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AntecedentesLa obesidad severa ha sido motivo creciente de preocupación y estudio desde que a mediados del siglo XX se conoció con certeza su influencia en la presentación o agravamiento de algunos padecimientos. Sin embargo, cabe señalar que desde la antigüedad algunos médicos hablaron de la obesidad como causa de enfermedades; ejemplo de ello es Avicena (Hakim Ibn-e-sina) el legendario médico persa, que escribió en su celebérrimo Canon (Al-Qanun) lo siguiente: «La obesidad severa restringe los movimientos y las maniobras del cuerpo, comprime los vasos sanguíneos y causa su estrechamiento. Los pasajes de respiración se obstruyen y el flujo del aire está obstruido y causa temperamento agrio... las gentes obesas tienen riesgo de muerte súbita... son vulnerables a ataque cerebral, hemiplejía, palpitaciones, diarrea, desmayos y fiebre alta debida a su temperamento frío. No toleran el hambre o la sed porque sus conductos respiratorios son estrechos, su sangre es delgada y su flema abundante. Los hombres son infértiles y producen poco semen, y las mujeres obesas no se embarazan, y si lo hacen, abortan, y su libido es débil...».1Hoy se sabe con certeza que la obesidad es una enfermedad poligénica caracterizada por un exceso de peso a expensas del tejido adiposo, que tiene factores hereditarios predisponentes y factores conductuales y sociales que la determinan. Cuando esta obesidad es importante, la denominada obesidad severa (con un Indice de Masa Corporal mayor de 28 o 30), constituye un factor de riesgo para diversas enfermedades como infarto del miocardio, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemias. La obesidad se asocia y/o agrava asimismo otros padecimientos tales como insuficiencia respiratoria y apnea del sueño, lesiones óseas y articulares, colelitiasis, várices de miembros inferiores, dermatitis, cáncer y suicidio.La obesidad severa es además resistente a los tratamientos médicos convencionales: régimen hipocalórico, medicamentos anorexigénicos, programas de cambio de hábitos alimentarios, etc., y es por eso que la cirugía de la obesidad hizo su aparición desde el año 1954.Primeras experienciasEl 9 de abril de 1954, en el Hospital Monte Sinai de Minneápolis, en los Estados Unidos de Norteamérica, tres médicos, Arnold Kremer, John H. Linner y Charles Nelson, realizaron la primera derivación intestinal en una mujer de 155 kilogramos. Cortaron el yeyuno a 30 cm del ángulo de Treitz y lo unieron al íleon, que cortaron a 15 cms. del ciego; el intestino remanente lo unieron por una derivación yeyuno-cólica al sigmoides. La paciente perdió 50 kilogramos.2Esta primera experiencia dio origen a miles de operaciones de mala absorción intestinal (más de 100 000 tan sólo en EE.UU.); pero se observaron problemas asociados con la desnutrición, tales como litiasis urinaria, esteatosis hepática, etc., por lo que la operación fue abandonada.3En 1965, uno de los más brillantes alumnos de Owen Wangensteen, el joven doctor Edward E. Mason, desarrolló el concepto de derivación gástrica (bypass gástrico, figura 1), después de una elegante serie de experimentos en el laboratorio en donde demostró que la operación no era ulcerogénica. En 1967 presentó su informe, en las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, sobre la aplicación de esa técnica quirúrgica a 6 pacientes con buenos resultados.4 Fue entonces cuando nació la cirugía bariátrica moderna, ya que a partir de ese momento todas o casi todas las técnicas quirúrgicas hacen énfasis en el aspecto restrictivo de la capacidad gástrica. Cientos de miles de operaciones en todo el mundo confirman lo anterior. Panorama actualEn el momento actual, desde el punto de vista técnico, tanto las organizaciones académicas y científicas,5 como la comunidad médica dedicada a la cirugía de la obesidad coinciden en que existen tres tipos de técnicas quirúrgicas que son seguras, confiables y reproducibles: la derivación gástrica con sus variantes, la gastroplastia vertical y el bandaje gástrico. La derivación gástrica original, como la realizaba el Dr. Mason, se ha modificado con el tiempo para reforzar los puntos débiles de la curvatura mayor del estómago o para añadir un anillo en la bolsa gástrica cuyo objeto es limitar aún más el ingreso de alimento.La derivación gástrica, por su antigüedad y confiabilidad ha sido considerada el «estándar de oro» de la cirugía de obesidad, y sirve como marco de referencia para evaluar los resultados de otras técnicas. La gastroplastia vertical, iniciada en 1981 por Harry L. Laws,6 y por Edward E. Mason7 casi al mismo tiempo, consiste en la creación de un segmento tubular de estómago a lo largo de la curvatura menor mediante la aplicación de una o dos líneas de grapas; originalmente se hacía una ventana circular en la pared del estómago para colocar las grapas (figura 2), aunque después se obvió ese paso al utilizar grapadoras especiales que lo evitan. La popularidad de la gastroplastia vertical se muestra con cifras: en 1981 sólo el 18 por ciento de las operaciones en los Estados Unidos de Norteamérica eran gastroplastias, en tanto que en 1988 la cifra era del 69 por ciento. Desde finales de los años 80, un cirujano europeo radicado en América, el Dr. Lubomyr Kuzmak, hizo una revisión de todas las técnicas de bandaje gástrico: anillos de plástico, mallas de marlex, segmentos de tubos de goretex, etc., que se colocaban en la parte alta del estómago para formar un «miniestómago» y restringir el paso de alimento. El Dr. Kuzmak desarrolló el concepto de «banda gástrica ajustable», un tubo de 9 cm de longitud, que se cierra como cinturón alrededor de la parte más alta del estómago, unido a un delgado tubo alimentador y un reservorio semejante a los que se usan para quimioterapia (figura 3).8 Como no se corta, se engrapa o se lesiona el tubo digestivo, esta técnica es más atraumática que las anteriores; originalmente se colocaba por laparotomía, pero gracias a los estudios de un par de investigadores, Mitiku Belachew y Vernon Vincent, la banda se puede colocar actualmente por laparoscopia9Cirugía y manejo integral de la obesidadUno de los puntos más importantes en el manejo de la obesidad severa es el concepto de manejo integral. A diferencia de otros padecimientos en los que la operación resuelve la enfermedad (por ejemplo, extirpación de la vesícula biliar por litiasis), la operación de obesidad es tan sólo el inicio del proceso que llevará mucho tiempo, entre diez y 24 meses, para que el paciente obtenga los tres beneficios esperados de ella: descenso de peso, corrección de comorbilidades y mejoría de la calidad de vida. El grupo de trabajo, que incluye al equipo quirúrgico, debe unir su esfuerzo a otros especialistas: cardiólogo, neumonólogo, endocrinólogo, nutriólogo, psicólogo, psiquiatra, trabajadora social, etc., para obtener el mejor resultado. Desde antes de la operación, la valoración integral del paciente es fundamental, no sólo en historia clínica y estudios convencionales de laboratorio sino también en estudio de cualquier otro problema asociado físico o psicológico. El cirujano y su equipo deberán conocer perfectamente tanto las condiciones personales del enfermo como su entorno familiar, laboral y social, a fin de ofrecer las mejores posibilidades de éxito. En la intervención quirúrgica las técnicas anestésica y quirúrgica deben ser impecables; se puede afirmar que, gracias a los adelantos en medicamentos y equipos, la seguridad que ofrecen para el enfermo es muy grande. Después de la cirugía son indispensables el seguimiento cuidadoso de cada día del posoperatorio hasta la recuperación quirúrgica y la consulta cada mes para valorar la evolución en los parámetros arriba señalados: descenso de peso, corrección de comorbilidades, y mejoría de la calidad de vida. El descenso de peso se evalúa midiendo peso corporal, el Indice de Masa Corporal y el porcentaje de grasa corporal del paciente; hay en la actualidad equipos sencillos que computan estos datos automáticamente. La mejoría de comorbilidades tales como hipertensión arterial, diabetes, apnea del sueño, dolores osteoarticulares, insuficiencia cardíaca, dislipidemias, etc. se valora por estudios clínicos y de laboratorio seriados. La evaluación del resultado de la cirugía en cuanto a la calidad de vida había sido difícil hasta 1996, cuando un cirujano y una psiquiatra presentaron un método de evaluación integral del resultado de la cirugía de la obesidad. Este método, llamado BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System - Sistema de análisis bariátrico y reporte de resultados) incluye la calificación numérica de la pérdida de peso, de la corrección de padecimientos asociados y de calidad de vida, esta última realizada por el propio paciente.10 Gracias a ella se tiene en la actualidad un método confiable para saber qué sucede con la cirugía de obesidad en cada paciente. Es conveniente reiterar la importancia del trabajo en equipo, todos los integrantes del grupo médico-quirúrgico unidos para ayudar a cada paciente, y la utilidad de los llamados «grupos de apoyo», donde los enfermos se reúnen periódicamente (cada mes) para escuchar una conferencia, intercambiar experiencias y opiniones, y mejorar mutuamente su calidad de vida. Es un hecho que los grupos quirúrgicos que tienen mejores resultados en el manejo de la obesidad severa son aquellos que integran a sus pacientes a grupos de apoyo que ayudan a mejorar el estilo de vida de los pacientes. Futuro de la cirugía de la obesidad Indudablemente los avances logrados hasta hoy son buenos y se puede decir que en términos generales el 80 al 85 por ciento de los pacientes operados, por cualquier técnica, tienen resultados satisfactorios. Pero como en cirugía -y de hecho en todas las ciencias- «todo tiempo pasado fue peor», seguirán los avances y entre ellos podremos señalar algunos. Mejores métodos de diagnóstico: automatizado, análisis con microdosis, estudios en tercera dimensión, etc. Mejores técnicas anestésicas: inducción eléctrica o magnética, mejores medicamentos de anestesia y recuperación. Mejores técnicas quirúrgicas: instrumentación miniaturizada, equipos robóticos, telecirugía. Mejores técnicas posquirúrgicas: alivio constante del dolor, recuperación inmediata. Y, por supuesto, la investigación de la obesidad continuará, y será posible identificar los elementos del proceso hambre-saciedad y probablemente controlarlos por métodos médicos o no invasivos. Hoy por hoy, la cirugía de la obesidad ofrece una buena opción para los enfermos con obesidad severa. Bibliografía1. Natham B. «A medieval view on obesity», Obesity Surg 1992; 2:217-218.2. Kremer AJ, Linner JH. Nelson Ch. «An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal intestine», Ann Surg 1954; 140:439-448.3. Alvarez CR, Jurado MJ. «Steatosis of the liver following intestinal bypass for morbid obesity», Congreso ACS San Francisco, Calif., oct 1972.4. Mason EE. «Gastric bypass in obesity», Surg. Clin. N.A. 1967; 47:1345-1351.5. «Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic», OMS, Health Editions. Ginebra, Suiza, 1997.6. Laws HL. «Stardandized gastroplasty orifice», Am. J. Surg. 1981; 141:393-394.7. Mason EE. «Vertical banded gastroplasty», Arch. Surg. 1982; 117:701-706.8. Kuzmak L. «A preliminary report on silicone gastric bandind for obesity», Clin. Nutr. 1986; 5:73-77.9. Belachew M, Legrand M, Vincent V, Defechereux T, Jourdan JH, Monami B. «Laparoscopic placement of a silastic gastric band in the treatment of morbid obesity», Obesity Surg. 1995; 5:66-70.10. Oria HE, Moorhead MK. «Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS)», Obesity Surg. 1998; 8:487-499.
Conclusión breve
Principal: Cirugía, 