Recepción del artículo: 25 de mayo, 2000
Aprobación: 7 de agosto, 2000
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Resumen. A través de la revisión de la información de una nutrida base de datos correspondientes a varias instituciones hemos intentado averiguar si las enfermedades cardíacas congénitas aumentan la mortalidad perioperatoria de los niños que se someten a cirugías no cardíacas. Se consideró como mortalidad perioperatoria a la ocurrida hasta los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica. No sólo se incrementó la mortalidad de los niños con enfermedades cardíacas congénitas sino que este efecto se verificó inclusive con relación a los procedimientos quirúrgicos relativamente comunes y menos complejos. La mortalidad aumentó en los niños más pequeños pero no en los mayores. En los neonatos y en los infantes la presencia de una enfermedad cardíaca congénita se asoció con la duplicación de la tasa de mortalidad relacionada con las cirugías no cardíacas.En los pacientes adultos, la enfermedad cardíaca isquémica incrementa el riesgo perioperatorio de morbilidad y mortalidad causada por cirugías distintas de la cardíaca. Sin embargo, en los niños con malformaciones cardíacas congénitas estos datos no tienen relevancia. Por un lado la enfermedad cardíaca se encuentra poco relacionada y por el otro estos niños pueden tener problemas médicos agudos o crónicos con posibilidades de influir en la evolución posquirúrgica. Hasta el momento no se dispone de información bibliográfica que evalúe el aumento del riesgo que conllevan las enfermedades cardíacas congénitas concomitantes para los infantes y niños que se someten a una cirugía no cardíaca. Tal información sería de particular utilidad ya que las enfermedades cardíacas congénitas podrían asociarse con anomalías congénitas adicionales que requieran intervenciones quirúrgicas.En las últimas décadas tanto la anestesia como la cirugía infantil se han convertido en disciplinas altamente seguras. Resulta fácil imaginar la dificultad a la que se enfrentan los programas pediátricos para acumular un número suficiente de pacientes para mostrar el efecto de las enfermedades cardíacas congénitas con una mortalidad de base muy reducida. Por ejemplo, para demostrar con el 80% de confiabilidad que una tasa de mortalidad de 1:10 000 ha sufrido un aumento estadísticamente válido que la lleva a 3:10 000, se requiere que la muestra sea de 18 000 pacientes. El problema del número relativamente pequeño de pacientes disponibles en una institución se ha superado a través de la utilización de la base de datos del University Hospital Consortium. Este es un grupo de más de 60 hospitales universitarios estadounidenses que comparten datos diagnósticos, demográficos, de procedimientos y de evolución de todas los pacientes que ingresan.Retrospectivamente hemos obtenido datos de todos los pacientes menores de 18 años que se habían sometido a una cirugía. El número de procedimientos quirúrgicos posibles ascendió a 3 136. Se excluyó a los pacientes que habían pasado por procedimientos diagnósticos más que quirúrgicos y a aquellos que se habían sometido a una cirugía cardiovacular paliativa. Se excluyó también a los pacientes cuya única intervención quirúrgica había sido la circuncisión. De los 3 316 tipos de intervención quirúrgica, 2 221 incluyeron al menos un paciente pediátrico. Para la identificación de los pacientes con enfermedades cardíacas congénitas se utilizaron los diagnósticos de egreso. Habitualmente se considera como mortalidad por causas quirúrgicas a aquella que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía. Nuestro grupo además ha diferenciado la mortalidad correspondiente a los días 1, 2 y 3 posteriores al procedimiento quirúrgico. También hemos determinado los efectos de la edad sobre la tasa de mortalidad. Se agrupó a los pacientes menores de 31 días, de 31 días a un año y mayores de un año. También hemos puesto interés en averiguar si los efectos de la enfermedad cardíaca congénita sobre la mortalidad podían constatarse con relación a procedimientos de realización habitual o si se verificaban en niños que habían sido sometidos a procedimientos quirúrgicos de menor complejidad. Los procedimientos menores incluían la apendicectomía, amigdalectomía, adenoidectomía hernioplastia y pilorotomía entre otros. Además hemos evaluado la existencia de una diferencia en el efecto de los diagnósticos cardíacos relativamente menos graves (persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interventricular, defecto del tabique interauricular) en comparación con la mortalidad correspondientes a un grupo de niños con enfermedades más graves (Truncus arteriosus, transposición de los grandes vasos doble tracto de salida de ventrículo derecho, tetralogía de Fallot, defectos de las almohadillas endocárdicas).El 3.1% de los niños padecía una enfermedad cardíaca congénita. Esta cifra es mayor que la correspondiente a la población en general pero no es demasiado sorprendente ya que la enfermedad cardíaca congénita con frecuencia se asocia a otras anomalías congénitas que pueden requerir una cirugía. La mortalidad al cabo de los 30 días fue del 3.8% en los 185 285 pacientes sin enfermedad cardíaca congénita y del 6% en los 5 976 pacientes con enfermedad cardíaca congénita (p<0.001). La diferencia entre las cifras de mortalidad también se verificó si se consideraba la mortalidad en los días 1, 2 y 3. En ambos grupos aproximadamente la tercera parte de las muertes ocurrieron durante el primer día del posoperatorio.Como era de esperar, la mortalidad fue mayor en los pacientes más jóvenes con enfermedad cardíaca o sin ella. En el grupo de los pacientes con enfermedad cardíaca la mayor cifra de mortalidad se verificó en los neonatos y en los niños más pequeños, pero no se comprobó en los mayores de un año. La mayor cifra de mortalidad fue más pronunciada en los neonatos para quienes ascendió al 6.6% si no había una enfermedad car!aca y al 13% si existía tal diagnóstico.Al revisar los 100rocedimientos llevados a cabo más comúnmente, se comprobó que los niños portadores de una enfermedad cardíaca también exhibieron una cifra elevada de mortalidad durante el período de 30 días posteriores a la operación. Algo semejante ocurrió cuando realizamos el relevamiento de 10 procedimientos relativamente menores (p<0.001 para ambos). Como era previsible, los niños con anomalías cardíacas mayores ostentaron una mortalidad mayor que aquellos portadores de defectos cardíacos menores.Nos sorprendió que los valores de la mortalidad encontrados sean bastante mayores que los reportados en la bibliografía y bastante más altos que lo esperado. Tal situación se nos manifestó tempranamente y generó una revisión reiterada de los datos y métodos para evitar posible errores. Hemos tratado de corregir nuestros datos para los pacientes que habían recibido más de un procedimiento quirúrgico de manera que un deceso no se contabilizara como una multiplicidad de muertes (una para cada procedimiento practicado en un niño). Por otro lado hemos comparado los datos del Consortium para nuestro hospital con datos provenientes de nuestro hospital que habían sido generados de manera interna. Este análisis confirmó la validez de los datos del Consortium al menos para nuestro hospital y, por extensión, probablemente a todos los datos.A pesar de que en la bibliografía figuran intentos anteriores de obtención de datos sobre la mortalidad posoperatoria, pocos han depositado su interés en los niños. Tal situación es más evidente si se tienen en cuenta los grandes avances en los cuidados perioperatorios desarrollados en las dos últimas décadas. Algunos estudios anteriores con cifras más bajas de mortalidad que computaban la anestesia para procedimientos diagnósticos tanto como las intervenciones quirúrgicas, y la anestesia para las cirugías ambulatorias, se limitaban solamente al período perioperatorio inmediato y no identificaban a los niños con enfermedades cardíacas congénitas. –Qué pudo haber causado la excesiva mortalidad que hemos encontrado Existen varias razones por las cuales en nuestro estudio hemos obtenido tasas de mortalidad que sobrepasaban las de otras investigaciones. Nuestro trabajo incluyó solamente niños hospitalizados. Habitualmente en los Estados Unidos la mayoría de las cirugías infantiles se lleva a cabo de manera ambulatoria de manera que se excluyó esta gran cohorte de niños con bajo riesgo perioperatorio. Es probable que la base de datos incluyera muchos pacientes con cirugías programadas o realizadas con un perfil ambulatorio pero que requirieron la internación debido a las complicaciones o al riesgo percibido. Es por ello que nuestra población se redujo a un grupo menos numeroso y más enfermo.–Qué tipo de problemas encontramos en este ensayo Bueno, por cierto ningún estudio retrospectivo está en condiciones de evaluar o comentar datos que no ha recabado por sí mismo. En el presente trabajo, por ejemplo, no sabemos cuáles fueron las causas de fallecimiento. Tampoco sabemos si las muertes se debieron a la enfermedad cardíaca, a otros componentes de los síndromes congénitos o a complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas. La enfermedad cardíaca congénita sería solamente un componente más de una multiplicidad de enfermedades coexistentes que la base de datos no nos permitió identificar. La presencia de una enfermedad cardíaca congénita se estableció a través de los diagnósticos de egreso. Debido a que se trataba de datos recabados retrospectivamente no podemos asegurar si algunos niños con enfermedad cardíaca congénita no fueron identificados como tales. En un niño que había sido internado para someterse a una intervención no cardíaca era probable que al elaborar la ficha de alta se pasara por alto un diagnóstico de enfermedad cardíaca congénita si el paciente había evolucionado favorablemente durante el período perioperatorio. Es probable que no ocurriera lo mismo si el niño moría durante la hospitalización. Por otro lado los diagnósticos al egreso no indicaban si con anterioridad el niño con una enfermedad cardíaca congénita había sido sometido a una cirugía paliativa o correctiva ni cuál era la magnitud de la enfermedad cardíaca. Por ejemplo, podría suponerse un riesgo perioperatorio mayor para un niño con una enfermedad cardíaca compleja previo a la reparación quirúrgica que luego de ella. De manera semejante, todas las enfermedades cardíacas congénitas que podrían incluirse bajo el mismo título podrían no suponer un riesgo similar. Podría pensarse que un niño con un pequeño defecto septal interventricular y hemodinámicamente insignificante estaría expuesto a un riesgo menor que un niño de más edad con un defecto septal interventricular que fisiológicamente se comporta como un Eisenmenger.El presente estudio no logró identificar las causas de muerte de estos pacientes. Se necesita más información antes de implementar estrategias para reducir al mínimo las tasas de riesgo provocadas por las enfermedades cardíacas congénitas. Se impone poner en marcha nuevos trabajos que tomen poblaciones adicionales para esclarecer cualquier incremento del riesgo para las enfermedades cardíacas congénitas y para establecer paradigmas clínicos tendientes a mejorar la evolución de estos niños durante el período perioperatorio.
Conclusión breve
Principal: Cirugía, 