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En 1942, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Norteamérica (EUA) aprobó el uso de estrógenos conjugados de origen equino para el tratamiento del síndrome climatérico. A partir de esa fecha, este producto ha sido el más empleado en todo el mundo para ese propósito y, más recientemente, para la prevención de la osteoporosis y del aumento en el riesgo cardiovascular posmenopáusicos, aun cuando debe recordarse que dicha agencia regulatoria no ha autorizado su utilización exclusivamente con el último fin mencionado.Desde principios de la década de los noventa, diversas empresas comerciales han solicitado a la FDA la aprobación de versiones genéricas de estrógenos conjugados naturales formuladas a partir de estrógenos esterificados de origen vegetal, los cuales tienen el atractivo de su menor costo, comparados con los equinos. A la fecha no se ha otorgado la aprobación en cuestión; el argumento es que no se han caracterizado con suficiente precisión los componentes con actividad biológica en los estrógenos equinos.En efecto, en un principio la aprobación de estos estrógenos para el tratamiento del síndrome climatérico se fundamentó básicamente en la identificación de estrona, equilina y sus derivados en su composición química. Sin embargo, el desarrollo de técnicas analíticas modernas, como la cromatografía de gases, ha permitido identificar en los estrógenos equinos algunas otras sustancias que muestran actividad estrogénica importante.Una de ellas, que no se encuentra en los estrógenos esterificados, es la delta 8,9 dehidroestrona. Se trata de un estrógeno no saturado con una estructura particular consistente en una doble ligadura en el anillo B, que se metaboliza en el ser humano a un estrógeno más potente: el delta 8,17 betaestradiol. Estudios recientes han encontrado que esa sustancia muestra actividad estrogénica de elevada potencia biológica así como selectividad tisular específica. Ello ha permitido a algunos investigadores postular que los efectos de los estrógenos equinos conjugados en el climaterio y la menopausia son el producto de la acción tanto individual como de conjunto de la totalidad de sus componentes, por lo que cualquier estrógeno conjugado que no tenga idéntica composición que el de origen equino podría no ofrecer los mismos beneficios.Por lo que respecta al resto de los componentes estrogénicos, como la estrona, equilina, 17 beta dehidroequilina y 17 beta estradiol, que sí están presentes en los estrógenos esterificados, sus cantidades son más elevadas, las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan más rápidamente y se depuran de la circulación más pronto que en el caso de los estrógenos equinos, todo lo cual ha permitido concluir que no se pueden considerar bioequivalentes de estos últimos.Las diferencias metabólicas mencionadas han introducido una cuestión adicional. Se plantea si la variabilidad en los niveles plasmáticos de los estrógenos esterificados puede ocasionar una mayor frecuencia de efectos secundarios que los observados con los estrógenos equinos, lo que, a su vez, podría influir en menor aceptabilidad y continuidad de las mujeres en la terapia hormonal de reemplazo.Sin embargo, a la fecha la posición técnica de la FDA es que aún no existe suficiente evidencia de que la presencia de la delta 8,9 dehidroestrona sea indispensable para explicar los efectos de los estrógenos equinos conjugados, por lo que no ha aceptado incluirla dentro de las especificaciones para los estrógenos conjugados. Adicionalmente, la farmacopea norteamericana establece para los estrógenos esterificados las mismas indicaciones en relación en el tratamiento del climaterio y la menopausia que para los estrógenos conjugados.Los estrógenos esterificados se han comercializado para su empleo en el tratamiento del síndrome climatérico y la prevención de la osteoporosis en EE.UU., Canadá y diversos países latinoamericanos, incluyendo a México, pese a que no existen estudios clínicos publicados que corroboren su impacto favorable en las condiciones mencionadas. Esta situación resulta explicable por el menor costo de su adquisición, cuestión que resulta importante en el caso de las instituciones de salud debido, entre otros factores, al crecimiento de la población femenina mayor de 45 años y la tendencia a la más frecuente prescripción y el uso más prolongado de la terapia hormonal de reemplazo con estrógenos, que incrementa los costos de la atención de las mujeres en el climaterio y la menopausia.En consecuencia es recomendable que se promueva la realización de estudios de investigación para determinar aceptabilidad, continuidad y efectos benéficos de los estrógenos esterificados, así como análisis de costos y beneficios, con el propósito de tratar de aclarar las controversias actuales en los aspectos médicos y financieros.Lecturas recomendadas1. Anonymous. «A new conjugated estrogen», The Medical Letter on Drugs and Therapeutics 1999; 41(1058):67-68.2. Bhavnani BR. «Pharmacokinetics and pharmacodynamics of conjugated estrogens chemistry and metabolism», Proc Soc Exp Biol & Med 1998; 217(1):6-16.3. Aretaga E, Villaseca P. «Pharmacokinetic comparison between Conpremin (Premarin) and a generic preparation of conjugated estrogen», Climateric 1998; I:284-289.4. Baluch WM, Gardner JS, Krauss RH, Scholes D. «Therapeutic interchange of conjugated and esterified estrogens in a managed care organization», Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:537-542.
Conclusión breve
Principal: Endocrinología y Metabolismo, Farmacología, 