DIFICULTADES ACADEMICAS EN ADOLESCENTES QUE NACIERON CON PESO EXTREMADAMENTE BAJO

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ResumenObjetivos. Comparar las mediciones psicométricas de las dificultades escolares en una cohorte de adolescentes de peso al nacer extremadamente bajo (PANEB) y controles de término (C) y determinar si existe estabilidad en las mediciones psicométricas entre los 8 años de edad y la adolescencia.Diseño del estudio. Seguimiento longitudinal, región geográficamente definida. Participantes: 150/169 (89%) de los PANEB nacidos entre 1977 y 1982 y 124/125 (86%) fueron comparables de manera sociodemográfica con los controles entre los 12 y los 16 años de edad. Se efectúan mediciones psicométricas con las pruebas WISC-R y WRAT-R y un cuestionario validado para padres.Resultados. Los deterioros del sistema nervioso central estuvieron presentes en el 28% de los niños con PANEB y en el 1% de los controles. Los puntajes mínimos del WISC-R fueron PANEB = 89 ± 19, C = 102 ± 13 (p<0.0001). Los niños con PANEB demostraron desempeñarse con menor rendimiento al ser evaluados con el WRAT-R en los parámetros de lectura, verbal (SPELLING)y aritmética con puntajes promedio entre 75 a 80. Los niños con PANEB que pesaron menos de 750g se encontraban expuestos a menores ventajas en comparación a los que habían pesado 750g o más. Una proporción significativamente elevada de niños con PANEB recibía asistencia educacional especializada, habían repetido un grado o ambas situaciones (PANEB = 58%; C = 13%; índice de riesgo relativo = 9.0; p<0.0001).Conclusiones. Se encontraron diferencias en 13 a 18 puntos en las mediciones psicométricas en los adolescentes con PANEB comparados con controles. Se trata de parámetros estadísticamente signifiactivos y clínicamente relevantes. El bajo peso al nacer se asoció con aumento del riesgo en todas las mediciones. La gran utilización de recursos de educación especializada posee consecuencias económicas y debería determinarse el aumento del costo debido a la extrema prematurez.A pesar de que varias investigaciones han demostrado que el bajo peso al nacer constituye un importante factor de riesgo en la infancia temprana, no se sabe con certeza si los efectos sobre el desarrollo cognitivo permanecen a lo largo de la vida o si disminuyen con el paso del tiempo. En el presente estudio longitudinal de niños hasta los años de la adolescencia hemos demostrado que, como grupo, los adolescentres con peso al nacer extremadamente bajo (PANEB) continúan desempeñándose con un nivel de rendimiento menor en las mediciones intelectuales y de logros comparados con sus pares de igual edad (CI promedio: PANEB, 89; control, 102).1 Tales diferencias estuvieron en el rango de un desvío estándar, hecho que no solamente es significativo sino que además resulta clínicamente relevante. La estratificación por peso al nacer reveló que la cohorte formada por los PANEB menores que 750 g se desempeñaban con menos éxito que su los PANEB de peso algo mayor (750 a 1 000 g) en todas las mediciones cognitivas y de logros y que menos de la mitad de esta cohorte presentaba puntajes que estaban dentro del rango normal. A pesar de que el pronóstico de los PANEB aparentemente normales fue mejor en algún sentido que el grupo PANEB en su totalidad, ellos también obtuvieron puntajes significativamente menores en todas las mediciones psicométricas y utilizaron mayor cantidad de recursos de apoyo que el grupo de los recién nacidos de término.Los niños con PANEB del presente estudio se desempeñaron de forma particularmente pobre en aritmética (puntajes promedio: PANEB, 75; control, 92; p<0.0001) y solamente la cuarta parte de los que pesaron menos de 750 g y un tercio de los que pesaron 750 g o más se desempeñó dentro del rango normal. Aun los niños con PANEB aparentemente normales obtuvieron 10 puntos menos en aritmética comparados con los controles. A pesar de que los problemas con aritmética fueron de menor importancia en las evaluaciones más precoces de esta cohorte a la edad de 8 años2, es posible que las dificultades a edades más avanzadas estén en función de las tareas más complejas y el cambio de la matemática simple y oral a los cálculos escritos. Esto podría explicar además el desempeño relativamente bajo en aritmética de los controles de la misma edad. Algunos consideran que la matemática es un marcador sensible de los deterioros en los niños de muy bajo peso al nacer. Asimismo las dificultades en matemática han sido reportadas por varias investigaciones recientes y resultaron independientes de los puntajes de CI.Hemos considerado que los niños tenían dificultades en la escuela si habían repetido algún grado, si al momento de la evaluación recibían asistencia educacional o si presentaban ambas situaciones (dificulatdes escolares: PANEB, 58%; control, 13%; p<0.0001). El índice de riesgo relativo (IRR) para las dificultades escolares en los adolescentes con PANEB comparado con los controles de término fue considerable (IRR = 9.0) y mucho más elevado que los reportados en estudios previos a mediados de la edad infantil. Más aún, una elevada proporción de adolescentes que al nacer pesaron menos de 750 g evidenciaron más dificultades escolares en comparación con sus pares que nacieron con un peso mayor.Otros investigadores han informado una alta prevalencia de fracaso escolar y utilización de recursos educacionales especializados. Sin embargo, pocos investigadores han informado acerca de la evolución de estos niños una vez alcanzada la adolescencia. En un estudio australiano se realizó el seguimiento hasta los 14.5 años de edad de una cohorte de niños con muy bajo peso al nacer que había nacido en las postrimerías de los años sesenta. La conclusión de tal estudio fue que el 54% de los niños con PANEB experimentó alguna dificultad en la escuela en comparación con el 20% de los nacidos con peso normal.3 Recientemente, investigador del Reino Unido han demostrado que incluso los niños con muy bajo peso al nacer que no presentan discapacidades requieren mayor asistencia escolar de manera significativamente mayor a la edad de 12 años en comparación con sus pares de características similares.4En este reporte hemos elegido proporcionar los datos psicométricos de todos los niños con PANEB, incluyendo aquellos con deterioro neurosensorial, de manera tal de proveer una visión global de la totalidad de la cohorte. La contundencia de nuestro estudio se basa claramente en la naturaleza de la población estudiada, en el gran tamaño de la muestra, la baja tasa de deserción y la disponibilidad de un grupo de comparación de niños de término. La naturaleza longitudinal de nuestro estudio1,2,5 proporciona importante información para el consejo a los padres de los niños con PANEB con respecto a las posteriores dificultades escolares. Además hemos logrado reportar detalles específicos de la asistencia educativa que pueden ser de utilidad como base para calcular el aumento de los costos de la educación debidos al bajo peso al nacer. Hasta la fecha existen pocos estudios basados en poblaciones y no se conocen otros estudios acerca de sobrevivientes con PANEB hasta la adolescencia.A pesar de que nuestro estudio está basado en una población determinada, la generalización de los datos a sobrevivientes actuales se encuentra limitada por la cantidad de años que han pasado desde el nacimiento de estos niños. Nuestra cohorte de niños con PANEB nació en los tempranos años de los progresos en la sobrevida de recién nacidos muy pequeños y como tales no han sido beneficiados con las recientes innovaciones en la terapia intensiva neonatal. Sin embargo, los recién nacidos recibieron los cuidados proporcionados por un programa regional perinatal con más del 90% de utilización de servicios de atención terciaria. Resulta alentador que con la mejoría de la sobrevida en los últimos años no se haya incrementado la prevalencia de deterioros neurosensoriales en los sobrevivientes. Se justifica la realización de estudios de seguimiento a plazos más largos y metodológicamente rigurosos de los sobrevivientes de las unidades de cuidados intensivos neonatales para conocer su evolución, en marcha en la actualidad. Además, es necesario continuar con la investigación de las estrategias de intervención que disminuyan las dificultades escolares.APENDICELa publicación del presente artículo ha atraído la atención de los medios6,7 y de los padres. Varios progenitores han escrito a la autora para comunicarle sus preocupaciones acerca de las dificultades escolares que sufrían sus hijos y la carencia de recursos adecuados para la administración de las pruebas y la educación especializada. De nustro estudio se desprende que los deterioros cognitivos no disminuyen con la edad y es importante aconsejar a los padres que busquen ayuda escolar de manera temprana.En el presente artículo sobre la dificultades escolares hemos informado acerca de la evolución de los niños con PANEB sobre la base de evaluaciones psicométricas llevadas a cabo por profesionales de la salud.1 Sin embargo, es importante comprender que el punto de vista de los adolescentes acerca de su propia calidad de vida puede ser diferente de las perspectivas de los profesionales de la salud. En otro artículo 8 hemos entrevistado a los mismos niños con PANEB y a los controles mediante innovadoras técnicas de evaluación de la calidad de vida desde el punto de vista de los adolescentes. Una significativa mayoría de los niños se consideraban a sí mismos poseedores de una buena calidad de vida a pesar de la presencia de discapacidades. Es interesante mencionar que sus padres también calificaron la calidad de vida relacionada con la salud con puntajes bastante altos.9 En general, los profesionales de la salud tienden a calificar la calidad de vida de los niños con discapacidades graves con puntajes inferiores a los asignados por los propios adolescentes y sus padres.12 Estos hallazgos tienen consecuencias en la toma de decisiones en la unidad de cuidados intensivos neonatales.