioplastia del detrusor con DA funcionante fueron seguidos durante 12 meses o más. Sus edades oscilaban entre 9 y 68 años, con un promedio de 42. Seis de ellos presentaban una vejiga acontráctil secundaria a daño medular traumático, 2 poseían malformaciones congénitas (mielomeningocele, lipoma espinal), en 2 la etiología fue idiopática y en 1 se trataba de una vejiga crónicamente distendida que no había logrado recuperarse tras 26 meses de una prostatectomía radical transuretral y 2 resecciones para remover tejidos que pudieran ocasionar obstrucciones funcionales. El período de tiempo durante el cual la cateterización fue realizada antes de la mioplastia muscular osciló entre 2 y 26 años (promedio: 7 años).SeguimientoDurante la primera semana del posoperatorio la perfusión del músculo trasferido fue monitoreada en forma permanente.13En 10 pacientes el drenaje posoperatorio de la vejiga fue mantenido por medio de un catéter y por subsecuente cateterización intermitente durante por lo menos 12 semanas. En una niña de 9 años este período se redujo a 2 meses luego del cual ella inició micciones espontáneas. Tres meses después de la cirugía los enfermos fueron internados para el examen de seguimiento, que incluyó evaluación del flujo urinario, el volumen de vaciado vesical y el urinario residual, la urografía intravenosa y la ecografía Doppler de la vejiga. Los pacientes 7É3 fueron instruidos para vaciar espontáneamente la vejiga mediante la contracción de la musculatura abdominal baja. Los intervalos de cateterización fueron alargados progresivamente dependiendo del volumen residual. Además, la evaluación urodinámica y la tomografía computada en modo de flujo fueron llevadas a cabo a los 6 y 12 meses del posoperatorio. El seguimiento de estos pacientes osciló entre 12 y 46 meses, con una media y mediana de 25 y 22 meses, respectivamente.ResultadosLas complicaciones posoperatorias tempranas incluyeron la dislocación de la cánula pO2, que tuvo que ser recolocada en 2 pacientes en el primer día del posperatorio, un hematoma retroperitoneal que se drenó al tercer día en 1 sujeto, y pérdida unilateral transitoria de la sensibilidad en el miembro superior o inferior, en otro individuo, la cual se resolvió dentro de la primera semana. Un paciente con seroma axilar debió ser punzado y en los otros se produjo la cicatrización de las heridas en el sitio de la extracción y la resección sin complicaciones. Los niveles posoperatorios de pO2 oscilaron entre 10 y 60 mm Hg en todos los pacientes. Las complicaciones a largo plazo incluyeron varios episodios de infección del tracto urinario causado por Escherichia coli y formación de cálculos vesicales sin evidencias de residuos urinarios en 2 pacientes. Después de varias semanas con antibióticos a bajas dosis, las infecciones urinarias no reaparecieron. Después del cese de la cateterización posoperatoria, 8 de los 11 pacientes fueron capaces de evacuar voluntariamente la vejiga con volúmenes residuales menores de 100 cm3 dentro de las 2 semanas. Un paciente se practicó su propia cateterización cada 2 a 3 días; 1, una vez al día, y otro, que no mejoró, requirió de 4 a 5 cateterizaciones diarias.Estudios de imágenesLa cistouretrografía miccional reveló una forma vesical normal o levemente irregular, ausencia de reflujo en todos los pacientes y evacuación casi completa en todos los casos con evacuación voluntaria. El DA bien vascularizado y sus contracciones evacuatorias pudieron ser demostradas por ecografía Doppler o tomografía computada en modo flujo en todos los pacientes.DiscusiónLa falta de una modalidad de tratamiento promisoria para la acontractibilidad vesical secundaria a neuropatía motora inferior o miopatía del detrusor ha impulsado a los investigadores a llevar a cabo estudios experimentales14 y clínicos sobre la posibilidad de la mioplastia vesical. La exitosa restauración de la evacuación voluntaria usando músculos esqueléticos del muslo superior15 o el abdomen16,17 ha sido informada en pacientes con malformaciones congénitas de la médula y el tracto urinario bajo, o con neuropatía motora inferior postraumática.Basados sobre nuestros estudios experimentales del uso DA con trasferencia microneurovascular y en experiencias previas con trasferencia de músculo en cirugía plástica,4,5 nosotros desarrollamos una técnica alternativa usando diferentes músculos para la mioplastia del detrusor. Decidimos emplear el DA debido a su tamaño, resistencia, volumen y seguridad de las fibras para obtener el rango requerido de contracción, un aporte vascular 7É3 seguro, un nervio motor propio y una mínima morbilidad en el lugar del que se lo extrae, particularmente cuando se lo toma a partir del lateral no dominante. El sinergismo funcional del músculo reinervado con su nervio donante ha sido observado en cirugías reconstructivas de los miembros y de la pared abdominal.2,4 La sustitución de una capa muscular lisa defectuosa en un órgano interno mediante la transferencia de un músculo estriado, no obstante, es una técnica de desarrollo frecuente,7,17,18 la cual probó su utilidad en numerosas ocasiones.La selección del nervio motor más seguro para ser trasferido es otro aspecto crucial en la mioplastia vesical. Las ventajas de usar las ramas motoras más bajas del músculo recto mayor del abdomen son que se puede obtener la coaptación libre de tensión entre nervio donante y nervio receptor, y que el músculo recto está involucrado en el proceso de evacuación vesical cuando se aplica la maniobra de Valsalva. Nuestros pacientes fueron capaces de inciar la evacuación voluntaria vesical sin un extenso entrenamiento, simplemente por la fuerza de la musculatura del abdomen. Esta circunstancia condujo a un aumento neto de la presión, similar a la de un verdadero detrusor (21 a 82 cm de H2O), mientras que la maniobra de Valsalva solamente condujo a una elección de la presión intraabdominal. Las altas presiones del detrusor, que podrían ocasionar daño renal, pueden ser evitadas por la reducción quirúrgica de la tensión muscular en reposo en el sitio del receptor. Además, las altas presiones intraluminales posmioplastia pueden ser reducidas de manera farmacológica o quirúrgica disminuyendo la resistencia al flujo de salida.La contracción sincrónica del DA trasplantado y del recto mayor del abdomen, como se demuestra por ecografía y por tomografía computada en modo flujo, provee una evidencia más de que el músculo transferido se contrae activamente. Una indicación adicional de trasposición de músculo puede ser el fracaso preoperatorio de la maniobra de Valsalva para lograr una micción espontánea regular.Los factores responsables de los fracasos en 1 paciente y el éxito sólo parcial en otros 2 pueden haber sido la edad, que requirió un tiempo mayor de reinervación con la consiguiente mayor atrofia del músculo transferido, y las causas desconocidas de la acontractibilidad vesical. Los problemas quirúrgicos fueron poco probables, como lo demostró la buena vascularización observada en el posoperatorio. A pesar del hecho de que la disinergia del detrusor podía ser evitada posoperatoriamnte, la espasticidad del radbdomioesfínter estriado podría ser la causa de los problemas de evacuación, especialmente en pacientes con etiología idiopática, donde la causa exacta de su disfunción urinaria baja se desconoce.Ninguno de nuestros pacientes ha reportado problemas a largo plazo, ni en el lugar de la extracción ni en el de la resección; y el único sujeto que pudo considerarse como un fracaso terapéutico no experimentó cambios con relación al manejo preoperatorio y posoperatorio de su vaciamiento vesical.En conclusión, la mioplastia con DA ha probado ser una opción viable para el tratamiento de pacientes con vejiga acontráctil 7É3 debida a neuropatía motora inferior postraumática o congénita. La edad avanzada de los pacientes y la etiología idiopática de la afección pueden ser responsables de logros sólo parciales. (CUADRO 1; 12 FILAS POR 8 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. Datos pretratamiento y estado posoperatorio de 11 pacientes en quienes se realizó mioplastia del detrusor con el músculo dorsal ancho. (COLUMNA 1)Número de paciente según el texto1234567891011(COLUMNA 2)Edad262868445994661264242(COLUMNA 3)EtiologíaLMELMEMiogénicaLMEIdiopáticaCongénitaLMEIdiopáticaCongénitaLMELME(COLUMNA 4)Tratamiento anterior 7É3 CICICSCICICICICICICICI(COLUMNA 5)Tiempo de Cat preoperatoria (años)52341196726810(COLUMNA 6)Duración de la Cat diaria posoperatoria (semanas)14142414Continúa915Continúa141414(COLUMNA 7)Seguimiento posoperatorio (meses)4640351631231422221212(COLUMNA 8) 7É3 Estado posoperatorioEVEVEV, Cat 2-3 veces/díaEVCI, sin cambiosEVEVEV, Cat 1 vez/díaEVEVEV(TEXTO AL PIE DEL CUADRO)Cat, cateterización; LME, lesión de la médula espinal; CI, cateterización intermitente; CS, catéter suprapúbico; EV, evacuación voluntaria. (EPIGRAFES DE LAS FIGURAS 1, 2, 3) Figura 1. Disposición experimental en aquellos animales donde aproximadamente el 50% del detrusor vesical fue removido y se conservó sólo la mucosa. 1, vejiga intacta; 2, próstata; 3, mucosa vesical sin detrusor; 4, músculo dorsal ancho traspuesto; 5 y 6, uréteres izquierdo y derecho; 7, anastomosis de los vasos toracodorsales; 8, coaptación del nevio toracodorsal al nervio motor toracolumbar, y 9, fijación del músculo dorsal ancho a las estructuras ligametosas en la pelvis.Figura 2. Vista intraoperatoria de la vejiga luego de la trasposición de músculo a la vejiga en una niña de 9 años de edad con malformaciones congénitas de la médula espinal. La anastomosis neurovascular puede ser vista del lado izquierdo.Figura 3. Tomografía computada del músculo traspuesto cubriendo la vejiga, 6 meses después de la intervención. La flechas blancas muestran las capas del músculo traspuesto alrededor de la vejiga, las flechas negras exhiben las fijaciones laterales del dorsal ancho a la fascia endopelviana.
Conclusión breve
Principal: Urología, 