AVALIAƑAO HISTOLÓGICA DA VESÍCULA BILIAR DE PACIENTES SUBMETIDOS A COLECISTECTOMIA

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Unitermos: c?ncer da vesícula biliar, colelitíase, colecistectomia.IntroduƒaoA investigaƒao histológica da vesícula biliar é um procedimento importante devido é possibilidade de diagnóstico de c?ncer. O c?ncer da vesícula biliar, dito como raro, é reconhecido como a neoplasia maligna mais comum da árvore biliar e o 5• carcinoma mais freqüente do trato gastrointestinal. A doenƒa é encontrada em 1% a 2% das peƒas de colecistectomia sendo o diagnóstico feito de forma incidental no momento da colecistectomia em aproximadamente um terƒo dos casos.3,10,19 Devido és características clínicas inespecíficas e sintomas ausentes no c?ncer precoce, o diagnóstico só é possível em estágio avanƒado, quando o prognóstico é reservado, com índice de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 5% na maioria das séries estudadas.8,9,15A litíase biliar é fator incontestável na etiopatog„nese do c?ncer da vesícula biliar. Diferentes estudos mostram que a maioria dos pacientes com c?ncer de vesícula biliar apresentam colelitíase e que sofrem da doenƒa por um período de tempo considerável antes do diagnóstico de c?ncer.14,24,32Sabe-se atualmente que em apenas um quarto dos pacientes os tumores da vesícula biliar sao ressecados com finalidade curativa e que o prognóstico do paciente tem relaƒao direta com a precocidade do diagnóstico.11,13,16Neste estudo pretendemos avaliar as características histológicas da vesícula biliar de pacientes submetidos a colecistectomias eletivas, verificando a incid„ncia de c?ncer da vesícula biliar.Material e métodoNo período de janeiro de 1990 a julho de 1998, 2008 pacientes foram submetidos a colecistectomia eletiva no Serviƒo de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Presidente Dutra em Sao Luís - MA. O diagnóstico pré-operatório de colelitíase foi obtido após exames clínico, laboratorial e exames de imagem. O diagnóstico de c?ncer de vesícula biliar nao foi realizado no pré-operatório. A vesícula biliar, imediatamente após a colecistectomia era aberta e examinada macroscopicamente pelo cirurgiao no intra-operatório e em mesa separada. Em seguida a peƒa constituída pela vesícula biliar era enviada para estudo anatomopatológico.No serviƒo de Anatomia Patológica a vesícula biliar era preparada em cortes de 5 mm, embebida em parafina, seccionada e corada com hematoxilina-eosina e examinada em microscópio óptico. Todas as l?minas eram examinadas por um mesmo patologista. ResultadosEntre os 2008 pacientes submetidos a colecistectomia, havia 1 649 do sexo feminino (82,1%) e 359 do sexo masculino (17,9%), com idade variando entre 5 e 99 anos (média de 50 anos).A freqü„ncia das lesoes observadas estao representadas na tabela 1.Tabela 1. Resultado do estudo anatomopatológico da vesícula biliar. N• %Colecistite aguda 32 1.6Colecistite crŠnica 1 928 96.0C?ncer 46 2.3Adenoma 2 0.1Dos pacientes com laudo anatomopatológico positivo para adenocarcinoma, 7 eram do sexo masculino (15,9%) e 39 do sexo feminino (84,1%), com idade variando de 30 a 75 anos e média de 62,1 anos. Destes pacientes,40 apresentavam idade superior a 50 anos (86,9%) e 33 (71,7%) apresentavam idade superior a 60 anos.Quanto ao padrao histológico do adenocarcinoma observamos que 16 eram do tipo tubular moderadamente diferenciado (34,8%), 09 tubular bem diferenciado (19,6%), 14 tubular mal diferenciado (30,4%) e 7 papilífero (15,2%).DiscussaoO estudo histológico da vesícula biliar é de import?ncia relevante pois pacientes com carcinoma de vesícula biliar podem se apresentar com colecistite aguda ou crŠnica sem suspeita de malignidade. Devido és características clínicas inespecíficas e por sintomas ausentes no c?ncer precoce, esta neoplasia é freqüentemente diagnosticada em estágio tardio, com um prognóstico extremamente reservado e com uma taxa de sobrevida de cinco anos de aproximadamente 5% na maioria das séries. O resultado do seu tratamento está diretamente relacionado com o estadiamento, obtendo-se melhores resultados com tumor em estágio precoce o qual em um terƒo dos casos é um achado incidental após colecistectomia por doenƒa benigna.2,3,15,25,37Dos diversos fatores etiológicos do carcinoma de vesícula biliar estudados, a presenƒa de litíase biliar é considerado o fator de risco mais importante. Piehler e Crichlow, analisando 2352 pacientes com carcinoma da vesícula biliar, observaram colelitíase em 73,9% . Nervi et al, utilizando modelos matemáticos de regressao, observaram que pacientes com litíase biliar t„m risco de c?ncer de vesícula biliar sete vezes maior que aqueles sem cálculos. Hart et al observaram que a grande maioria dos pacientes com c?ncer da vesícula biliar apresentam colelitíase e que sofrem da doenƒa por um período considerável antes do diagnóstico do c?ncer da vesícula biliar. Tem sido demonstrado que a incid„ncia do c?ncer da vesícula biliar é maior nos países prevalentes em colelitíase.14,28,30,31 A ligaƒao entre litíase vesicular e carcinoma da vesícula biliar se relaciona ao trauma crŠnico e inflamaƒao da mucosa da vesícula produzida pela presenƒa do cálculo que induz displasia epitelial que predispoe ao carcinoma.14,26,33Alguns fatores t„m sido considerados como de risco para carcinoma da vesícula biliar. Jukemura et al, estudando colelitíase e o risco de carcinoma de vesícula biliar, concluíram que o fator idade foi o que mais fortemente se correlacionou com o c?ncer da vesícula biliar, sendo que a incid„ncia de 1,68% na populaƒao geral se elevou para 3,96% nos pacientes acima de 50 anos, 4,16% para aqueles acima de 55 anos e 5,71% em pacientes acima de 70 anos.17 No presente estudo, 86,9% dos pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma apresentavam idade superior a 50 anos e 71,7% dos pacientes apresentavam idade superior a 60 anos.Histologicamente, a colecistite está usualmente presente em associaƒao com o carcinoma e quando a colecistite crŠnica leva a calcificaƒao da vesícula, o risco de malignidade está muito elevado. O risco de c?ncer na «vesícula em porcelana» é muito elevado (20%) e justifica a colecistectomia profilática.18,20 A dimensao do cálculo estaria relacionado com a freqü„ncia do tumor, onde o tamanho do cálculo é proporcional a sua idade e que, portanto, cálculos maiores estariam presentes a mais tempo que os menores, o que levaria a maior tempo de exposiƒao aos fatores cancerígenos. Assim, a litíase assintomática, principalmente com cálculos grandes pode ser perigosa em pacientes acima de 50 anos.As neoplasias benignas da vesícula biliar como adenoma, também t„m demonstrado relaƒao direta com o carcinoma in situ e carcinoma invasivo.1,7,17,27 Kozuka et al, estudando 1605 peƒas da vesícula biliar, observaram histologicamente a) presenƒa de transiƒao de adenoma para carcinoma; b) associaƒao de todos os carcinomas in situ com componentes adenomatosos; c) freqü„ncia considerável de resíduos de componentes adenomatosos; d) aumento gradual de tamanho com a freqü„ncia de alteraƒoes de malignizaƒao; e) aumento gradual da idade média dos pacientes com adenoma benigno, adenoma com alteraƒoes pré- c?ncer e carcinoma invasivo sucessivamente; f) predomin?ncia do sexo feminino nos pacientes com adenoma e carcinoma invasivo. Estudos t„m demonstrado que estes pólipos quando maiores que 10mm de di?metro apresentam maior potencial maligno e, se diagnosticados em pacientes assintomáticos, mesmo na aus„ncia de cálculos, a colecistectomia está recomendada. Os pólipos precisam ser removidos se forem sésseis mesmo se menores que 10mm e pediculados se maiores que 10mm. Também devem ser removidos se localizados junto ao par„nquima hepático em pacientes acima de 40 anos.21,24,27 Entre os métodos de diagnóstico, a ultrassonografia é provavelmente o melhor método. Os principais tipos de apresentaƒao ultrassonográfica sao mas as intraluminares imóveis com a mudanƒa de decúbito, espessamento difuso ou localizado da parede vesicular, espessamento irregular da parede da vesícula, litíase biliar, obstruƒao biliar e massa no hilo hepático. Dois aspectos ultrassonográficos importantes para poder se suspeitar de c?ncer de vesícula biliar sao cálculos fixos no fundo da vesícula (que podem estar presos por crescimento tumoral) e dilataƒao dos ductos biliares intra-hepáticos mesmo sem massa tumoral em loja vesicular.4,6,23O tratamento dos pacientes portadores de c?ncer de vesícula biliar depende basicamente do estadiamento onde varia de colecistectomia videolaparoscópica a ressecƒoes hepáticas alargadas associadas a terapia complementar sempre muito discutida.5,12,22,29,35,36Considerando a incid„ncia de c?ncer da vesícula biliar em pacientes com colelitíase, particularmente aqueles com idade superior a 60 anos. A colecistectomia eletiva deve ser sempre considerada naqueles com boas condiƒoes cirúrgicas, mesmo que assintomáticos. Refer„ncias bibliográficas1. Aldridge M.C., Bismuth H. - Gallbladder cancer: the polyp cancer sequence - Br J Surg 77: 363-364, 1990.2. Arextabala X., Roa I., Burgo L. - Gallbladder cancer in Chile: Cancer 69: 60-65, 1992.3. Arnaud J.P., Casa C., Georgezc D., Serra-Maudet V., Jacob J.P., Ronceray J., Bergamashi R. - Primary carcinoma of the gallbladder - review of 143 cases. Hepatogastroenterol 42: 811-815, 1995.4. Barros N., Pinotti H.W., Magalhaes A.A. - Carcinoma da vesícula biliar - estudo ultra-sonográfico de 27 casos - Radiol Bras 22:231-234, 1989.5. Busse P.M., Cady B., Stone M.D. - Intraoperative radiation therapy for carcinoma of the gallbladder - World J Surg 15:352-356, 1991.6. Chijiiwa K., Sumioyoshi K., Nakayama F. - Impact of recent advances in hepatobiliary imaging thecniques on the preoperative diagnosis of carcinoma of the gallbladder - World J Surg 15: 322-327, 1991.7. Chijiiwa K., Tanaka M. - Polypoid lesion of the gallbladder: indications of carcinoma and outcome after surgeries for malignant polypoid lesion - Int Surg 79:106-109, 1994.8. Chijiiwa K., Tanaka M. - Carcinoma of the gallbladder: an appraisal of surgical resection. Surgery 115: 751-756, 1994.9. Chijiiwa K., Yamaguchi K. - Clinicopathologic difference between long-term postoperative survivors with advanced gallbladder carcinoma - World J Surg 21: 98-102, 1997.10. Cubertafond P., Gainant A., Cucchiaro G. - Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder - results of the French Surgical Association Survey - Ann Surg 219: 275-280, 1994.11. Donohue J.H., Nagorney D.M., Grant C.S., Tsushima K., Ilstrup D.A.M., Adson M.A. - Carcinoma of the gallbladder: does radical resection improve outcome - Arch Surg 125:237-242, 1990.12. Gagner M., Rossi R.L. - Radical Operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in North America - World J Surg 15: 344-347, 1991.13. Gall F.P., Kokerling F., Scheele J., Schneider C., Honeberger W. - Radical operations for the carcinoma of the gallbladder: Present status in Germany - World J Surg 156:328-336, 1991. 14. Hart J., Modan B., Shani M. - Cholelithiasis in the etiology of gallbladder neoplasm - Lancet 1:1151-1153, 1971.15. Henson D.E., Saavedra J., Corle D. - Carcinoma of the gallbladder: histologic types, stage of disease, grade and survival rates - Cancer 70:93-1497, 1992.16. Jones R.S. - Palliative operative procedures for carcinomna of the gallbladder - World J Surg 15:348-351, 1991.17. Jukemura J., Leite K.R.M., Machado M.C.C., Montagnini A.L., Penteado E.E., Cunha J.E.M., Pinotti H.W. - Frequency of incidental gallbladder carcinoma in Brazil. ABCD - Arq Bras Cir Dig 12:10-13, 199718. Juvonen T., Niemelä O., Mäkelä J., Kairaluoma M.I. - Characteristics of symptomatic gallbladder disease in patients with either solitary or multiple cholesterol gallstones - Hepatogastroenterol 41:263-266, 1994.19. Kelly T.R., Chamberlain T.R. - Carcinoma of the gallbladder - Am J Surg 143:737-742, 1982.20. Kijima H., Watanabe H., Iwafuchi M., Ishihara N. - Histogenesis of gallbladder carcinoma from investigation of early carcinoma and microcarcinoma - Acta Pathol JPN 39:235-241, 1989.21. Kosuka S., Tsubone M., Yasui A., Hashisuka K. - Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder - Cancer 50:2226-2234, 1982.22. Landford J.E., Long J.M. - Laparoscopic cholecystectomy in neoplasm of the gallbladder - Surgery 114:131-134, 1994.23. Mincis R., Schmillevitch J., Mincis M. - Aspectos ultra-sonográficos do c?ncer primário da vesícula biliar - Arq Gastroenterol 31:03-13, 1994.24. Montagnini A.L.M., Jukemura J., Gianini P.T.H., Abdo E.E., Monteiro-Da-Cunha J.E., Machado M.C.C., Pinotti H.W. - Gallbladder histologic findings in 221 consecutive elective cholecystectomy - HPB Surgery 9: 131, 1995.25. Monteiro M.C. - C?ncer da vesícula - Análise de 100 casos operados - Arq Bras Med 59:337-344, 1985.26. Monteiro-Da-Cunha J.E., Machado M.C.C., Bacchella T., Bove P., Raia A. - Carcinoma da vesícula biliar - revisao e análise de 54 doentes - Rev Ass Med Bras 24:53-56, 1978. 27. Nakayama F. - Recent progress in the diagnosis and treatment of the carcinoma of the gallbladder - Word J Surg 15:313-314, 1991.28. Nervi F., Duarte I., Gomez G., Rodriguez G., Del Pino G., Fenesio R. - Frequency of gallbladder cancer in Chile - Int J Cancer 41:657-660, 1988.29. Ogura Y., Myzumoto R., Tabata M. - Radical operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in Japan - World J Surg 15: 337-343,1991.30. Piehler J.M., Crichlow R.W. - Primary carcinoma of the gallbladder - Surg Gynecol Obstet 147:947-942, 1978.31. Shirai Y., Yoshida K., Tsukada K. - Early carcinoma of the gallbladder - Eur J Surg 158:545-548, 1992.32. Sumiyoshi K., Nagai E., Nakayama F. - Patholgy of carcinoma of the gallbladder - World J Surg 15: 315-321, 1991.33. Thistle J.L., Clearly P.A., Lachin J.M., Tyor M.P., Hersh T. - The natural history of colelithiasis: the national cooperative gallstone study - Ann Intern Med 101:171-175, 1984.34. Torres O.J.M., Silva W.L.R., Santos K.M.V. - Carcinoma inaparente da vesícula biliar - II Congresso Brasileiro de Prevenƒao do C?ncer, Sao Luís - MA, 18 a 21 de setembro de 1996.35. Wanebo H.J., Castle W.N., Fechner R.E. - Is carcinoma of the gallbladder a curable lesion - Ann Surg 195:624-629, 1982.36. Yamaguchi K., Chijiiwa K., Ichimiya H., Sada M., Kowakami K., Konami K., Tanaka M. - Gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy - Arch Surg 131: 981-984, 1996.37. Zantonski W., La Vecchia C., Levi F., Negri E., Lucchini F. - Descriptive epidemiology of gallbladder cancer in Europe - J Cancer Res Clin Oncol 119:165-171, 1993.