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El diagnóstico y tratamiento de los abscesos intracavitarios fue hasta hace pocos años dificultoso, lo que ocasionó alta tasa de morbimortalidad. Contribuyeron a ello el retraso en el diagnóstico, el fracaso en la localización preoperatoria y la dificultad en el abordaje quirúrgico.3,6En la actualidad, los medios modernos de diagnóstico por imágenes, los tratamientos antimicrobianos específicos y la posibilidad del drenaje percutáneo de esos abscesos han mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes.3,5,7,9En este trabajo se muestra la experiencia del Servicio de Cirugía de la Clínica Güemes, Luján, en el tratamiento de abscesos intracavitarios mediante el procedimiento de drenaje percutáneo guiado, y se analizan sus indicaciones, técnica y resultados.Material y métodosEntre marzo de 1986 y marzo de 2000 fueron tratados 53 pacientes portadores de 54 colecciones líquidas abdominales y mediastínicas: 38 correspondieron al sexo masculino y 15 al sexo femenino. Las edades estuvieron comprendidas entre los 19 y 82 años, con una edad promedio de 64.4. El diagnóstico se realizó en la mayoría de los casos mediante tomografía computada y le siguieron, en orden de frecuencia, la ecografía y el estudio radiológico convencional.La localización de las colecciones fue la siguiente: subfrénica 22 casos (40.7%); hepática, 12 (22.2 %); subhepática, 5 (9.2 %); parietocólica, 4 (7.4 %); pancreática, 3 (5.5 %); paracecal, 3 (5.5 %); mediastínica, 2 (3.7 %); muscular, 2 (3.7 %), y pelviana 1 caso (1.8 %).En 41 casos (77.3%) los abscesos resultaron secundarios a operaciones anteriores; hubo además 4 casos por diverticulitis (7,4%), 3 de causa desconocida (5.5%), 3 por pancreatitis (5.5%), 2 por apendicitis (3.7%) y 1 por metástasis abscedada (1.8%).Se utilizaron para el drenaje equipos de catéteres con doble vía multiperforados, con guías introductoras y de recambio, tipo Ring Mc Lean y van Sonnemberg.Una vez localizada la colección y estudiadas cuidadosamente sus relaciones, se procedió al drenaje guiado con ecografía. Se utilizó este método de diagnóstico como guía por su fácil disponibilidad en nuestro medio, acceso rápido, menor costo y alta sensibilidad, ya que permite la visión directa.En los casos en que la colección era muy superficial y no había elementos cercanos que podían resultar comprometidos, se efectuó punción confirmatoria previa con aguja fina y luego drenaje con catéter sin control por imágenes.Los pacientes recibieron cobertura antibiótica de amplio espectro contra organismos aerobios y anaerobios, que luego se modificó según Gram, antibiograma, tipificación o evolución clínica. TécnicaPrevia antisepsia de la región, colocación de campos quirúrgicos, anestesia local, y bajo la guía de la ecografía, se introduce una aguja fina y se aspira una muestra para estudio bacteriológico, citológico y fisicoquímico. Se evita la aspiración de todo el contenido para que la cavidad no se colapse y se facilite la llegada del catéter.Teniendo en cuenta la dirección y la distancia recorrida con la aguja fina, se la retira y se introduce el catéter doble vía. Se extrae todo el material posible, se lava con solución salina a baja presión hasta que el líquido salga claro y limpio y se conecta a un sachet colector. En los días siguientes se lava con solución salina para disminuir la viscosidad, número de gérmenes y mantener la permeabilidad del catéter.Siempre se trató que el trayecto entre el sitio de punción y la colección fuese lo más corto posible. En los abscesos subfrénicos no siempre se pudo respetar esta premisa; el trayecto a veces debió ser casi vertical, por debajo del reborde costal, para evitar el fondo de saco pleural, hígado o bazo.ResultadosLos cultivos mostraron flora polimicrobiana. En medios aerobios los gérmenes fueron Enterobacter cloacae, Enterococo, Proteus mirabilis, Sterptococo fecalis y Pseudomona aureoginosa; en medio anaerobio se encontraron Bacteroides fragilis y Peptostreptococcuso. En el 24% de los casos no hubo desarrollo microbiano.La evolución de los pacientes fue favorable en 51 casos o sea el 96,4%. Hubo dos fracasos. En un absceso hepático secundario a una diverticulitis sigmoidea, que no respondió al tratamiento, se comprobó durante la laparotomía que además del absceso hepático había un absceso paradiverticular no resuelto. Un paciente falleció por sepsis con falla multiorgánica por un absceso parietocólico izquierdo de origen diverticular. No se registraron complicaciones inherentes al procedimiento y no hubo recidivas, el promedio de días de internación fue de 5 días, con un rango de 3 a 11 días.DiscusiónHasta no hace muchos años, el tratamiento de elección de los abscesos y colecciones líquidas abdominales era el drenaje a cielo abierto, siguiendo los criterios establecidos por Ochsner y De Bay en 1938:8 el drenaje ideal debería ser directo, simple, completo y no contaminante. El drenaje percutáneo, además de cumplir con los postulados de Ochsner y De Bakey, es un método efectivo y seguro, que presenta ventajas sobre el abordaje quirúrgico. Entre ellas se destacan: el uso de anestesia local, se evitan relaparotomías, el menor riesgo, el tiempo de internación más reducido y la mejor relación costo beneficio.3-6Es contraindicación absoluta del drenaje percutáneo la sospecha de hidatidosis, la localización inaccesible y los abscesos múltiples y pequeños.Es contraindicación relativa la colección líquida pancreática precoz no infectada y los trayectos fistulosos del tracto gastrointestinal o genitourinarios.5,10,11 Hay que tener en cuenta que el drenaje percutáneo no excluye un tratamiento quirúrgico posterior y que puede aplicarse con un criterio de paliación o temporización.1Si al tercero o cuarto día del drenaje persiste la leucocitosis, la fiebre y el débito alto, se debe considerar la indicación de cirugía abierta.2 De acuerdo con los resultados de nuestra serieque se asemejan a comunicaciones previas, el drenaje percutáneo guiado debe ser considerado la alternativa terapéutica de primera elección en los abscesos intracavitarios.Bibliografía1. 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Conclusión breve
Principal: Cirugía, 