Artículo completo
Los avances en nutrición parenteral total (NPT) y el perfeccionamiento de las técnicas de cuidado y colocación del catéter para este fin, lo han convertido en un procedimiento seguro; sin embargo, la sepsis derivada de los catéteres continúa siendo una complicación importante, reportándose en la literatura mundial una incidencia de 4-8%. En el servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, en 1981 se realizó un estudio que evidenció contaminación del catéter en el 15.7% de los casos;1 posteriormente, en 1991, en el mismo hospital se reportó una frecuencia del 40%. Por tal motivo, se ha puesto en discusión cuál es la patogenia, la forma de diagnóstico más adecuada y los factores relacionados con esta complicación. Los estudios mencionados previamente tuvieron el defecto de no clasificar adecuadamente lo que era sepsis, infección, contaminación o catéteres negativos, con la consecuente confusión con relación al diagnóstico correcto de la complicación. Así es que, en 1999, se realizó un nuevo estudio con el objeto de identificar la frecuencia de sepsis relacionada con los catéteres de NPT, el tipo de germen aislado, sitio del catéter que con más frecuencia se asocia a esta complicación y los factores que pueden condicionar la aparición de sepsis (tales como material del catéter, número de lúmenes, área física de colocación, acceso vascular, técnica, duración de la permanencia, tipo de patología e hipertermia) con la técnica de cultivo semicuantitativa de Maki2, que diferencia estrictamente entre sepsis, infección y contaminación del catéter. Se estudiaron 100 catéteres venosos centrales utilizados para NPT; se tomaron para cultivo muestras de diferentes sitios tales como inserción a la piel, conexión de cada vía del catéter, lúmenes, segmento subdérmico y punta; y también se llevó a cabo hemocultivo periférico. Los resultados de los cultivos fueron agrupados en cuatro categorías (sin desarrollo bacteriano, sepsis, infección y contaminación) y posteriormente se compararon los resultados con los factores presuntamente relacionados. Los resultados evidenciaron que la incidencia de sepsis fue de 23% y los gérmenes más frecuentemente aislados fueron Candida (42.8%) y Staphylococcus aureus (14.2%). La punta fue el sitio que con mayor frecuencia se asoció a sepsis, mientras que las conexiones estuvieron fundamentalmente contaminadas. De los factores asociados, sólo la fiebre fue estadísticamente significativa. Se llegó a la conclusión de que nuestra incidencia de sepsis es muy alta y que el principal germen aislado es Candida. Llama la atención que el microorganismo más frecuente informado en la literatura es el estafilococo coagulasa negativo, lo cual sugiere probable inmunocompromiso en nuestros pacientes y utilización de múltiples antibióticos que favorecen la aparición de este germen oportunista. Por otro lado, la punta del catéter es el sitio ideal de muestreo para la identificación de sepsis, ya que aunado a un hemocultivo periférico permite el diagnóstico correcto; y dado que no se obtuvo diferencia significativa entre los cultivos positivos para un mismo microorganismo del muestreo de la punta y del interior del catéter, una opción diagnóstica de utilidad cuando no se puede retirar el catéter es el hemocultivo de su interior. El menos indicado para el mismo fin son las conexiones, ya que los organismos aislados en este sitio, aunque muy frecuentes, no correspondieron con los gérmenes aislados de la punta.Ante la evidencia de la alta incidencia de sepsis por catéter y la no correlación de este diagnóstico con los factores asociados, se estimó que son los inadecuados cuidados del catéter por el personal médico y de enfermería los probables responsables de esta complicación. Por este motivo, se realizó un nuevo protocolo de investigación en donde se establecieron con más rigor las normas de colocación y cuidados del catéter para minimizar esta complicación. A continuación se resumen los cuidados y curación del catéter para NPT una vez iniciada esta terapéutica y que realiza exclusivamente el personal de enfermería adscrito al servicio de Apoyo Nutricional del HE CMN Siglo XXI. 1. Lavado de manos con agua y jabón hasta 10 cm por arriba de la muñeca y secado con campo limpio. 2. Preparación del carro de curación exclusivo del servicio de Apoyo Nutricional. 3. Informar al paciente el procedimiento y la necesidad de su cooperación. 4. Retirar parche del sitio del catéter y realizar nuevo lavado de manos como se indicó anteriormente. 5. Observar datos probables de infección. 6. Retirar residuo de adhesivo y células descamadas con alcohol al 70%. 7. Pinzar los lúmenes. 8. Técnica estéril. 9. Antisepsia con isodine del sitio de inserción del catéter con movimientos circulares del centro hacia la periferia y repetir el procedimiento 2 veces por un lapso mínimo de 3 min. posteriormente con otra gasa estéril retirar el exceso del antiséptico, finalmente colocar gasa estéril y cubrir el sitio de inserción del catéter. 10. Con gasa impregnada con isodine espuma realizar lavado mecánico de sitios de unión de las líneas en dos ocasiones, retirar exceso de isodine, y cambiar y conectar nuevas líneas. 11. Aplicar benjuí alrededor de la gasa que cubre la inserción del catéter y colocar parche oclusivo con apósito transparente o micropore, para sellar el área curada. 12. Colocar parche de tela adhesiva membretado con datos de fecha de curación, nombre del personal y servicio que lo realizó y medidas de precaución (no manipular) sobre parche transparente o micropore. 13. Activar nuevamente el goteo de soluciones y NPT.Los resultados preliminares, con estos cuidados estrictos, sobre 21 catéteres estudiados arrojan dos pacientes con sepsis (uno por Candida y otro por Staphylococcus aureus), cuatro catéteres contaminados y quince catéteres negativos. Porcentualmente, hasta el momento, se ha logrado reducir la incidencia de sepsis a 9.5%, que evidencia claramente una tendencia franca a la disminución de la complicación. La meta perseguida es la reducción a 6%, que alcanzaría significación estadística con el análisis de al menos 100 catéteres.Como hemos mencionado, también estamos analizando si el uso indiscriminado de antibióticos favorece la sepsis por catéter o si la causa es el estado nutricional.Bibliografía1. Medina GE, Mier DJ, Tapia JJ. «El cateterismo subclavio para nutrición parenteral total. Experiencia con 500 catéteres consecutivos», Rev Gastroenterol 1981; 46(3):131-134. 2. Maki GD, Weise EC. «A semicuantitative culture meted for identifying intravenous-catheter-related infections», N Engl J Med 1977; 296(23):1305-1309.
Conclusión breve
Principal: Nutrición, 