TRASPLANTE DE PULMON Y CIRUGIA DE REDUCCION DE VOLUMEN PULMONAR

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Palabras clave: trasplante pulmonar, enfermedades intersticiales pulmonares, fibrosis quística, enfisema pulmonar, hipertensión pulmonar.Durante el IX Congreso de la World Society of Cardio-thoracic Surgery se desarrolló, en el mes de noviembre de 1999, una interesante mesa redonda sobre el estado del trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen del pulmón en el enfisema pulmonar. La mesa estuvo moderada por los doctores Grunewald de París y Freixinet de Las Palmas de Gran Canaria. Intervinieron los doctores Weder, de Zurich; Klepetko, de Viena; Metras, de Marsella, y Varela, de Madrid. Este informe se centra en las indicaciones actualizadas del trasplante pulmonar (TP) y el papel que se asigna hoy día a la cirugía de reducción de volumen en el tratamiento del enfisema bulloso en estadios finales de la enfermedad.Trasplante de pulmónLas indicaciones actuales del TP se hallan en una situación de estabilidad después de una rápida expansión durante los años 80 y 90. En general, se trata de seleccionar aquellos pacientes afectados de una enfermedad pulmonar difusa en fase terminal que sea susceptible de mejorar ostensiblemente con la técnica. La esperanza de vida del paciente que se incluya en lista de espera no debe superar los dos años; por otra parte, debe tener estabilidad psicológica y social así como ausencia absoluta del hábito de fumar. El proceso de selección exige, lógicamente, un equipo multidisciplinario con gran dedicación que pueda realizar esta selección.Las indicaciones consideradas fundamentales son los estadios finales de los siguientes procesos: enfisema pulmonar (EPOC y déficit de alfa-1 antitripsina), fibrosis pulmonar idiopática, bronquiectasias (fibrosis quística y otros tipos), hipertensión pulmonar primaria y síndrome de Eisenmenger. Otras indicaciones se refieren a enfermedades sistémicas con afectación pulmonar tales como sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis y granuloma eosinófilo. Uno de los factores que más limita el desarrollo del TP es la escasez de donantes. Este es un problema al que se ha intentado 7É3 buscar soluciones tales como la utilización de donantes marginales (aquellos que no reúnen de forma estricta los criterios de donación) y donantes vivos relacionados (familiares) en casos de TP en niños o jóvenes en los que se utilizan lóbulos pulmonares. Se está estudiando la posibilidad del uso en el futuro de xenotrasplantes a partir de cerdos genéticamente manipulados. Para este tipo de trasplantes existen problemas éticos y de posible transmisión de enfermedades infecciosas desconocidas que deberán analizarse previamente.Otro factor que limita en este caso la supervivencia del TP es la presencia de rechazo crónico, que se expresa clínicamente en forma de bronquiolitis obliterante. Hasta el momento las pautas de tratamiento inmunosupresor han incluido principalmente ciclosporina, azatioprina y prednisona. Recientemente se han comercializado otros fármacos como el tacrolimus y el mofetil micofenolato, que pueden aportar en el futuro mejores resultados.Una de las indicaciones del TP más aceptadas y frecuentes hoy día es el enfisema bulloso. Dicha enfermedad se halla estrechamente correlacionada con el tabaco, aunque existe también el tipo de enfisema bulloso secundario a déficit de alfa-1 antitripsina. Para indicar el TP es muy importante valorar el estado actual del FEV1, que no debe superar el 25% del valor teórico. Existe una mayor tendencia actual a realizar el TP bilateral para este tipo de indicación, si bien se han descripto resultados no mucho peores con el TP unilateral. En casos de pacientes de más edad y mayor riesgo operatorio, este tipo de trasplante es una buena alternativa al TP bilateral.Cirugía de reducción del volumen pulmonarPara los estadios finales del enfisema pulmonar se ha reintroducido en la actualidad una intervención que fue inicialmente descripta por Brantigan en 1959. Dicha operaciónse fundamenta en la pérdida de elasticidad pulmonar, la reducción del calibre de la vía aérea y la hiperinsuflación que acompañan al enfisema pulmonar. La intervención se denomina cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) y con ella se mejora la función respiratoria del paciente a expensas de lograr una mayor elasticidad pulmonar, una reducción de la hiperinsuflación que da lugar a una mayor fuerza inspiratoria y una mayor contribución del diafragama en el volumen tidal. En conjunto, el paciente precisa un menor trabajo respiratorio y tiene un incremento de la ventilación máxima que provoca una mayor tolerancia al ejercicio y reduce la disnea al esfuerzo. Hay, no obstante, pacientes en los que la CRVP no tiene el efecto deseado. Es importante poder distinguir qué tipo de casos no responderán a este tipo de técnica para evitar realizar una cirugía innecesaria que tiene una morbilidad y mortalidad asociada no desdeñable.Según estudios realizados, se ha confirmado que los máximos beneficios de la técnica se obtienen en aquellos casos en los que existe una marcada hiperinsuflación y pérdida de elasticidad pulmonar. En estos pacientes la clave consiste en llevar a cabo la resección pulmonar de las zonas mayormente afectadas por el enfisema. Es por ello que deben antes valorarse cuidadosamente los pacientes mediante tomografía computadorizada y gammagrafía pulmonar para intervenir únicamente aquellos casos que presentan 7É3 heterogeneidad en la distribución del enfisema.La CRVP requiere, por tanto, una esmerada valoración preoperatoria tanto funcional como de imágenes y del riesgo general perioperatorio del paciente. Bajo estas premisas y, con la experiencia acumulada hasta ahora, se ha conseguido una importante mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Se calcula que los efectos favorables de la intervención se prolongan hasta cerca de 2 años después de realizada, iniciándose al pasar este tiempo un progresivo deterioro de la función pulmonar de los pacientes. Estos beneficios pasajeros de la CRVP han hecho que se contemple en muchos casos como intervención «puente» para el trasplante pulmonar.