TRATAMIENTO DEL CÁNCER AVANZADO DE LARINGE

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El siglo pasado tuvo como objetivo primordial lograr la curación de las enfermedades. El advenimiento del nuevo siglo nos enfrenta a nuevos y excitantes desafíos. El formidable avance tecnológico ocurrido en los últimos 25 años augura para el presente un progreso inigualable a una velocidad insospechada. Esto no significa que deba descartarse todo lo realizado anteriormente, sinoque sobre esa base se edifiquen los principios de una mejor calidad de vida.El tratamiento del cáncer laríngeo atravesó 3 etapas claramente definidas: la cirugía como única modalidad, la radioterapia sola o asociada a aquella y la quimioterapia como modo de seleccionar enfermos pasibles de preservar el órgano. En las 3 existió el principio de no privar a los enfermos del habla como forma de comunicación.La primera laringectomía total fue realizada el 31 de diciembre de 1873 por Theodore Billroth. A partir de entonces, Glück y Sörensen comunicaron en 1914 el éxito de dicho procedimiento en 72 de 172 enfermos y posteriormente Tapia, en 1922, una supervivencia de 75 de 107 pacientes a 3 años.Confiados en el tratamiento quirúgico, los cirujanos de la época trataron de reemplazar una cirugía tan mutilante por otra que evitara el traqueostoma definitivo. Es así como se describe un repertorio de técnicas destinadas a preservar algo de la función laríngea, englobando los precedimientos en lo que se denominó laringectomía parcial.En el comienzo del siglo XX, más precisamente en 1903, Schepegrell comienza a usar radioterapia en el tratamiento del cáncer laríngeo. A partir de entonces quedan, al alcance de todos los cirujanos, los 2 más importantes medios de curación de la enfermedad. No obstante, hasta nuestros días no se ha desarrollado ningún estudio prospectivo y aleatorizado que permita definir cuál de los 2 es más efectivo, aunque la mayoría de los trabajos se inclinen por indicar que la combinación de ambos es la que permite un más prolongado intervalo libre de enfermedad y supervivencia a 5 años, especialmente en estadios avanzados.Concluida la Segunda Guerra Mundial, comienza a desarrollarse experimentalmente la quimioterapia, a pesar de que hasta pasada 7É3 la década del 70 no se conocía ningún esquema efectivo en el tratamiento del cáncer epidermoide de cabeza y cuello. Por lo tanto, su uso era preferentemente adyuvante y con criterio paliativo porque se desconocía aún el concepto de inducción, quimio y/o radiosensibilidad. Recién con el advenimiento del platino y su combinación con 5-fluorouracilo comenzaron a obtenerse respuestas parciales y completas que permitieran seleccionar enfermos pasibles de conservar su laringe con radioterapia en estadios III y IV. El primer estudio aleatorizado entre laringectomía total vs. 2 ciclos de qumioterapia seguida de un tercero más radioterapia en los que responden parcial o totalmente fue realizado por el Grupo de Ann Arbor, liderado por Gregory Wolf, en 1991, y no demostró diferencias significativas entre ambas terapias. Dos tercios de los pacientes conservaban su laringe a los 4 años.El Grupo francés para el Estudio de los Tumores de la Cabeza y el Cuello (GETTEC) también compara, en los tumores T3, la laringectomía total vs. 3 ciclos de quimioterapia seguida de radioterapia ante una respuesta de por lo menos un 80%, y se comprueba un mayor control locorregional y supervivencia en el primero de los brazos. Este estudio adolece de haber sido realizado sobre una muestra pequeña, además de no haberse efectuado en forma sistemática tomografía computarizada para medir la extensión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.Finalmente, la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) compara, en el cáncer avanzado de hipofaringe, laringectomía total vs. 2-3 ciclos de quimioterapia seguida de radioterapia en los enfermos con respuesta completa; no se hallaron diferencias estadísticamente significativas de supervivencia, a pesar de ser mayor en el brazo con quimioterapia.Como se observa, en la última parte del siglo anterior la quimioterapia ha ganado un espacio importante en el tratamiento de esta enfermedad y todos los protocolos tienen como objetivo fundamental la preservación del órgano y su función.Ahora bien, el estudio de Wolf fue para todos los estadios III y IV con adenopatías metástasicas o sin ellas, lo que hace suponer que con una mejor selección de pacientes el éxito podría llegar a ser de mayor dimensión. Esa es la razón que indujo a nuestro grupo, luego de la primera experiencia, a evitar incluir indiscriminadamente a todos los enfermos en similar protocolo, limitándolo a aquellos en estadio III-IV no transglóticos, con adenopatías uni y homolaterales a la lesión no mayores de N1, en buen estado general, previa explicación pormenorizada del procedimiento, posibilidades ciertas de fracaso, complicaciones, suspensión definitiva del hábito de fumar y correspondiente consentimiento informado. El enfermo tiene derecho a saber que el protocolo de preservación laríngea no es inocuo y tiene un 2% de mortalidad y progresión de enfermedad hasta en el 5% de los 7É3 casos. Sólo así el enfermo podrá elegir lo que más le convenga de acuerdo a la edad, patologías concomitantes y su perspectiva de vida. Son el enfermo y su entorno quienes deben estar motivados para su inclusión dado que, como se ha demostrado, el costo del protocolo de preservación resulta mayor para la Institución y el paciente en particular. Esto último se hace más gravoso cuando tras los 2 primeros ciclos se comprueba que el tumor no es respondedor y el enfermo debe ser sometido a rescate quirúrgico, así como para todos aquellos casos que a lo largo del seguimiento puedan sufrir una recurrencia locorregional de la enfermedad. Para casos que no reúnan esas condiciones, la cirugía radical seguida de radioterapia sobre el sitio del primario y el cuello en campos opuestos y paralelos es una alternativa y muchas veces la mejor que puede brindarse. Si bien el traqueostoma definitivo incide sobre la calidad de vida, gran parte de estos enfermos logran rehabilitarse con medios tan ecómicos como la foniatría y reintegrarse a una serie de actividades que en nada comprometen el sostén económico previo a la enfermedad. Además no se ha + •1podido demostrar aún que los enfermos tratados previamente con quimioterapia tengan una menor incidencia de segundos primarios metacrónicos. Es por ello, que como ya se dijo en la mencionada publicación, el éxito depende del medio en que se realiza, los recursos disponibles para tal fin, el lugar de residencia del paciente a los efectos de su estricto seguimiento y su nivel sociocultural.En síntesis, el protocolo de preservación laríngea debe intentarse siempre que se reúnan los requisitos indispensables. Se trata de un procedimiento que ha demostrado gran cantidad de éxitos y asegurado una mejor calidad de vida que otras opciones. Sin embargo, aún no hay definitivamente razón válida para abandonar la cirugía. Queda por saber qué resultados se logran con nuevos esquemas de fraccionamiento radiante.