APNEAS EMOTIVAS EN EL LACTANTE

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La apnea del llanto, espasmos del sollozo o apnea emotiva es una entidad clínica bien caracterizada.Una clásica apnea emotiva es gatillada por angustia o frustración, lo que lleva a llanto con detención respiratoria después de una espiración prolongada, seguida de palidez (lo que se considera secundario a una bradicardia severa o asistolia) o cianosis (por desaturación de oxígeno por su utilización), que puede terminar allí o continuar y llevar a un compromiso de conciencia o, en los casos más severos, a crisis convulsiva tonicoclónica generalizada (secundaria a la hipoxia cerebral), asociada habitualmente a gran angustia materna.Se pueden presentar en un 5% de los niños, con edad de presentación más frecuente entre los 6 y los 15 meses de edad, aunque en forma ocasional pueden manifestarse desde el período neonatal, con un pico de severidad durante el primer año de vida; puede subsistir hasta los 4 o 5 años, con una clara tendencia familiar y sin signos físicos anormales asociados, excepto la anemia ferropriva con la cual se la ha relacionado.En su patogenia se ha propuesto el aumento del tono vagal, y el 40% de estos niños tiene asistolias prolongadas (de más de 2 segundos) con la compresión ocular, lo cual soporta este concepto.Las apneas de tipo cianótico son las más comunes. Se inician con llanto intenso frente a un disparador variado, súbito con breve cese respiratorio en espiración, compromiso de conciencia y, consecutivamente, rigidez muscular, opistótonos y, luego de 5 o 10 segundos, pérdida del tono muscular seguida de inactividad o sopor.La duración total del episodio es de alrededor de 15 segundos, y ambos tipos de apneas se asocian en el 20% de los casos. Además, entre el 10% y el 20% de los pacientes que las presentan tienen episodios sincopales durante su vida adulta.Los registros de parámetros fisiológicos durante los espasmos del sollozo han documentado asistolias, silencio eléctrico del 7É3 electroencéfalograma (EEG) y contracción muscular activa de los músculos abdominales accesorios durante la respiración, con espasmos del sollozo.Los registros polisomnográficos se están utilizando para evaluar la arquitectura del sueño, los patrones ventilatorios y el recambio gases durante el sueño en estos pacientes.Actualmente uno de los únicos recursos utilizados como consuelo para los padres es el pronóstico. Habitualmente a estos sólo se les da indicaciones de manejo ambiental (revisando la dinámica familiar en torno del niño y dando indicaciones de tipo conductual después del análisis de los factores desencadenantes) y la esperanza de que la apnea ceda con el paso del tiempo. Sin embargo, actualmente hay evidencias de una relación entre las apneas obstructivas del sueño y del llanto en lactantes.Existen estudios que muestran la asociación de episodios de apparent life threatening event (ALTE) en niños con apneas del llanto o espasmos del sollozo y el hallazgo de apneas obstructivas en un grupo de ellos, lo que sugiere un mecanismo fisiopatológico común en el desarrollo de la detención respiratoria. Los mecanismos contribuyentes al desarrollo de la obstrucción de la vía aérea pueden ser dependientes de la edad.La reacción frente al estrés y la que puede ocurrir durante las etapa del sueño de rapid eyes movements (REM) por disminución de la exitabilidad del músculo aductor de la laringe, por baja de la sensibilidad al cierre de la vía aérea, han sido descriptas en estudios experimentales.Todos los trabajos sugieren que existiría una inmadurez en la estructura del sueño en pacientes portadores de apneas del llanto y del sueño, asociación con sudoración, ronquido y obstrucción respiratoria alta durante el sueño, además de la concomitancia en un mismo paciente de ambos tipos de apnea.Considerando esto, la apnea podría corresponder a una vía final común que se expresa en forma de distintos síndromes.La disfunción en el control cardiorrespiratorio que estaría subyacente a ésta podría manifestarse a través de una cierta inestabilidad de la vía aérea, asociada o no a alteración anatómica o funcional local, transitoria o permanente.Las alteraciones anatómicas y funcionales de la vía aérea alta han sido reportadas como causa de apneas obstructivas del sueño y del llanto en el lactante hasta en un 60% de los casos.Estudios funcionales de la vía aérea alta pueden ilustrar a este nivel y alteraciones en la maduración de centros de control cardiorrespiratorio.Las apneas del sueño y del llanto podrían ser expresadas a nivel dinámico con hiporreactividad durante el sueño REM por hipotonía o por hiperreactividad frente al estrés de distintos tipos en el estado de vigilia.Actualmente existen evidencias de una reacción entre ambos tipos de apneas, con unbase neurofisiológica común.Estudios polisomnográficos, endoscópicos y con oxímetro de pulso simultáneo.Puede ir además asociado a monitoreo de temperatura, en ambiente termoneutro, para apreciar la resistencia térmica y su repercusión cardiorrespiratoria, y a monitoreo de presion de CO₂, pH esofágico, presión intraesofágica y otros registros. 7É3 Las indicaciones de este estudio en el síndrome apneico son las de permitir detectar apneas, su índice y repercusión sistématica así como su origen, en virtud de su simultaneidad funcional, es decir si se trata de apnea central u obstructiva, y muchas veces su etiología, como en arritmias cardíacas, epilepsia o enfermedades que cursan con alteraciones de la ventilación, como las enfermades genéticas, metabólicas y neuromusculares, o comprobar alteraciones de la vía alta secundarias a malformaciones o disfunciones locales que cursan con alteraciones del ciclo sueño-vigilia.Visto desde este punto de vista, este estudio es de gran imaportancia en pacientes con sospecha de compromisos como los descriptos y con antecedentes de riesgo de síndrome de muerte súbita infantil (SIDS) o ALTE idiopático en los que la única anormalidad encontrada es la apnea misma.Este resgistro no predice riesgo de SIDS, pero es de utilidad en el diagnóstico etiológico y en la evaluación de la repercusión sistemática,espuesta a tratamiento y evolución. Una vez que la polisomnografía mostró una apnea obstructiva fue necesario efectuar además del estudio radiológico de la vía aérea digestiva alta (por su asociación con reflujo gastroesofágico (RGE) en una alta proporción) la rinofibroscopia con rinofibrocopio flexible, un estudio endoscópico efectuado con facilidad con anestesia tópica, con todas las ventajas de ser un estudio funcional y de inspección directa que permite detectar alteraciones no reveladas clínica ni radiológicamente, evaluando en forma exacta su magnitud y evolución.Además se efectuó un estudio multisistémico destinado a descartar otro tipo de etiologías que pudieran ser responsables de estas manifestaciones clínicas en todos los pacientes.ComentarioEn la revisión de la literatura se describe desde 1980 asociación de apneas del llanto en pacientes con apneas del sueño pero siempre clasificadas como apneas del sueño y no se hace mención a la posible asociación inversa.En un estudio prospectivo hemos encontrado esta asociación en 50% de los casos y éstas se presentan también con la risa al efectuar inhalaciones, inyecciones y kinesioterapia respiratoria.Las apneas del llanto han sido descriptas pero no asociadas etiopatológicamente a las apneas del sueño en múltiples trabajos. Por ser su asociación de alta frecuencia, las apneas obstructivas deberían ser excluidas en todas las apneas del llanto, especialmente cuando se asocian a trastornos del sueño, anormalidades craneofaciales o síntomas sugerentes de obstrucción de la vía aérea alta.Las apneas del llanto, emotivas, o espasmos del sollozo se encontrarían dentro del diagnóstico diferencial de los desórdenes del control respiratorio y se debería buscar en estos pacientes su asociación con apneas obstructivas del sueño y sus causas.La apnea obstructiva del sueño es una entidad conocida y difundida dentro de los trastornos del sueño en el adulto, pero muy poco conocida a nivel infantil, por lo que es necesario dar a conocer sus características ya que se trata de una entidad importante y subdiagnosticada. El incremento de peso insuficiente 7É3 es una complicación común en niños con apneas obstructivas del sueño y se reporta entre el 27% y 56% en estos pacientes; dentro de sus causas se incluyen la anorexia o disfagia como consecuencia de la hipertrofia adenoidea, anormalidades de la secreción nocturna de hormona de crecimiento, hipoxemia nocturna, acidosis respiratoria nocturna y aumento del trabajo respiratorio durante el sueño.Diversos estudios sugieren que el déficit puede ser consecuencia del aumento del trabajo respiratorio durante el sueño y no está correlacionado con la magnitud de la obstrucción, siendo la resultante del gasto energético durante el sueño. Así lo sugieren estudios que monitorizan poligráficamente la apnea, la tensión de CO₂, la saturación de oxígeno arterial, la temperatura corporal, la producción de dióxido de carbono, el consumo de oxígeno, la tensión final de dióxido de carbono manteniendo la temperatura ambiente en 24 grados, sin sedación, en ayuno sin teofilina durante 24 horas en una sala oscura a lactantes a los cuales se les efectúa electroencefalograma, electromiograma submentoniano y tibial con inmovilidad de cráneo y abdomen, medición del flujo de aire oronasal y grabados en videotape y la energía captada durante el sueño es medida por medio de una carta metabólica.