SINDROME DEL GLUCAGONOMA

Artículo completo
El glucagonoma es un tumor poco frecuente de los islotes pancreáticos. Hasta la fecha en la bibliografía inglesa solamente se han reportado 126 casos comprobados y 78 probables.1-15 Alrededor del 70% de los glucagonomas se asocian con el síndrome compuesto por una erupción cutánea característica denominada necrosis necrolítica migratriz (ENM), diabetes sacarina (DS), anemia y pérdida de peso.El primer caso con presentación clínica y evolución típicas del síndrome del glucagonoma fue informado por Becker y sus colaboradores en 1942.2 En 1966, luego del desarrollo de las técnicas de radioinmunoanálisis que podían medir el glucagón de manera apropiada, McGavaran y su equipo describieron el primer caso bien documentado de un carcinoma de las células de los islotes pancreáticos que segregaba glucagón.3 En el cuadro 1 se realiza la revisión y el resumen de 120 casos (incluyen al presentado en este artículo). La edad de los pacientes oscilaba entre los 19 y los 84 años y el promedio fue 54.9 años. No se registraron diferencias entre ambos sexos. Los tumores generalmente eran grandes con un diámetro de 3.6 cm. Estaban en su mayoría (68.1%) localizados en la cola del páncreas. Dos tercios de los casos estudiados (66%) eran malignos y el 53.3% presentaba metástasis.1,7,9,10,13 Esta se ubicaban con mayor frecuencia en el hígado (84.4%), seguido por los ganglios linfáticos (29.7%), bazo (4.7%), peritoneo (4.7%), hueso (3.1%), riñón (1.6%), colon (1.6%), suprarrenales (1.6%), pulmón (1.6%) y duodeno (1.6%). Se verificó una correlación positiva entre tamaño tumoral y la presencia de metástasis.10La hiperglucagonemia constituía el hallazgo habitual (93.9%). La presentación clínica del glucagonoma en forma de diabetes sacarina o de alteración en la tolerancia a la glucosa fue una de la más frecuentes (74.2%) El aspecto más llamativo del síndrome del glucagonoma fue la erupción cutánea que se verificó en el 68.3% de los casos que se incluyeron en esta revisión. De manera similar al caso aquí presentado, tal erupción generalmente se acompañaba por glositis, queilitis y distrofia ungueal, tanto de las manos como de los pies. La erupción cutánea caraterística es conocida como eritema necrolítico migratorio (ENM), término acuñado por Wilkinson4,5 para describir tanto el notable eritema como la destrucción de la epidermis superficial y la tendencia a la curación del proceso para luego propagarse a otras regiones corporales. La distribución es habitualmente generalizada y las áreas más afectadas son los miembros inferiores, el periné y la región peribucal. Es probable que exista predilección por la aparición en zonas traumatizadas o irritadas.1,15,16 Se describe un típico ciclo de 7 a 14 días de duración en el cual las lesiones cutáneas aparecen en forma de máculas y pápulas eritematosas. Tales lesiones recuerdan las de la piel escaldada. En la epidermis que se encuentra sobre las ampollas y debajo de la zona despellejada (RAW) tiene lugar un proceso de erosión central que produce un exudado y una costra. Mientras el eritema se expande en sentido centrífugo, en la región central se produce la curación. Algunas veces se comprueba la existencia de una zona de color bronce que marca las áreas afectadas con anterioridad. Las lesiones cercanas entre sí tienden a confluir. Las lesiones generalmente son intensamente pruriginosas y dolorosas y suelen sufrir infecciones bacterianas o micóticas secundarias.1,16 La naturaleza dinámica de la erupción puede tornar difícil su detección y fácilmente puede confundirse con otros exantemas como el correspondiente a las dermatosis por contacto o por estasis, psoriasis, pénfigo, infección por herpes, candidiasis, necrosis tóxica epidérmica, deficiencia de zinc, deficiencia de ácidos grasos y otros.1,16Debido a la escasa frecuencia del glucagonoma y a la consecuente falta de experiencia en relación con él, no siempre se lo detecta antes de la cirugía aunque se hayan manifestado los signos cutáneos tal como ocurrió en el caso aquí presentado. De acuerdo con un análisis a cargo de Haga y sus colaboradores10 el promedio de duración del ENM, la DS y la pérdida de peso fue 3.5, 7.7 y 2.1 años respectivamente. La incidencia de la DS y del ENM se asoció significativamente con el tamaño del tumor. Los tumores de 4.0 cm o superiores evidenciaron mayor incidencia de ENM (94.9%) y de DS (71.2%) que aquellos menores 4.0 cm (27.6% para el ENM y 34.5% para la DS).10 Según la experiencia obtenida a raíz del presente caso y la revisión bibliográfica, el diagnóstico del glucagonoma debe basarse en una tríada compuesta por tumor pancreático (especialmente en la cola de la glándula), ENM y DS.En la revisión bibliográfica realizada se comprobó que la resección tumoral con posibilidades de curación se logró en el 45.8% de los pacientes. La resección completa generalmente produjo la remisión del síndrome del glucagonoma,1,15,16 con una notable mejoría de la totalidad de los síntomas que tuvo lugar a los pocos días. El glucagonoma, al igual que otros tumores endocrinos, es de crecimiento lento por lo que tanto la reducción como la extirpación quirúrgica son alternativas válidas para el tratamiento de los casos con metástasis o con tumores irresecables. La disminución de la masa secretante puede mejorar e inclusive revertir de manera transitoria la sintomatología de la enfermedad. Se han propuesto diversos agentes quimioterápicos para el control de la patología que nos ocupa y se han obtenido diferentes grados de eficacia. Tales drogas incluyen la estreptozocina, el 5-fluorouracilo y el DTIC. Este último sería el antineoplásico de elección para la enfermedad en las etapas más avanzadas.1,17,18 También se ha verificado que la somatostatina y su análogo de vida media prolongada son capaces de interrumpir la secreción de glucagón de los glucagonomas y, en algunos casos, provocar la remisión de los síntomas.1,11,17,19,20(INSERTAR CUADRO 1)Bibliografía1. Munn JS, Prinz RA. The diabetes-dermatitis syndrome: glucagonoma. In: Friesen SR, Thompson NW, eds. Surgical endocrinology, clinical syndromes, second edition. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1990:233-247.2. Becker SW, Kahn D, Rothman S. Cutaneous manifestations of internal malignant tumors. Arch Dermatol Syphilol 1942;45:1069-1075.3. McGavran MH, Unger RH, Recant L, Polk HC, Kilo C, Levin ME. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma of the pancreas. N Engl J Med 1966;274:1408-1413.4. Wilkinson DS. Necrolytic migratory erythema. Proc R Soc Med 1971; 64:1197-1198.5. Wilkinson DS. Necrolytic migratory erythema with carcinoma of the pacnreas. Trans St. Johns Hosp Dermatol Soc 1973;59:244-248.6. Boden G. Glucagonomas and insulinomas. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:831-845.7. Henry JG, Xue N, Kinder BK, Inzucchi SE. A 73-year-old man with hyperglycemia, skin rashes, anemia and weight loss. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2428-2433.8. Goto H, Yamaji Y, Konno T, Murata E, Tashiro S, Yokoyama I. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma of the pancreas. World J Surg 1982;6:107-109.9. Hashimoto M, Watanabe G, Nakamura T, Kajiyama Y, Tsurumaru M. Clinically silent pancreatic glucagonomas decovered in resected specimens by immunohistochemistry. Surgery 1997;122:632-633.10. Haga Y, Yanagi H, Urata J, etc. Early detection of pancreatic glucagonoma. Am J Gastroenterol 1995;90:2216-2223.11. Bloom SR, Polak JM. Glucagonoma syndrome. Am J Med 1987;82:25-36.12. Myatt AE, Hargreaves GK. Necrolytic migratory erythema (glucagonoma syndrome). J R Soc Med 1984;77(suppl4):31-32.13. Rappaport KD, White JW. 45-year-old man with dermatitis and weight loss. Mayo Clin Proc 1995;70:785-788.14. Stacpoole PW. The glucagonoma syndrome: clinical features, diagnosis, and treatment. Endocr Rev 1981;2:347-361.15. Montenegro-Rodas F, Samaan NA. Glucagonoma tumors and syndrome. In: Hickey RC, ed. Current Problems in Cancer, vol 6. Chicago: Year book Medical Publishers, 1981:1-54.16. Kaplan EL, Michelassi F. Endocrine tumors of the pancreas and their clinical syndromes. Surg Annual 1986;18:181-223.17. Modlin IM, Lewis JJ, Ahlman H, Bilchik A, Kumar RR. Management of unresectable malignant endocrine tumors of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1993;176:507-517.18. Friesen SR. Tumors of the endocrine pancreas. N Engl J Med 1982;306:580-590.19. Rosenbaum A, flourie B, Chagnon S, Blery M, Modigliani. Octreotide (SMS 201-995) in the treatment of metastatic glucagonoma: report of one case and review of the literature. Digestion 1989;42:116-120.20. Maton PN, Gardner JD, Jensen RT. Use of long-acting somatostatin analog SMS 201-995 in the patients with pancreatic islet cell tumors. Dig Dis Sci 1989;34:28S-39S.