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«Si piensas que la educación es costosa, intenta pagar por la ignorancia» (Groucho Marx).El dolor de espalda es un síntoma muy común en las personas. Se trata de una sensación subjetiva localizada en la región de la columna vertebral, frecuentemente en la zona inferior denominada segmento «lumbar».El dolor lumbar puede ser signo de diversas enfermedades tales como tumores, infecciones, inflamaciones u otros procesos patológicos y específicos. Pero más del 90% de los casos de dolor lumbar están relacionados con alteraciones mecánicas que comprometen las articulaciones vertebrales (discos intevertebrales o articulaciones interapofisarias), huesos, ligamentos, tendones o estructuras musculares. Las terminaciones nerviosas son abundantes en estos componentes de la columna vertebral y transmiten sensaciones dolorosas desde las alteraciones o disfunciones espinales hasta el sistema nervioso central.Estos dolores lumbares mecánicos o «inespecíficos» han sido tema de numerosas investigaciones y de abundante bibliografía. El término «inespecífico» señala la intervención de varios mecanismos asociados (articulares, ligamentosos, musculares) como causas del dolor.La mayoría los estudios acerca del dolor lumbar inespecífico se refieren a los adultos mientras que en la infancia suele enfatizarse el dolor de espalda específico. Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado una alta frecuencia de dolor lumbar de origen mecánico y la posibilidad de cambios vertebrales anatómicos y biológicos precoces en la infancia.Los estudios epidemiológicos en personas adultas han dirigido su atención a la precocidad del dolor de espalda inespecífico. La incidencia anual es máxima entre los 20 y los 30 años de edad e indiscutiblemente 2 veces menor entre los 30 y los 60. Asimismo las primeras consultas aparecen claramente entre los 20 y los 24 años. Una gran cantidad de dolores de espalda de los adultos comienza durante o antes de iniciarse la tercera década de la vida. Por otro lado, la prevalencia acumulada del dolor lumbar en los adultos se incrementa con la edad en todos los estudios epidemiológicos. Tal discordancia puede explicarse por la precocidad de los primeros dolores y por la tendencia a las recidivas durante toda la vida. Las investigaciones en las 7É3 poblaciones jóvenes se han llevado a cabo a través de cuestionarios tomados en las escuelas.1 A pesar de la diversidad de las preguntas y los protocolos, todos ellos encuentran resultados comunes con respecto al dolor lumbar juvenil inespecífico. Generalmente los primeros síntomas aparecen entre los 11 y los 12 años de edad, en la época de la pubertad, y son más frecuentes en la niñas. Más tarde la prevalencia de los dolores de espalda aumenta un 10% cada año y afecta aproximadamente a la mitad de los adolescentes al llegar a los 18 años. Por lo general, este dolor lumbar precoz no es intenso ni molesta demasiado; sin embargo, a veces puede ser recidivante o transformarse en un dolor crónico, situación que requiere consultas médicas y placas radiográficas. Poco sabemos acerca de los factores de riesgo para el dolor lumbar de los jóvenes. En realidad resulta dificultoso distinguir los factores que los causan de los factores que lo empeoran: crecimiento y pubertad, actividad deportiva y lesiones en la columna vertebral, vicios de la postura, hábitos de vida y contexto psicológico, etc. Podría pensarse que varios factores asociados están presentes en la mayoría de los casos e inducen alteraciones vertebrales o aumentan la intensidad del dolor.Las características radiológicas no pueden proporcionar información acerca del pronóstico de los cambios de la columna vertebral. Un estudio demostró que las modificaciones a los 14 años de edad no predicen estadísticamente el dolor lumbar que se pacederá los 38, aun cuando el dolor es más frecuente en adultos que lo han padecido en su juventud.2La resonancia nuclear magnética (RNM) ha desbaratado nuestros conocimientos en el campo de las alteraciones de la columna vertebral. Varios autores la han estudiado en niños en edad escolar.3,4 En los que presentan dolor lumbar se han hallado signos de degeneración, protrusiones discales y cambios del tipo de la enfermedad de Scheuermann con mayor frecuencia. Además la degeneración discal generalmente va seguida por la protrusión del disco y se ha verificado una correlación entre la degeneración discal precoz y los cambios tipo Scheuermann. Tales datos sugieren que las alteraciones tempranas del núcleo pulposo pueden conducir a la degeneración y a la hernia del disco. En la práctica la RNM aporta la noción de una alteración bioquímica del disco expresada mediante anormalidades en la intensidad de las señales, con dolor o sin él, con imágenes de abombamiento, protrusión o hernia del disco o sin ellas. Desde el punto de vista estadístico debe subrayarse el paralelismo entre las mencionadas modificaciones en la RMN y los datos epidemiológicos.Los estudios anatómicos de los discos lumbares de los adultos muestran la presencia de signos macroscópicos de degeneración del disco.5 Estos cambios comprometen las diferentes estructuras interverterbrales, en particular los discos y las articulaciones interapofisarias, y su importancia crece con la edad hasta alcanzar la artrosis en las personas añosas. En la juventud y ocasionalmente en la adolescencia se encuentran signos de degeneración en algnos discos, que aumentan con la edad en más del 50% de los adolescentes de 16 a 18 años de edad. Histológicamente, las primeras alteraciones de la placa terminal algunas veces se notan durante el período de crecimiento 7É3 acelerado (irregularidades, depósitos de sustancia mucoide), luego se extiende a los vasos, condrocitos, núcleos pulposos y anillos fibrosos. Más tarde en los adolescentes y adultos jóvenes con edades entre 16 y 25 años se ven grietas en los cartílagos y fibrosis que son los primeros e irreversibles signos de artrosis. De manera tal que parece posible que exista una continuidad entre las alteraciones leves de los jóvenes y los signos morfológicos de artrosis del adulto.Resulta muy interesante que los estudios bioquímicos e inmunohistológicos de las placas terminales y discos intervertebrales muestren las presencia de diferentes tipos de colágeno de la matriz extracelular que varía con la edad, la situación fisiológica (crecimiento, maduración) y con los eventos de degeneración tisular.6 En algunas placas terminales de niños y jóvenes se ha notado el depósito de un marcador biológico del estrés oxidativo. Puede sospecharse un relación entre estos cambios bioquímicos y los presentes en la RNM.5En general los resultados de los diferentes estudios son coherentes. Los primeros síntomas clínicos de dolor lumbar inespecífico generalmente aparecen en los adultos jóvenes o con frecuencia en la infancia o la adolescencia, en especial durante la fase de crecimiento rápido. Los estudios de RNM en niños en edad escolar muestran la frecuencia de los signos de cambio en el disco (degeneración discal) que pueden llevar a alteraciones del espacio intervertebral. Al mismo tiempo se verifican modificaciones anatómicas, histológicas y bioquímicas en los discos y placas terminales que pueden conducir a las lesiones artrósicas de la columna en los adultos. Todos estos datos sugieren que el crecimiento y desarrollo de la columna puede acompañarse de debilidad tisular y sensibilización a fuerzas mecánicas. Podría pensarse que la debilidad muscular, el desarrollo estático de la columna, la influencia hormonal en las niñas y los cambios en los hábitos de vida son factores complementarios del dolor en esta edad.Debe destacarse la disociación entre los signos radiológicos y los síntomas clínicos.2 Es bien conocido el hecho de que en los adultos las alteraciones radiológicas de los discos o de las articulaciones interapofisarias no implican invariablemente la aparición de dolor de espalda. Con referencia al dolor lumbar en la juventud (que predice el dolor de espalda en el adulto según las estadísticas) algunos estudios han confirmado que la radiología simple no sirve para predecir y no puede mostrar las alteraciones iniciales del espacio intervertebral. Este método resulta de escaso valor con respecto al pronóstico de los dolores con excepción de las enfermedades específicas como la cifosis o la enfermedad de Scheuermann. Por otro lado, desde que la RNM nos muestra los signos tempranos de degeneración discal, las clasificaciones morfológicas de los cambios en la columna vertebral (disco normal, combado, protruido o hernia) parecen configurar indicadores tardíos y criterios que predicen la degeneración de manera insuficiente.7Por lo tanto las preguntas principales hoy en día son –cuál es el pronóstico para el dolor de espalda en un niño tomado como caso individual y –siempre es un indicador de aparición de dolor lumbar en el adulto La respuesta de la última es claramente 7É3 «no». En la mayoría de los casos el dolor está destinado a la estabilización y recuperación espontánea. No está probado que las modificaciones bioquímicas y en la RNM notadas durante el crecimiento y maduración de la columna sean alteraciones patológicas pero pueden inducir una debilidad temporaria de las estructuras vertebrales y favorecer los efectos locales deletéreos de fuerzas mecánicas excesivas o inapropiadas. Tal hipótesis puede explicar la frecuencia elevada (posiblemente no patológica) de los cambios vertebrales en los jóvenes, la amplia posibilidad de recuperación que podría resultar de la capacidad de reparación tisular y el riesgo de evolución crónica recidivante en el caso de los trastornos persistentes. Sin embargo, el dolor de espalda en el joven al principio necesita un cuidadoso examen clínico y radiológico para descarar una posible causa específica (tumor, infección) y, en caso de tratarse de un dolor de espalda inespecífico, se requieren medidas terapéuticas adecuadas particularmente para las formas recidivantes de larga data.El conocimiento actual acerca del dolor de espalda inespecífico juvenil alienta el desarrollo de la prevención del dolor de espalda desde etapas tan tempranas como la infancia. Los factores de riesgo para el dolor de larga evolución no se conocen completamente debido a su frecuente multiplicidad y a la necesidad de nuevas investigaciones, en particular de estudios longitudinales. Sin embargo, la mejoría de los hábitos y de las medidas de higiene, la mejor adaptación y a veces la moderación de las prácticas deportivas, el ejercicio físico regular, los muebles escolares apropiados, son aspectos sencillos de la prevención que pueden aconsejarse especialmente en el ámbito del entrenamiento escolar.Una gran cantidad de preguntas quedan aún con respecto al dolor lumbar en el joven. Tales interrogantes están focalizados en la persistencia de los dolores y en la aparición de degeneración en la columna vertebral en la adultez. Los estudios clínicos y epidemiológicos deben caracterizar mejor las diferentes variedades de dolor de espalda en el joven, sus causas, sus alteraciones biológicas y su evolución a largo plazo. El significado de la degeneración inicial debe clarificarse, especialmente su relación con la clásica enfermedad de Scheuermann y con los factores proclives a producir la perpetuación del dolor de espalda.Bibliografía1. Troussier B, Balagué F, Phélip X. «Lombalgies non spécifiques de l\'enfant et de l\'adolescent: facteurs de risque», Rev Rhum 1998; 65(special nb. 3bis):49S-57S.2. Harreby M, Neergaard K, Hesseloe G, Kjer J. «Are radiological changes in the thoracic and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults», Spine 1995; 20:2298-2302.3. Salminen J. «Recurrent low back in the young», in Troussier B, Phélip X, «le dos de l\'enfant et de l\'adolescent et la prévention des lombalgies», Masson éd. Paris 1999, pp.41-48.4. Erkintalo M. «Early degenerative changes of lumbar spine», in Troussier B, Phélip X, «le dos de l\'enfant et de l\'adolescent et la prévention des lombalgies», Masson éd. Paris 1999, pp.49-53. 7É3 5. Nerlich AG, Schleicher E, Boos N. «Immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs», Spine 1997; 22:2781-2795.6. Antoniou J, Goudsousian NM, Heathfield TF and al. «The human lumbar endplate. Evidence of changes in biosynthesis and denaturation of the extracellular matrix with growth, maturation, aging and degeneration», Spine 1996; 21:1153-1161.7. Milette PC, Fontaine S, Lepanto L and al. «Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity», Spine 1999; 24:44-53.
Conclusión breve
Principal: Pediatría, 