PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B

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IntroducciónDesde los primeros años de la década del setenta China ha comenzado a trabajar en la prevención y tratamiento de la hepatitis B (HB) y a partir de entonces se han alcanzado varios logros. Durante los primeros años de la década del setenta China comenzó a preparar vacunas derivadas de plasma contra el virus de la hepatitis B (HBV). Se emprendió un trabajo de investigación sobre vacunación de mujeres embarazadas portadoras de HBV y se inició la vacunación de la población en gran escala desde las postrimerías de la década del ochenta. En 1992 el gobierno chino decidió tomar la vacunación contra la hepatitis B como uno de los programas del plan de vacunación. Desde entonces el gobierno chino ha puesto en práctica este plan con gran éxito. De acuerdo con informes recientes, luego de diez años de vacunación contra la hepatitis B la prevalencia de la infección en niños de 3 a 10 años en el área urbana de China ha descendido al 0.5%, menos que la correspondiente al período previo a los planes de vacunación. A mediados de los años noventa hemos comenzado a producir la segunda generación de vacunas recombinantes para el HBV a través de la introducción y adopción de las avanzadas tecnologías de otros países.Preparación de la vacuna contra el virus de la hepatitis B.China es un país con alta prevalencia de infección por el HBV.1 Existe un elevado número de mujeres y niños entre los portadores de HBV. En los inicios de la década del setenta casi simultáneamente con la investigación internacional China comenzó a preparar la vacuna contra el HBV. En 1975, gracias a los esfuerzos de las investigaciones, los autores sustituyeron el cloruro de cesio (CsCl) por el bromuro de potasio (KBr) como medio gradientador en el Instituto de Hepatología de la Facultad de Medicina de Pekín y extrajeron por primera vez del suero infectado el antígeno de superficie (HBsAg) con un alto grado de pureza. De esta manera prepararon por primera vez en China la vacuna contra el HBV. Luego los autores se aplicaron a sí mismos la nueva vacuna con virus inactivos para probar la seguridad de la vacunación contra el HBV. Estas personas han establecido en China el fundamento de la preparación del HBV. Gradualmente la elaboración de la vacuna contra el HBV a partir de plasma ha tomado el rumbo correcto y la producción en gran escala se aumentó con relación a la anterior. Hasta ahora más de 100 millones de personas han sido vacunadas contra la hepatitis B. A través de la observación de la utilización a largo plazo y de la vacunación de personas en gran escala se ha demostrado que la vacuna contra el HBV derivada de plasma es eficaz y segura. En 1992 se expresó en una célula de mamífero la vacuna recombinante para el HBV. Se permitió la introducción en el mercado del sistema de expresión de células CHO. En ese momento varios tipos de vacuna contra el HBV expresados en diferentes sistemas habían sido autorizados. Estas incluyen la vacuna para el HBV expresada en los sistemas CHO y YEAST. Además tanto la vacuna recombinante para el HBV que incluye el péptido preS del HBV como la vacuna recombinante inserta en un adenovirus recombinante para su administración oral han sido logradas a través del trabajo experimental en el laboratorio. En un futuro cercano estas vacunas recientemente desarrolladas tomarán el lugar de la vacuna derivada de plasma.Debido a esto es que la Administración China de la Salud ha determinado que desde 1999 el país interrumpirá la producción de la vacuna para el HBV derivada de plasma y aumentará en escala la producción de la vacuna recombinante para HVB.Aplicación de la vacuna para le virus de la hepatitis B Vacunación contra la hepatitis B en la población normal. En enero de 1992 el gobierno chino incluyó la vacunación contra el HBV como uno de los tópicos del plan de vacunación e inició la vacunación de los neonatos. Transcurridos más de 10 años, más de 100 millones de personas habían aceptado la vacunación contra el HBV. La tasa de vacunación en los estudiantes avanzados de las ciudades es del 85.8% y de 31.5% en las áreas rurales. Estudios recientes demuestran que al séptimo mes luego de la vacunación con la vacuna derivada de plasma la tasa de seroconversión para el anti-HBs sobrepasa el 90%. El nivel de anticuerpos puede alcanzar las 457.34 UI/ml.2 La tasa de seroconversión luego de la vacunación con la vacuna recombinante puede ser del 90 al 100%, pero el nivel de anticuerpos anti-HBs es relativamente bajo (el más elevado es 294.44mUI/ml).Luego de la utilización de la vacuna para el HBV durante 14 o 15 años no se ha verificado el aumento de la tasa de positividad para el HBsAg ni para el anti-HBc y tampoco se observó ningún portador nuevo de HBsAg a pesar de que la tasa de positividad para el anti-HBsAg disminuyó del 90% al 35%. Estos resultados indican que las inoculaciones pueden brindar protección de por vida contra la infección por el HBV luego de la vacunación contra el citado virus. No es necesario aumentar la administración de vacunas. Bloqueo de la transmisión vertical. En China cada año tienen lugar más de 2 millones de embarazos. Alzrededor del 95% de los neonatos productos de tales gestaciones estarán infectados con el HBV y una gran cantidad de ellos se transformarán en portadores crónicos del HBV. Durante el Séptimo Plan Quinquenal, un estudio demostró que la tasa de interrupción de la transmisión vertical era del 60% cuando se utilizaba la vacuna derivada de plasma.3 Las tasas de bloqueo de la transmisión de madres a hijos a través del uso de la vacuna recombinante expreda en las células CHO y YEAST fueron de 78.2% y 90%, respectivamente.4 Hasta la fecha, en las ciudades de nuestro paísa tasa de vacunación contra la hepatitis B en los recién nacidos ha alcanzado el 95.9%, casi el 100%. Aun en zonas rurales la tasa de vacunación contra el virus ha sobrepasado el 50%. Un estudio reciente demuestra que la tasa de bloqueo puede alcanzar el 100% los neonatos luego de la vacunación contra el HBV combinada con títulos elevados de inmunoglobulina contra el virus de la hepatitis B (IGHB). En la actualidad se ha desarrollado un nuevo programa para bloquear la transmisión del virus de las madres a los hijos que aún están dentro del útero. En tal programa se administró IGHB a mujeres embarazadas positivas para HBsAg, HBeAg y ADN del HBV una vez por mes durante los 3 meses anteriores al parto y luego la vacuna recombinante rular para el HBV. El resultado fue que la tasa de infección por HBV intrauterina disminuyó del 14.7% al 5.7%.Problemas para la aplicación de la vacuna contra el HBV y estrategia de prevención. A pesar de que la vacunación contra el HBV ha demostrado ser exitosa en la eliminación de la HB, aún se evidencian algunos problemas para su aplicación. Estos proemas son principalmente: 1) alrededor del 5% al 10% de la población que presenta respuestas bajas o nulas a la inoculación de la vacuna contra el HBV, 2) el mantenimiento de la inmunidad luego de la vacunación es limitado y requiere más de una dosis, 3) la cantidad de proteínas en la vacuna necesaria para la vacunación es relativamente grande, alrededor de 10-20 G para cada vacunación y esta cifra es entre 10 y 100 veces más alta que la requerida para la vacunación con virus inactivado para la hepatitis A. Por lo tanto, un trabajo importante es la preparación de una vacuna de mayor eficacia y menor costo.Recientemente se han logrado algunos avances en la vacuna contra el HBV para aumentar su inmunidad y su capacidad para generar anticuerpos. La vacuna recombinante inserta en un adenovirus para su administración oral es una de estas vacunas. La vacuna polivalente es otro de los caminos a seguir en la investigación de la vacuna. La vacuna contra el HBV que contiene epitopes de la célula T puede haber elevado la inmunidad y la capacidad de generar respuesta en la población concapacidad de formación de anticuerpos escasa o nula. En 1997, Inchauspe y sus colaboradores lograron la expresión conjunta del gen responsable del antígeno nuclear del virus de la hepatitis C y del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, inmunizaron ratones con el plásmido portador del gen blanco y detectaron una reacción antígeno-anticuerpo específica como también actividad de los linfocitos T citotóxicos.5La investigación de la vacuna de ADN se ha convertido en un punto importante en la investigasción. La inmunización con la vacuna de ADN puede estimular la respuesta de los linfocitos T citotóxicos del huésped contra el virus. La preparación de la vacuna de ADN podría conducir a la vacuna terapéutica para la infección por el HBV.Como estrategia de prevención de la infección por el HBV pensamos que los siguientes puntos son relevantes. 1) Generalizar la vacunación e impedir la transmisión a través de recursos de uso médico 2) Cuidar en extremo la sangre utilizada para los tratamientos y mejorar los reactivos utilizados para el diagnóstico sistemático de los donantes de sangre. 3) Aplicar y diseminar la inmunización con la vacuna contra el HBV en el país en especial en las áreas rurales. Más del 80% de la población de China son campesinos y muchos de ellos viven en zonas rurales. Es necesario vacunar esta población contra el HBV con el objetivo de erradicar la infección de nuestro país. 4) Difundir la inmunización con la vacuna recombinante y aumentar la observación luego de la inmunización.Tratamiento de la hepatitis BAdemás del tratamiento de los síntomas de la hepatitis B, existen 2 aspectos agregados. La terapia inmunológica y la terapia antiviral.La medicaciones más comunes en China son las naturales. Este es el método ideal, puede proteger el hígado de los pacientes y reducir los niveles de alanina aminotransferasa.Terapia antiviral. Debido a que los efectos tóxicos colaterales de la drogas antirales pueden agravar el daño a los hepatocitos, éstas se utilizan solamente cuando la infección se torna crónica y fulminante. Los fármacos antivirales utilizados en la actualidad inhiben la replicación del virus a través del bloqueo de la transcriptasa inversa o de la síntesis del ADN. Las sustancias más usadas en la actualidad son el interferón (IFN) y homólogos de los nucleótidos.El interferón utilizado en el tratamiento de la HB es principalmente el que estimula las células para activar el gen IFN y producir la síntesis de 2\'-5\' oligoadenosina sintetasa, que es la enzima clave de la función antiviral del IFN. Esta enzima puede desnaturalizar el ARNm viral e inhibir la replicación viral a través de la activación de la nucleasa de la células. La tasa de eficacia del tratamiento con IFN oscila entre el 60% y el 70% de acuerdo con los informes internacionales, pero de acuerdo con nuestros informes locales la tasa de eficacia es solamente 30%. El año pasado China produjo el IFN recombinante y muchos médicos han obtenido buenos resultados. Sin embargo, la efecacia del tratamiento con IFN varía de acuerdo con los distintos pacientes y los diferentes protocolos de tratamiento.La lamivudina constituye un prometedor inhibidor de la transcriptasa inversa que ha sido utilizado en Asia durante 4 años. Se encontró que la proporción de 58 pacientes que presentaron seroconversión para el HBeAg (negativo para el HBeAg y positivo para el anticuerpo HBe) luego de 1, 3 y 4 años de tratamiento fue 22%, 29%, 40%, y 47% respectivamente.6 Valores iniciales altos de alanina aminotransferasa en el plasma conducen a mayor proporción de pacientes que alcanzan la seroconversión para el HBeAg.Aumento de la inmunidad corporal. El tratamiento de la hepatitis B a través del aumento de la inmunidad corporal constituye una vía alternativa. Por ejemplo, el péptido del timo -1 funciona como un regulador inmunológico. Puede aumentar la síntesis innata de IFN y de IL-2 y activar la diferenciación de las células CD3, CD4 y NK.Tratamiento de la hepatitis B con la Medicina china tradicional. Muchos autores han utilizado las medicaciones naturales chinas o sus derivados para el tratamiento de la hepatitis B y aliviar los síntomas de la enfermedad. Una manera eficaz de tratar la hepatitis B es a través de la combinación de la medicina moderna occidental con la medicina china tradicional. Algunos grupos de investigación han informado que el ku-shen es capaz de inhibir la replicación del HBV y provocar una tasa de seroconversión del 40%. En síntesis, China ha logrado importantes avances en la prevención y tratamiento de la hepatitis B desde el establecimiento de la República Popular de China, y estamos convencidos de que en el futuro se alcanzarán logros mayores en el campo de la prevención y tratamiento de la hepatitis B.Bibliografía1. Dai ZC, Qi GM. «Virus Hepatitis in China: seroepidemiological survey in Chinese population (part one)», Beijing: Science Technology Literature Press 1977; 39-59.2. Xu HW, Zuo H, Zhuang GH, et al. «Evaluation of the effectiveness nine years after primary immunization with local produced plasma-derived hepatitis B vaccine», Chin J Prev Med 1998; 32:205-207.3. Feng BF, Liu YZ, Wang JQ. «Study on fetal-mother transmission and primary observation of the effect of prevention of HBV transmission by using HBIG and HBV vaccine», J Beijing Med Univ 1984; 16:231-233.4. Liang ZL, Li CM, Jing Q, et al. «Antibody reaction to immunization with different recombinant hepatitis B vaccine», Chin J Prev Med 1998: 165-167.5. Inchauspe G, Major ME, Nakano I , et al. «DNA vaccination for the induction of immune responses against hepatitis C virus protein», Vaccine 1997; 15:853-856.6. Chang TT, Lai CL, Liaw YF, et al. «Enhanced HBeAg seroconversion rates in Chinese patients on lamivudine», Hepatology 1999; 28:420A.