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ResumoA conizaƒËo do colo uterino é um procedimento largamente utilizado em vários serviƒos de ginecologia e oncologia no mundo para o tratamento da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau III. Entretanto, pode ocorrer comprometimento da margem cirúrgica por NIC que pode influenciar no prognóstico do tratamento pelo maior índice de recidiva. Após um estudo de 210 conizaƒões, nossos resultados demonstraram que a presenƒa do envolvimento das margens cirúrgicas da conizaƒËo é um indicador de probabilidade de neoplasia residual na cirurgia complementar, pois 60.7% das peƒas cirúrgicas apresentavam neoplasia residual. Entretanto, a aus„ncia de margens comprometidas nao assegura a aus„ncia de neoplasia residual, pois foi encontrada em 16.5% das 85 pacientes que se submeteram ao seguimento citológico. Concluímos que: 1) A presenƒa de NIC nas margens cirúrgicas correlaciona-se com a presenƒa de NIC na peƒa da histerectomia; 2) margens nao comprometidas nao assegura a aus„ncia de lesões residuais; 3) margens nao comprometidas é, em geral, um indicativo de nao ter lesËo invasora; 4) a informaƒËo pelo patologista do comprometimento ou nao das margens cirúrgicas é de import?ncia fundamental; e 5) A indicaƒËo de histerectomia complementar nos casos de comprometimento de margens na conizaƒËo por NIC III pode ser discutida em pacientes que desejam engravidar e passíveis de seguimento rigoroso.Palavras-chaves: conizaƒËo, neoplasia intraepitelial cervical grau III, comprometimento de margens, neoplasia residual, mitoses, extensËo és criptas.IntroduƒËoA conizaƒËo do colo uterino é um procedimento largamente utilizado em vários serviƒos de ginecologia e oncologia no mundo. As principais incaƒões sËo o tratamento da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grau III e exclusËo de invasËo, na qual é chamada de conizaƒËo diagnóstica. Para realizar esta cirurgia, o cirurgiËo pode utilizar o teste de Schiller ou a colposcopia para ver a extensËo da doenƒa, e assim ter margem cirúrgica de ressecƒËo. Entretanto, isto pode nao ser totalmente satisfatório, principalmente, devido é margem endocervical. O comprometimento das margens cirúrgicas da conizaƒËo do colo uterino por NIC ou mesmo por carcinoma invasivo pode variar de 10 a 45%. O resultado histopatológico de margens comprometidas pode levar ao médico e a paciente a possibilidade de uma nova cirurgia e a sensaƒËo de ter tido um tratamento ineficaz. Nesta eventualidade, questiona-se qual a conduta ser seguida: expectante ou intervencionista O envolvimento das margens cirúrgicas por NIC no resultado histopatológico, é freqüentemente usado para predizer clinicamente a presenƒa de lesËo residual. Alguns autores encontraram uma correlaƒËo direta entre o envolvimento das margens do cone e a presenƒa de NIC residual na peƒa da histerectomia. Entretanto, outros autores nao detectaram nenhuma correlaƒËo entre estes fatores. Além disso, a idade da paciente é um indicador importante na realizaƒËo ou nao da histerectomia, principalmente na intenƒËo de conservar o útero nas mulheres com desejo de engravidar. Objetivos Devido a essa controvérsia, realizamos um estudo retrospectivo (publicado no Arch Gynecol Obstet 263:42-44, 1999), com o objetivo de determinar a evoluƒËo das pacientes submetidas é conizaƒËo por NIC III, com ou sem comprometimento das margens cirúrgicas. E, ainda, verificar se nos casos em que as margens cirúrgicas de ressecƒËo do cone estavam comprometidas, havia relaƒËo com a presenƒa de NIC na peƒa da cirurgia complementar.ResultadosNossos resultados demonstraram que a presenƒa do envolvimento das margens cirúrgicas da conizaƒËo é um indicador de probabilidade de neoplasia residual na cirurgia complementar, pois 60.7% das peƒas cirúrgicas apresentavam neoplasia residual. Entretanto, a aus„ncia de margens comprometidas nao assegura a aus„ncia de neoplasia residual, pois foi encontrada em 16.5% das 85 pacientes que se submeteram ao seguimento citológico. Outros autores, como Abdul-Karim et al. encontraram nas pacientes com margens cirúrgicas livres, a presenƒa de NIC em 8.6% das peƒas de histerectomia, e quando as margens estavam comprometidas, a freqü„ncia de NIC foi de 54.8%. Schiffer et al. observaram que 36% dos casos de histerectomia tinham NIC na peƒa da cirurgia quando as margens eram livres versus 69% quando as margens eram comprometidas. Husseinzadeh et al. detectaram 21% de neoplasia residual em peƒas de histerectomia quando as margens do cone estavam livres de NIC, enquanto que, na presenƒa de comprometimento, a porcentagem foi de 61%. Estes dados correlacionam com estudos anteriores que demonstraram a natureza multifocal da NIC. Outros autores referem que a conizaƒËo pode deixar ilhas de NIC III que permanecem escondidas sob a superfície do epitélio por algum tempo, e que após determinado tempo seria diagnosticado novamente é citologia. Nao obstante, outros autores questionam se nao seria uma nova lesËo.Outro dado importante no seguimento é a presenƒa de citologia normal ou alterada. Alguns autores consideram que a presenƒa de uma citologia anormal é um indicador de doenƒa residual. Buxton et al. relataram que em um grupo de 34 pacientes com citologia normal, nenhuma apresentou neoplasia residual na histerectomia, entretanto de 28 pacientes com citologia anormal, 16 (57%) tinham neoplasia residual é histerectomia, e em doze nenhuma lesËo nao foi encontrada, perfazendo um resultado falso-positivo de 43% no exame citológico.Alguns autores preconizam a curetagem do canal endocervical após a conizaƒËo. A positividade para células malignas na curetagem também serviria de marcador para a presenƒa de doenƒa residual no colo restante (Husseinzadeh et al.).Demopoulos et al. estudaram a influ„ncia da extensËo da NIC III para as gl?ndulas e verificaram que nao há aumento de neoplasia residual na histerectomia em comparaƒËo com os casos em que nao há extensËo glandular. Entretanto, verificaram aumento no índice de recidiva de NIC nas pacientes que apresentavam no cone extensËo da NIC para as gl?ndulas.Rasbridge et al. encontraram um maior índice de recorr„ncia de NIC após tratamento local de pacientes com NIC III, quando o numero de mitoses era maior que 35 por dez campos de grande aumento ou a profundidade de envolvimento de criptas era maior que 1.7 mm. Em outros procedimentos com o uso do «laser» e alƒa diatérmica (large loop excision), o comprometimento das margens da peƒa cirúrgica no tratamento da NIC, também tem sido relacionada com a maior recidiva (Paraskevaidis et al., Bertelsen et al.).A aus„ncia de comprometimento das margens da conizaƒËo, entretanto é um indicador de que a probabilidade de se encontrar uma lesËo invasiva na peƒa da histerectomia é bastante remota, pois em nenhuma das 12 histerectomias realizadas em nosso trabalho encontrou-se carcinoma invasor, enquanto que no grupo com margens comprometidas, houve 2 casos de lesËo microinvasora nao diagnosticados pela conizaƒËo. Um dos motivos pelos quais nao se encontra lesËo residual na peƒa da histerectomia pós-conizaƒËo pode ser relacionado ao trauma cirúrgico que, pelo processo regenerativo pode suscitar uma resposta imunológica. Isto talvez tenha ocorrido no grupo de pacientes em que se optou pelo seguimento clínico, no qual o número de neoplasia foi menor do que do grupo que submeteu-se é cirurgia complementar com nível de signific?ncia estatística próxima a 0,05 (teste do X2=4.763, correƒËo de Yates=3.565).Lembramos que é de fundamental import?ncia a descriƒËo pelo patologista da análise das margens cirúrgicas, pois, como demonstrado neste trabalho, isso pode predizer a presenƒa de NIC residual ou lesËo invasora. O encontro de maior porcentagem de margem comprometida endocervical é explicado pela nao visualizaƒËo total da lesËo, principalmente nas pacientes com a junƒËo escamo-colunar nao visualizada é colposcopia. A conduta, nestes casos, é a realizaƒËo da conizaƒËo com margem endocervical até a proximidade do orifício interno do colo uterino.ConclusõesConcluímos que: 1) A presenƒa de NIC nas margens cirúrgicas correlaciona-se com a presenƒa de NIC na peƒa da histerectomia; 2) margens nao comprometidas nao assegura a aus„ncia de lesões residuais; 3) margens nao comprometidas é, em geral, um indicativo de nao ter lesËo invasora; 4) a informaƒËo pelo patologista do comprometimento ou nao das margens cirúrgicas é de import?ncia fundamental; e 5) A indicaƒËo de histerectomia complementar nos casos de comprometimento de margens na conizaƒËo por NIC III pode ser discutida em pacientes que desejam engravidar e passíveis de seguimento rigoroso.Leitura suplementar 1. Abdul-Karin FW, Nunez C. Cervical intraepithelial neoplasia after conization: A study of 522 consecutive cervical cones. Obstet Gynecol 1985; 65:77-81.2. Bertelsen B, Tande T, Sandvei R, Hartveit F. Laser conization of cervical intraepithelial neoplasia grade 3: free resection margins indicative of lesion-free survival. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(1):54-9.3. Buxton EJ, Luesley DM, Wade-Evans T, Jorgan JA. Residual disease after cone biopsy: Completeness of excision and follow-up. Cytology as predictive factors. Obstet Gynecol 1987; 70:592-32.4. Demopoulos RI, Horowitz LR, Vamvakas EC. Endocervical gland involvement by cervical intraepithelial neoplasia grade III - Predictive value for residual and/or recurrent disease. Cancer 1991; 68:1932-6.5. Husseinzadeh N, Shbaro I, Wesseler T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198-200.6. Paraskevaidis E, Lolis ED, Koliopoulos G, Alamano Y, Fotiou S, Kitchener HC. Cervical intraepithelial neoplasia outcomes after large loop excision with clear margins. Obstet Gynecol 2000;95(6):828-31.7. Rasbridge SA, Jenkins D, Tay SK. A histological and immunological study of cervical intraepithelial neoplasia in relation to recurrence after local treatment. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:245-250.8. Schiffer MA, Greene HJ, Pomerance W, Moltz A. Cervical conization for diagnosis and treatment of carcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 1965; 93:889-95.**************************************************(EPIGRAFES DE LAS DOS FIGURAS)Figura 1. Micro fotografia de cone de colo uterino mostrando margem cirúrgica comprometida por NIC.Figura 2. Micro fotografia de cone de colo uterino com NIC mostrando extensËo é cripta.***************************************************
Conclusión breve
Principal: Anatomía Patológica, 