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IntroducciónEn 1992 el Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma determina la importancia del componente inflamatorio.1 Así quedó reflejado en su definición como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, con los consiguientes cambios en el enfoque terapéutico. Actualmente la medicación antiinflamatoria constituye la terapia de elección,2 observándose en los últimos años la creciente administración de este tratamiento vía inhalatoria en el control crónico del asma infantil.3-10 Sin embargo, pese a los avances técnicos encaminados a utilizar correctamente esta vía, la eficacia de la terapia inhalatoria sigue dependiendo en alto grado del modo en que se administre, por lo cual varios autores11-13 han indicado la imperativa necesidad de unir al tratamiento farmacológico una adecuada educación en su empleo, ya que otros autores14 han constatado que un 70% de los pacientes utilizan erróneamente los inhaladores.Objetivos, pacientes y metodologíaEl propósito del estudio fue valorar en qué medida influye la instrucción sobre el adecuado manejo terapéutico de los inhaladores. Por otra parte, se ha pretendido identificar variables que pudieran estar implicadas en la mejora del uso de estos dispositivos.Durante un período de dos años, de noviembre de 1993 a diciembre de 1995, un total de 14 649 niños fueron controlados en consultas externas de Pediatría de nuestro hospital. De éstos, 3 076 se estudiaron en la Unidad de Alergia Pediátrica por padecer asma bronquial, con mayoritario control de su enfermedad mediante tratamiento inhalatorio. Se seleccionaron 255 por muestreo aleatorio y participaron finalmente los 142 que utilizaron el mismo tratamiento durante el período de estudio. A los niños se les realizó una encuesta sobre la forma de autoaplicación de la medicación vía inhalatoria, con el fin de evaluar el correcto o deficiente manejo por parte del paciente. Después de esta evaluación, personal médico o de enfermería procedía a recordar la técnica de manejo, y transcurridos una media de 10.5±4.5 meses (3 a 22) se efectuaba una segunda valoración del tratamiento.La toma de datos se llevó a cabo por personal sanitario, encuestando directamente al paciente solo o acompañado por el familiar que suele asesorarlo. En cada evaluación, al niño o adolescente se le presenta el mismo material de tratamiento que habitualmente utiliza en su domicilio para que realice los mismos pasos que normalmente efectúa en su administración.Se han evaluado los tres métodos de inhalación más usuales: - Aerosol presurizado directo (AerDir). El niño aplica directamente en boca el inhalador y activa la válvula que libera el aerosol mientras efectúa una inspiración. - Dispositivo de polvo seco (DispPolvo). Se utiliza el dispensador de la dosis en polvo que el paciente tendrá que inhalar inspirándola directamente. - Aerosol presurizado con cámara de expansión (AerCam). Dispositivo al que se acopla el aerosol y que facilita la penetración del fármaco en las vías aéreas.En los tres métodos han sido identificados cinco puntos significativos característicos de su buen empleo; con discretas modificaciones según el dispositivo, son los siguientes: 1. Preparar adecuadamente la dosis, agitando el envase o cargando el dispositivo de polvo seco. 2. Espiración profunda. 3. Aplicación correcta en la boca del dispensador de la medicación. 4. Inspiración lenta y profunda. 5. Mantener la inspiración algunos segundos.Se observa cómo el paciente efectúa cada paso del ensayo de su tratamiento y se le adjudica una puntuación; con esto disponemos de los resultados de la ejecución de cada uno de los cinco pasos además de una evaluación global final de buen o deficiente manejo del medicamento, para cada uno de los tres métodos indicados.Los fármacos empleados en los tres métodos han sido de cuatro tipos: - Beta-2 de efecto rápido: salbutamol, fenoterol o terbutalina. - Beta-2 de efecto prolongado: salmeterol o formoterol. - Protectores de membrana: cromoglicato o nedocromíl. - Corticoides: beclometasona o budesonida.Las variables consideradas en el estudio han sido la edad de los pacientes en cada control, el sexo, quién lleva a cabo la explicación y el control del tratamiento, así como los meses de duración de tratamiento antes del primer control y entre ambos controles de evaluación. Como variable dependiente consideramos el modo de utilización de cada método de inhalación, según la puntuación desprendida de la aplicación de la encuesta. Una vez recogidos los datos, fueron codificados e introducidos en una base informática donde fueron procesados utilizando un análisis descriptivo, relacionando posteriormente el uso correcto de cada inhalador en los dos controles, con el resto de variables mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson (p<0,05). El análisis estadístico se ha completado con un análisis transversal que incluye el cálculo de la Razón de Prevalencia (RP), como parámetro que representa el riesgo de utilización incorrecta, y su intervalo de confianza al 95%. Este análisis fue realizado independientemente para las dos valoraciones del tratamiento. Finalmente, se ha obtenido el riesgo relativo (RR) ponderado de uso incorrecto con cada dispositivo, como relación entre la tasa de maniobras incorrectas valorados en el segundo control y en el primero, así como los límites del intervalo de confianza al 95%.Los porcentajes de maniobras correctas valoradas en cada control han sido calculados respecto al total de maniobras por estratos, mientras que las frecuencias relativas que se presentan en las columnas de maniobras totales (correctas e incorrectas) se han obtenido para cada dispositivo. Siguiendo a este análisis descriptivo, fue utilizado el modelo de Chi-cuadrado (p<0.05) como prueba de comparación de las prevalencias de correcta aplicación en los dos controles según la estratificación de las variables. La prueba de la t de Student permitió la comparación de la edad media de las dos evaluaciones (p<0,05).ResultadosEl asma bronquial representa el 12.4% de la patologírevisada en consultas externas de pediatría de nuestro hospital.De estos 142 pacientes, 103 eran niños (72.55%) y 39 niñas (27.46%), lo que implica una razón de masculinidad 2.64. La media de edad de los pacientes durante el primer control fue de 10.51±3.65 años, con un mínimo de 4 y un máximo de 22 años correspondiendo la mayor frecuencia al intervalo de 7 a 12 años con un 57.04% del total (81 niños).La medicación inhalatoria que recibieron estos jóvenes pacientes cuando se efectuó la primera evaluación fue, según el método empleado: AerDir, 45 niños (31.7%); DispPolvo, 44 (31.0%); y AerCam, 74 (52.11%). Los resultados obtenidos en la segunda evaluación fueron: 40 niños utilizaban AerDir (28.17%), 41 (28.87%) el DispPolvo, y 73 (51.41%) el AerCam. Al relacionar la edad con la aplicación correcta del tratamiento, no se observan diferencias con significación estadística en ninguno de los tres métodos; no obstante, si estratificamos por edad en el grupo de 9 a 14 años se obtiene un aumento estadísticamente significativo del porcentaje de niños que utilizan correctamente el AerDir (p < 0.001) y el DispPolvo (p < 0.01) después de haberles recordado la explicación, mientras que en el AerCam el aumento porcentual de maniobras correctas tan solo roza la significación estadística (p < 0.06).En cuanto al sexo, también se obtienen aumentos estadísticamente significativos en lo que se refiere a la prevalencia de maniobras correctas después de la intervención. El inhalador con mayor porcentaje es el AerDir (87.5%), seguido por el AerCam (78.08%) y, finalmente, el DispPolvo (60.98%), obteniendo significación estadística en la prueba de comparación de proporciones para cada dispositivo.Considerando quién efectuaba la explicación de manejo previamente al estudio y entre los controles, se observa un incremento en la prevalencia de maniobras correctas en el uso de los tres inhaladores tras el asesoramiento de los pacientes por parte del persona médico o del ATS.Por lo que respecta al control de la administración del tratamiento, al analizar las frecuencias relativas de usos correctos tras la intervención se observa cómo el control del enfermo en la administración de su tratamiento es beneficioso con el AerDir (p < 0.001), sucediendo lo mismo con los padres en el uso del DispPolvo (p = 0.03) y del AerCam (p = 0.02). El tiempo medio transcurrido entre las dos evaluaciones fue de 10.5±4.5 meses. Existe una relación estadísticamente significativa para el incremento crudo de maniobras correctas (p < 0.05) entre la duración del tratamiento, los tres tipos de inhalador y los resultados de correcta aplicación antes de la intervención (Correcto 1) y después de ella (Correcto 2).En el AerDir las RP más elevadas obtenidas después de las instrucciones corresponden a los pacientes que han seguido las explicaciones y control de sus padres y el enfermo conjuntamente en el uso de la terapéutica, y que llevaban empleando este inhalador más de un año desde que fueran instruidos en su manejo. Respecto al DispPolvo se puede observar cómo han disminuido las RP tras la intervención, especialmente si consideramos los grupos de edad y los meses de duración del tratamiento; algo similar sucede en el uso de AerCam, en el cual se destacan las bajas RP halladas previamente a la intervención según los grupos de edad, sin que se dé esta circunstancia en los otros dos métodos. Por último, el RR ponderado de utilización incorrecta con el AerDir fue de 0.23 (IC 95%; 0.10-0.56); Con el DispPolvo el RR es de 0.59 (IC 95%; 0.38-0.92) y con el AerCam este parámetro corresponde a un valor de 0.54 (IC 95%; 0.32-0.90). Por tanto, a la vista de los resultados, en los tres tipos de inhaladores la instrucción supone un efecto protector frente a un inadecuado empleo.En los últimos años estamos asistiendo a una creciente recomendación, por parte de los profesionales de la salud, de la vía inhalatoria en el tratamiento del asma bronquial infantil.15-21 Los principales motivos que pueden explicar esta tendencia, según Lim et al.,22 son que la vía provee los medios idóneos para la absorción y distribución del fármaco en el árbol bronquial, minimizando los posibles efectos adversos sistémicos, y que la mayoría de los pacientes son capaces de conseguir un buen control de su enfermedad utilizando solamente medicaciones inhalatorias. Por tanto, la vía oral empieza a quedar restringida para las teofilinas, pautas cortas de corticoides o para los niños con muy mala colaboración en la inhalación.De hecho, cuando los pacientes controlados en nuestra Unidad necesitaron tratamiento broncodilatador en sus crisis de broncoespasmo, lo hicieron por vía inhaladora manual el 90.8%; el resto, el 9.2%, aunque manejaban protectores de membrana y/o corticoides por alguno de los tres métodos de inhalación considerados, utilizó la vía oral o la de aerosol por máscara facial manual o eléctrica, en los momentos de crisis, todos ellos en razón de su escasa edad. De igual manera, aunque concretando para un tipo determinado de dispositivo, Chou et al.23) han sugerido la eficacia de los aerosoles presurizados en cámara espaciadora como alternativa al uso de los nebulizadores en niños de 2 o más años.Sin embargo, el grado de eficacia que ofrecen los fármacos inhalatorios24 no nos permite menospreciar ciertas cuestiones pendientes de resolución: cantidad de fármaco que alcanza su acción bronquial, sistema óptimo de inhalación, estimación objetiva de su eficacia, entre otros, como advierten Ariyananda et al.25 en un reciente estudio.Centrándonos en las implicaciones prácticas de esta vía, y dada la creciente variedad de aparatos disponibles para inhalación, uno de los problemas que se plantean en pediatría es la selección del más cómodo y conveniente para cada caso. En definitiva, y por lo que se deduce de la literatura,22,25 parece conveniente prescribir el método de inhalación que más acepte el paciente, lo cual se refleja en la comodidad que le entrañe el manejo del dispositivo, la cooperación observada en la técnica de inhalación, así como la confianza de un buen uso, aspectos que Smith et al.12 consideran cruciales para asegurar la efectividad de la terapia y un buen control de la enfermedad.En el caso de los aerosoles, otros factores que influyen en la eficacia de esta forma farmacéutica son la frecuencia respiratoria y la apnea, motivo por el cual hemos incluido entre los requisitos mínimos para una adecuada maniobra de autotratamiento inspirar profundamente y retener el aliento durante 5-10 segundos. Las formas en polvo seco y los inhaladores provistos de cámara espaciadora son dispositivos que han demostrado mediante estudios clínicos más efectividad, a igualdad de principio activo, en comparación con los aerosoles, debido fundamentalmente a que favorecen una mayor deposición pulmonar del fármaco.Sin embargo, a pesar de nuestra insistencia en el empleo del tratamiento inhalatorio en cámara de expansión o mediante el dispensador de polvo seco, un importante porcentaje 28.17% del total de los niños utilizan el aerosol presurizado directo, generalmente en razón al menor tiempo que requiere su manejo, o quizá por la comodidad de su empleo y transporte fuera de casa. Por otra parte, respecto al dispositivo de polvo seco, que fue utilizado en un porcentaje similar (28.88%) en las dos valoraciones, hemos podido comprobar que los malos hábitos adquiridos en la preparación de las dosis con este inhalador han supuesto el principal factor limitante para su correcto manejo, con lo que a los resultados obtenidos se añadiría la mejora que supondría en el uso de esta modalidad la instrucción periódica de pacientes y personas responsables del niño y el control de su administración por los padres.La mayor utilización del tratamiento inhalatorio en nuestra serie corresponde al grupo de 8 a 11 años; en este grupo etario se están llevando a cabo la mayor parte de los estudios observacionales y clínicos,26-29 porque se trata de edades en que los niños con asma leve intermitente por hiperreactividad bronquial inespecífica ya han resuelto su problema, quedando «densamente acumulados» aquellos con mayor necesidad de tratamiento, como establece Warner JO.30ConclusiónEste trabajo registró la mejora de maniobras correctas con los tres dispositivos, desde el 46.76% (en conjunto, en el control inicial) al 75.55% (tras recordarles su manejo por el personal sanitario). Aunque esperábamos obtener los mejores resultados con el aerosol provisto de cámara de expansión, la mayor proporción de maniobras correctas ha correspondido al aerosol presurizado directo, tal vez porque a pesar de la dificultad que entraña su manejo los pacientes pusieron un mayor cuidado en la ejecución de su autoaplicación, motivados quizá por la mayor comodidad de su aplicación que incluso puede pasar inadvertida. La educación en el uso de este inhalador, en el grupo de 9 a 14 años, también permitió disminuir considerablemente el riesgo de utilización incorrecta: la RP se redujo de 4.17 (0.52-50.08) a 0.60 (0.04-39.28); aunque estos resultados carecen de significación estadística, pueden orientar nuevas intervenciones y programas de educación sanitaria. La reciente introducción en el merdo del sistema autohaler facilita aun más la aplicación del Aerosol Presurizado Directo, porque la dosis se dispara automáticamente al iniciar la inspiración.Respecto de quién debe realizar las explicaciones periódicas del uso del tratamiento, los resultados señalan que esta tarea quede en manos de los profesionales sanitarios; así lo avala, bajo estas circunstancias, el aumento significativo, tanto desde el punto de vista clínico como estadístico, de maniobras correctas con todos los inhaladores, lo cual se ha venido constatando sobre todo en los adolescentes que quieren controlar por sí mismos su medicación.31 Y es con el tratamiento de aerosol directo con el que se mantiene el mayor riesgo de incorrecta aplicación tras la intervención cuando se supera el año de utilización: RP = 2.06 (0.24-15.12). Esto posiblemente se origine en la menor atención puesta en la ejecución de la maniobra al pasar a formar parte de la rutina diaria del paciente, o por las incipientes molestias de las exacerbaciones del asma en las que prima la necesidad de medicación; consideramos las terapias psicológicas pueden ser útiles en el asma infantil32 por cuanto un niño tranquilo y sin miedo a las crisis tiene mayor predisposición para utilizar correctamente el aerosol convencional.Por lo que se refiere al control del tratamiento, los resultados difieren según el tipo de inhalador. No obstante, sí hemos observado como tendencia común a los tres dispositivos una disminución progresiva del manejo adecuado conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la intervención, que adquiere significación estadística. Por tanto, repetir la explicación periódicamente, al menos cada seis meses, parece imprescindible a raíz de los resultados del seguimiento.Creemos que el tiempo dedicado al control del modo de empleo del tratamiento inhalatorio en los niños asmáticos es fundamental para que su evolución sea favorable coincidiendo con otros autores,12,24,30,31,33 y para poder evitar el creer que se está haciendo una terapéutica inadecuada cuando la realidad es que se estaba haciendo una inadecuada aplicación de la terapéutica, lo cual contribuiría positivamente en la confianza de médicos y pacientes en la terapia prescripta. No en vano, los regímenes de tratamiento son complejos e implican varios tipos de medicación, hasta tal punto que el éxito en el control de los síntomas, y de la propia enfermedad, está condicionado por la habilidad del paciente para cumplir las prescripciones.13Por lo tanto, lo que puede aportar el estudio respecto a cualquiera de los tres dispositivos para inhalación es que la explicación periódica se hace especialmente importante y necesaria en los pacientes mayores de 8 años, que se autocontrolan en la administración de su tratamiento y que llevan más de un año utilizando el mismo tipo de inhalador.Actualmente seguimos comparando dos grupos divididos aleatoriamente, sin diferenciación de edad ni de tipo de dispositivo empleado. En la mitad, pues son pacientes alternativos, se vuelve a controlar el manejo del tratamiento inhalatorio y se corrigen sus errores. En la otra mitad no se lleva a cabo la experiencia. Cuando 6 u 8 meses más tarde se revisaban, y habiendo realizado ya en todos el control de sus inhalaciones, de los 132 niños que cumplían las características iniciales del estudio, 61 de los 66 que fueron intervenidos pudieron controlarse y 49 realizaron correctamente el manejo del tratamiento, lo que representaba el 80.32%. De los 56 niños que se pudo controlar del otro grupo de 66 en los que no se verificó la intervención, tan sólo 35 lo realizaron bien, lo que representa el 62,5%.Así pues, hay que apuntar como consecuencia práctica que, en niños y adolescentes asmáticos, el insistir en el manejo de la medicación inhalatoria durante la consulta realizada cada 6-8 meses mejora su buen cumplimiento, mientras que el no realizarlo facilita el incremento progresivo de la mala utilización del tratamiento y que como consecuencia disminuya su eficacia.Bibliografía1. International Asthma Management Project. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. Allergy 1992; 47 (Suppl):1-67.2. Cockcroft DW. Therapy for airway inflamation in asthma. J Allergy Clin Immul 1991; 87:914-919.3. Hopp RJ, Degan JA, Phelan J, Lappe J, Gallagher GC. Cross-sectional study of bone density i asthma children. Pediatr Pulmol 1995; 20:189-192.4. Weiner P, Weiner M, Azgad Y. Long term clinical comparison of single versus twice daily administration of inhaled budesonide in moderate asthma. Thorax 1995;50:1270-1273.5. Laitinen LA, Laitinem A. Inhaled corticosteroid treatment and extracellelar matrix in the airways in asthma. Int Arch Allergy Immunol 1995; 107(1-3): 215-216.6. Barnes PJ . Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995;332: 868-875.7. Hoekstra MO, Grol MH, Bouman K et al. Fluticasone propionate in children with moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154 (4):1039-1044.8. Dolem WK. Asthma as an inflammarory disease: implications for management. J Am Board Fam Pract 1996; 9: 182-190.9. Galant SP, Lawrence M., Meltzer EO, Tomasko M, Kellerman DJ. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 77:112-118.10. Wennergren G, Kristjansson S, Strannegard IL. Decrease in hospitalization for treatment of chilhood asthma with increased use of antiinflamtory treatment , despite an increase in prevalence of 11. Yernault JC. Asthma and obstructive broncopneumopathies: the consensus. Rev Med Brux 1996; 17:263-265.12. Smith NA, Seale JP, Ley P, Mellis CM, Shaw J. Better medication compliance is associated with improved control of chilhood asthma. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 49: 470-474.13. Slack MK, Brooks AJ. Medication management issues for adolescents with asthma. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52:1417-1421.14. Kelly HW. New beta 2-adrenergic agonist aerosols. Clin Pharm 1985; 4: 393-403.15. South African Childhood Asthma Working Group. Management of childhood and adolescent asthma. 1994 consensus. S Afr Med J 1994;84:862-866.16. Informe conjunto del NHLBI/OMS. Estrategia global para la prevención y tratamiento del asma. Inf Ter Sist Nac Salud 1996;20:53-63.17. Phin s, Oates RK. Variations in the treatment of childhood asthma. Med J Aust 1993; 159: 662-666.18. Anderson HR, Butland BK, Strachan DP. Trends in prevalence and severity of childhood asthma. Br Med J 1994; 308:1600-1604.19. Eseverri JL, Botey J, Marin AM. Budesonide treatment of bronquial asthma during childhood. Allerg Inmmul Paris 1995; 27:129-135.20. Adams R, Ruffin R. Options in asthma management . Aust Fam Physician 1996; 25: 309-315.21. Ahrens RC. Inhaled drugs for treatment of asthma nothing is ever as simple as it seems (editorial). Ann Allergy Asthma Inmmul 1996; 77:260-262.22. Lim SH, Goh DY, Tan AY, Lee BW. Parents perceptions towards their child_s use of inhaled medications for asthma therapy. J Paediatr Child Health 1996; 32:306-309.23. Chou KJ, Cunnigham SJ, Crain EF. Metered dose inhalers with spacers vs nebolizers for pediatric asthma (published erratum appears in Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 545). Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 201-205.24. de Blic J. Inhalation therapy for asthma in children. Question about effectiveness (editorial). Presse Med 1995;24:1724-1726.25. Ariyananda PL, Agnew JE, Clarke SW. Aerosol delivery systems for bronchial asthma. Postgrad Med J 1996; 72:151-156.26. Powell CV, Primhak RA. Asthama treatment perceived respiratory disability, and morbidity. Arch Dis Child 1995; 72: 209-213.27. Ibañez MD, Laso MT, Martinez San Irineo M, Alonso E. Anaphylaxis to disodium cromoglycate. Ann Allergy Asthma Immul 1996; 77: 185-186.28. Martinati LC, Bertoldo F, Gasperi E, Micelli S, Boner AL. Effect on cortical and trabecular bone mass of different
Conclusión breve
Principal: Atención Primaria, 