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Unitermos:Distúrbios do sono, Estresse, Psiconeuroimunologia, NeuroimunomodulaƒËo, Qualidade de vida, impacto psicossocialIntroduƒËoOs componentes do sistema imune desempenham um papel vital na defesa corporal contra infecƒËo e doenƒa.1-5,9 Durante a última década tem sido demonstrado que o estresse e a depressËo, dependendo da capacidade adaptativa és demandas ambientais e é natureza do processo fisiopatológico, podem alterar os mecanismos de defesa do indivíduo. Estas teorias defendem que a suscetibilidade és infecƒões, neoplasias e doenƒas auto imunes, bem como o mau prognóstico, é maior quando a qualidade de vida do indivíduo e sua capacidade adaptativa estËo comprometidas pela influ„ncia de vários fatores. Nesse contexto surge a psiconeuroimunologia, que está desenvolvendo os meios para explorar estas relaƒões com objetivos clínicos e terap„uticos.4,8,11,15-20,35,37,38,40Nos últimos dois anos, novas evid„ncias sugerem que o sono pode ser uma importante ligaƒËo entre estresse e sistema imune.23,36 Este artigo baseado em revisËo bibliográfica, via Medline, tem como objetivo apresentar os fundamentos atuais sobre como as pesquisas t„m demonstrado que o sono pode servir como um mediador da relaƒËo entre estresse e imunidade. Para atingir tais objetivos, primeiramente serËo introduzidas noƒões gerais sobre as teorias biopsicossociais e psiconeuroimunológicas, com a intenƒËo de buscar subsídios científicos para potencializar a discussËo proposta. Teorias biopsicossociais e psiconeuroimunológicasUma nova ci„ncia, a psiconeuroimunologia, apresenta concepƒões e hipóteses atuais para algumas evid„ncias sobre a influ„ncia do bem estar geral do indivíduo na história natural de uma doenƒa. Dados históricos (Galeno, Aristóteles e George Day) já demonstram que essa relaƒËo já era evidenciada há muito tempo atrás.1-10Nos últimos vinte anos, as evid„ncias que sustentam essa hipótese t„m aumentado. Como consequ„ncia disso, está surgindo um modelo complexo e global que explora as interaƒões entre os fatores sociais, psicológicos e biológicos na etiologia, curso e tratamento das doenƒas, bem como a influ„ncia do estresse, das desordens afetivas e da perda nas desordens imunes. Para o entendimento desse modelo é fundamental a compreensËo dos seguintes ítens:1-10,15-20,26,34,44 (a) os processos imunorregulatórios sËo parte de um integrado sistema de defesa, sendo as alteraƒões das funƒões das células imunes dependentes da aƒËo de neurotransmissores, neuropeptídeos e neuro-hormŠnios que afetam a funƒËo imunológica; (b) dois rumos distintos ligam o cérebro e o sistema imunológico: o sistema nervoso autŠnomo e o fluxo neuroendócrino, via pituitária; (c) como a relaƒËo entre sistema neuroendócrino e respostas imunes sËo recíprocas, as interaƒões entre comportamento e funƒËo imune sËo bidirecionais.Algumas células imunológicas t„m sido mais estudadas nesses modelos de pesquisas do que outras. Tem sido atualmente aceito entre os pesquisadores que a atividade da célula Natural Killer (NK) é bem correlacionada com o impacto psiconeuroimunológico das influ„ncias biopsicossociais. As células NK sËo responsáveis pelo ataque e destruiƒËo de células tumorais, células infectadas por vírus e na prevenƒËo de metástases.7,34,43,50 Imunidade natural ausente ou comprometida (mensurada in vitro pela atividade NK) tem sido associada com o desenvolvimento e progressËo de c?ncer,7,49 com infecƒËo viral aguda e crŠnica, incluindo SIDA, síndrome da fadiga crŠnica,24 depressËo psiquiátrica,41 várias síndromes imunodeprimidas e certas desordens auto imunes.50 Os níveis de NK podem ser influenciados por idade, exercício, sexo e uma variedade de doenƒas, inclusive depressËo aguda.25 Baixa atividade NK em pacientes oncológicos é significativamente associada com o desenvolvimento de metástase é dist?ncia. Há relatos demonstrando que a atividade diminuída da NK pode ser um marcador de doenƒa metastática oculta,50 bem como tem sido sugerida a sua utilizaƒËo como um guia terap„utico, relacionando-a com o prognóstico e a melhor terapia a ser escolhida.14,31 Também tem sido demonstrado que certos estilos de personalidade podem aumentar ou diminuir resposta imune. Relaƒões entre estilos de personalidade e imunidade t„m sido identificadas para várias doenƒas, como c?ncer, Síndrome da Imunodefici„ncia Adquirida (SIDA) e doenƒas auto imunes.22 Há evid„ncias de que a emoƒËo e o espírito de luta sËo prognosticamente benéficos para as doenƒas. Maus hábitos de alimentaƒËo, distúrbios de sono, exercício físico intenso e o uso aumentado de subst?ncias psicotrópicas sËo comportamentos que compõem períodos estressivos e também podem, por si só, produzir efeitos imunomodulatórios.23,39 Também tem sido demonstrado que intervenƒões médicas podem influenciar, tanto positiva quanto negativamente na qualidade de vida. Analgésicos, como também outras terapias (radioterapia ou cirurgia) podem ser associadas com alteraƒões funcionais, de humor e sociais, com seus conseqüentes efeitos sobre a qualidade de vida. Inclusive alguns efeitos colaterais do tratamento, apesar da sua freqü„ncia, nËo devem ser aceitos como inevitáveis ou normais (náusea, vŠmito, distúrbios do sono, constipaƒËo e sedaƒËo).15,28 Acredita-se que a principal implicaƒËo clínica da psiconeuroimunologia é tentar, ao máximo, evitar a origem de estressores desencadeados por qualquer doenƒa. NËo é tËo relevante neste atual nível de conhecimento científico, se tal estressor originado tem potencial «grau x» de imunossupressËo, mas sim favorecer os processos adaptativos do indivíduo. Dessa maneira, nËo podemos evitar de citar tr„s dogmas principais renascidos por esta linha de raciocínio: (a) a qualidade de atendimento primário e secundário; (b) a valorizaƒËo e a consideraƒËo dos aspectos biopsicossociais do indivíduo; (c) e, sobretudo, a preocupaƒËo com a qualidade de vida que será possível fornecer tanto para o paciente, quanto para seus familiares.Além desses, ainda pode ser citada a import?ncia da educaƒËo do paciente sobre a sua doenƒa, seu prognóstico, os modelos terap„uticos e suas opƒões. Qualquer um destes dogmas (ensinamentos «clássicos» na formaƒËo médica) favorecem a saúde do paciente e até a de seus familiares, por facilitar a organizaƒËo de seus processos adaptativos.15O papel do estresseQuando demandas impostas por certas situaƒões excedem é capacidade adaptativa individual, uma resposta estressora psicológica composta de estados cognitivos e emocionais negativos é desencadeada. Estas respostas sËo capazes de influenciar a funƒËo imune por seus efeitos no comportamento e respostas neuroendócrinas.38 Os efeitos do estresse sobre reaƒões de defesa sËo geralmente supressivos, mas nËo uniformemente, dependendo de certas variáveis (sexo, estado metabólico, idade e imunogenética).29,34,41 Uma variedade de estímulos psicológicos (perda, privaƒËo, afliƒËo, auto-estima diminuída, situaƒões de dor e sofrimento), fatores ambientais2 (trauma, irradiaƒËo, desnutriƒËo, uso de álcool e drogas) e fisiológicos (sexo feminino, temperatura e idade) podem precipitar imunodefici„ncia.15-17,30. O estresse parece exercer alguns desses efeitos através da experimentaƒËo de pensamentos indesejados, pensamentos intrusivos e eventos estressantes de vida.4,13,27Os processos fisiopatológicos da psiconeuroimunolgia no estudo do sono fundamentam-se na observaƒËo de que eventos estressantes de vida e a freqü„ncia de pensamentos intrusivos relacionados ao estresse e comportamentos de evitaƒËo t„m sido associados com disrupƒËo do sono objetiva e subjetiva. Entretanto essas evid„ncias nËo estabelecem uma ligaƒËo causal definitiva entre estresse, distúrbios do sono e funƒËo imune, entretanto, respondem a alguns questionamentos.36Tem sido evidenciado que o sono perturbado é associado a alteraƒões na imunocompet„ncia. Fortes associaƒões entre disrupƒões contínuas do sono e funƒËo prejudicada das células Natural Killer (NK) t„m sido relatadas em amostras de pacientes deprimidos e pacientes controle normais. Recentemente o estresse também foi relacionado a queixas subjetivas de sono, bem como alteraƒões da funƒËo imune (uma funƒËo NK diminuída) em um estudo sobre sobreviventes de catástrofes e de desastres naturais, como por exemplo, o furacËo Andrew. Além disso, as pesquisas realizadas em animais sugerem que sono de ondas lentas modula a atividade do sistema imune e o processo de doenƒa, incluindo a mortalidade.23,36 Sono sob a perspectiva psiconeuroimunológicaExistem raros estudos ligando objetivamente disrupƒões de sono é relaƒËo estresse e imunidade. Em um estudo foi examinada a associaƒËo entre estresse, sono e imunocompet„ncia. A freqü„ncia de pensamentos intrusivos relacionados ao estresse e comportamentos de evitaƒËo, os quais t„m sido associados com índices neuroendócrinos subjetivos de estresse, foram usados para quantificar estresse subjetivo e as disrupƒões de sono (queixas de sono subjetivas e dificuldades em iniciar e manter o sono) e monitorizados pela polissonografia, nessa pesquisa. Esse estudo apresentou a primeira evid„ncia direta de que as disrupƒões do sono estËo associadas com a relaƒËo estresse e imunidade em humanos. Os pensamentos intrusivos relacionados ao estresse e comportamentos de evitaƒËo foram associados com maior tempo gasto acordado durante o primeiro ciclo de sono, e, por sua vez, associados com menores números de células NK circulantes.23,36Entretanto, a ligaƒËo entre disrupƒões na fase de surgimento do sono e imunossupressËo já é consistente em outros relatos prévios. Portanto, isso demonstra as correlaƒões entre relatos subjetivos de dificuldade em iniciar o sono, lat„ncia de sono monitorizada polissonograficamente e funƒËo da célula NK. Também foi demonstrado que a funƒËo da célula NK seguiu um ritmo circadiano, o qual (em amostras com pacientes mais jovens) tem diminuído durante o sono e elevado-se nas primeiras horas da manhË, com um padrËo de fase atrasado, em relaƒËo ao ritmo do cortisol.23,36As inter-relaƒões fisiológicas entre sono e sistema imune aos poucos tem sido eluciada. Os níveis de cortisol elevados, os quais t„m sido associados a dificuldades em iniciar o sono, podem ser um mecanismo pelo qual o processo de surgimento do sono está ligado é alteraƒËo da imunocompet„ncia subseqüente. Também tem sido demonstrado que a relaƒËo entre sono e componentes do sistema imune parece ser maior em pacientes deprimidos jovens.23,36,42 ConclusËoOs estudos que integram e sintetizam os conhecimentos, tais como os psiconeuroimunológicos, t„m se tornado cada vez mais necessários, devido é crescente necessidade da prática multidisciplinar imposta pelo volume de informaƒões que vem se acumulando na área médica. Nos estudos psiconeuroimunológicos t„m sido concluído que doenƒas, sejam elas agudas, crŠnicas, estigmatizantes ou nËo, desencadeiam em seus portadores um processo adaptativo. É óbvio que o nível de exig„ncia adaptativa proposto para cada situaƒËo é divergente. Entretanto, cria-se, neste instante, a primeira possibilidade de transtornos psicossociais, desenvolvidos por incertezas, como, por exemplo, dúvidas sobre o rumo da doenƒa, os tratamentos e o futuro do indivíduo. Se a adaptaƒËo exceder os limiares psicodin?micos e biopsicossociais de cada indivíduo, bem como de sua família, criam-se fatores indiretos com efeitos potencialmente supressivos que, via interaƒËo psiconeuroimunológica, interagem com o desenvolvimento e até com o prognóstico de cada doenƒa. Esses fatores, analisados pelo ?mbito do estudo psiconeuroimunológico, incluiriam, entre outros, a baixa auto-estima, auto-avaliaƒËo negativa, o efeito do estigma e inadequado suporte social. Todos esses com potenciais imunossupressores. Assim, estas teorias defendem a interaƒËo doenƒa/paciente e vice-versa. Percebe-se, assim, que a din?mica doenƒa/indivíduo/ família e a sua apresentaƒËo independente do tipo, grau, estágio da doenƒa, podem gerar situaƒões estressantes e estas, por sua vez, criar um ciclo de manutenƒËo de quebra da homeostasia corporal por imunossupressËo indireta, ou até por psicossomatizaƒËo.47,48Também é demonstrado, em estudos psiconeuroimunológicos, que as intervenƒões de comportamento podem potencializar e otimizar a funƒËo imune e essas diferem em metas e técnicas de tratamento, dependendo dos problemas particulares dos pacientes que, por outro lado, sËo influenciados pelo tipo, estádio e padrËo de tratamento medicamentoso da doenƒa. Além disso, os pacientes devem ser tratados no contexto psicossocial em que vivem. E essas informaƒões podem ser coletadas e detectadas através da mensuraƒËo da qualidade de vida desses pacientes.12,21,28,46 Os dados fornecidos anteriormente sugerem que as disrupƒões no processo de ínicio do sono podem ser um possível caminho pelo qual os pensamentos intrusivos e comportamentos de evitaƒËo afetam a funƒËo imune. Uma avaliaƒËo prospectiva do estresse, sono e medidas de funƒËo imune torna-se necessária antes de ser concluído sobre as relaƒões causais entre estas variáveis. Uma caracterizaƒËo cuidadosa da relaƒËo estresse, sono e imunidade será um avanƒo no entendimento da inter-relaƒËo entre mecanismos endógenos e ambientais envolvidos na adaptaƒËo e na doenƒa. Uma futura avaliaƒËo correlacionando estresse, medidas neuroendócrinas, níveis de citoquinas e par?metros de imunidade através do ciclo sono-vigília pode ser particularmente útil.36As relaƒões entre estresse, sono e imunocompet„ncia podem ser especialmente importantes na velhice devido é sua vulnerabilidade aumentada a doenƒa e incid„ncia aumentada de disrupƒões do sono relacionadas ao processo de envelhecimento. Finalmente, o desenvolvimento e avaliaƒËo de intervenƒões para reduzir disrupƒões do sono relacionadas ao estresse podem ser especialmente promissoras para uma melhoria da qualidade de vida e para empreender esforƒos a fim de prevenir doenƒas.Bibliografia1. ADER, R. - On the Clinical relevance of Psychneuroimmunology. Clin. Immunol. Immunopathol., 64(1): pp. 6-8, 1992.2. ADER, R., COHEN, N. - Psychoneuroimmunology: conditioning and stress. Ann. Rev. Microbiol., 44: pp. 53-85, 1993.3. 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Conclusión breve
Principal: Atención Primaria, Medicina Interna, 