DISFUNCIÓN TUBARIA Y SUS COMPLICACIONES

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Introducción

La obstrucción tubaria patológica es una causa fundamental en la etiopatogenia de enfermedades muy graves del oído medio, entre ellas las otitis serosas, las atelectasias y las otitis crónicas.

Casi todos los oídos enfermos se relacionan con una trompa que funcionó mal o que aún lo sigue haciendo. En Estados Unidos, uno de cada ocho niños menores de diez años tendrá infecciones frecuentes o recidivantes de oídos; muchos de ellos tienen otitis media con derrame, la mayoría de los cuales son asintomáticos. El 25% se descubre en forma casual en un examen de rutina y, a pesar de la aparente ausencia de síntomas, existen posibilidades de repercusión auditiva (hipoacusias leves a moderadas), y alteraciones cognitivas y del habla y el lenguaje que destacan la necesidad de una intervención oportuna, sin mencionar la posibilidad de complicaciones tales como la otitis crónica, sea simple o colesteatomatosa. Por todo ello, analizaremos, de manera consecutiva, la disfunción tubaria u obstrucción, la otitis media con derrame, las atelectasias y finalmente la perforación permanente de la membrana timpánica (otitis crónica). Al hablar de enfermedad del oído medio nos encontramos, en general, con niños de primera infancia. Se pueden rescatar los siguientes factores predisponentes: guarderías, práctica de natación, calefacción, infecciones rinosinusofaríngeas, factores ambientales (tabaco), inmunodepresión, alergias, antecedentes de otitis agudas (en casi el 97%), fisura de paladar, síndrome de Down, síndrome de inmovilidad ciliar, hipogammaglobulinemias, hipotiroidismo y lipodistrofia. A ellos se agregan factores determinantes en la aparición de enfermedad crónica como la disfunción tubaria y el grado de neumatización mastoidea. Recordemos brevemente las funciones de la trompa: equipresora, oxigenadora de la mucosa de drenaje y protectora (al estar generalmente cerrada, impide la llegada de gérmenes patógenos al oído medio). Hay múltiples exámenes para evaluar la función de la trompa: las maniobras de Toynbee y Valsalva, politzerización, cateterismo, fibroscopia, pruebas audiológicas de función tubaria, entre otros.

Obstrucción tubaria y otitis media serosa

La obstrucción lleva a crear presiones negativas en la hendidura del oído medio, no siempre acompañadas de derrame: ante la presencia de líquido se la llama otitis serosa o mucosa, según la participación activa de las células de la mucosa. Las formas agudas de estas otitis pueden presentarse a cualquier edad, pero son más frecuentes entre los 2 y los 6 años. Los procesos inflamatorios agudos capaces de producir otitis serosa secundaria son, en general, las enfermedades de las vías aéreas superiores (rinofaringitis, adenoiditis, sinusitis, rinitis alérgicas, etc.), que por inflamación o edema, o ambas, bloquean la ventilación.

Clínica de la otitis media secretora

El motivo principal de consulta es la hipoacusia o bien un ruido crepitante, especialmente al deglutir o bostezar. El paciente puede referir el antecedente de un cuadro catarral o respiratorio alto o de alergia. También puede presentar tinnitus de carácter grave, pulsátil o continuo, autofonía e inclusive vértigo posicional leve. El examen otoscópico revela la alteración de los jalones normales: opacidad de la membrana, incluso con retracciones, acortamiento aparente del mango del martillo por horizontalización, apófisis corta prominente. El líquido de la caja timpánica puede presentarse con una coloración amarillo pajiza si es reciente o más azulada por depósito de proteínas si es crónico; puede haber niveles o burbujas de aire o gas. La movilidad timpánica estará disminuida, lo que se comprobará a la presión positiva en el conducto o con pruebas de timpanograma, con curvas desplazadas a presiones negativas y baja distensibilidad; los reflejos estapedianos estarán ausentes. La audiometría, por su parte, refleja generalmente pérdidas auditivas conductivas del 30% o aún más.

Tratamiento de la otitis media secretora

El tratamiento del cuadro agudo, por lo general se basa en el empleo de antibióticos. Debido a que con frecuencia estos derrames se asocian con una infección inicial de las vías aéreas superiores, deben cubrir los gérmenes patógenos habituales de rinofaringe: por lo común se utiliza amoxicilina en dosis de 50 a 70 mg/kg/día por el término de 10 días. Al tratamiento con antibióticos se le agregan corticosteroides, como la 16-beta-metil-prednisona en dosis de 1 mg/kg/día dividida en dos tomas diarias, por una semana. Algunos autores no utilizan corticoides y prefieren descongestivos, mucolíticos y antialérgicos, todo ello tendiente a mejorar la permeabilidad de la trompa y licuar el contenido de la caja. Consideramos que cuando hay líquido muy espeso en la caja timpánica, el primer esquema de antibióticos más corticosteroides es el que ofrece los mejores resultados. El tratamiento definitivo está orientado hacia la enfermedad de origen, en cuyo caso pueden ser necesarios la adenoidectomía, la amigdalectomía, los tratamientos antialérgicos, etc. Si la hipoacusia es mayor de 40 dB, debe implementarse además la colocación de diábolos o tubos transtimpánicos para ventilación del oído medio. También se realizan tratamientos foniátricos tendientes a mejorar la movilidad de la trompa.

Secuelas de las otitis medias serosas crónicas
Atelectasias
La atelectasia vera es una invaginación y colapso de la membrana timpánica, y puede estar localizada en el epitímpano, el mesotímpano o en toda la caja, incluso englobando a los huesecillos y adherida al promontorio (grados 1 a 7 de la clasificación Sade-Diamante modificada). En estos casos, generalmente no hay antecedentes de otorrea ni otalgias, sí la probabilidad en alto grado de presentar un colesteatoma secundario.

Otitis media crónica

Aquí el término crónico no se correlaciona con el tiempo de evolución, sino con los cambios patológicos ocurridos y con el tipo de tejido inflamatorio. Exige la presencia de una perforación timpánica, que puede ser central —como en la mayoría de los casos— o marginal; en esta última, el riesgo de colesteatoma es mucho mayor. Los síntomas más comunes de otitis media crónica no complicada son la supuración intermitente del oído, la hipoacusia y, en ocasiones, el tinnitus y el sangrado. Esto se produce especialmente si hay granulomas o pólipos que se forman, en casos de supuraciones muy frecuentes no tratadas, por edema y proliferación del tejido conectivo en el estroma. Las paredes óseas no son ajenas a los procesos activos y participan con áreas de osteólisis y osteogénesis; los huesecillos también sufren necrosis con el riesgo de acortamiento del martillo o la pérdida de la apófisis larga del yunque y desarticulación del estribo. La instalación súbita de dolor en el oído, parálisis facial, vértigo y cefaleas intensas indica la posibilidad de una complicación que genera el inmediato ingreso del paciente al hospital para su estudio.

Bacteriología de la otitis media crónica

Debemos excluir siempre las etiologías sifilítica y tuberculosa; recordemos que en ellas la formación de granulomas y su posterior resorción ocasionan perforaciones, generalmente pequeñas y múltiples. En la otitis media crónica las investigaciones bacteriológicas muestran a menudo bacteris gramnegativas, entre ellas Pseudomonas aeruginosa, Proteus (casi constante), Klebsiella aerogenes y K. pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Candida albicans; en casi todos los casos estos gérmenes patógenos no son los que ocasionaron la otitis, sino oportunistas difíciles de erradicar. Pseudomonas aeruginosa se fija a la mucosa por medio de cilios especializados y en las primeras etapas es probable que refleje más colonización que infección real. Sin embargo, en el entorno apropiado, puede producir una amplia gama de productos extracelulares (exotoxinas, tales como proteasa, gelatinasa, fibrinolisina, lipasa, caseinato, hemolisina, etc., que inactivan a los antimicrobianos); es ubicua y puede crecer en casi cualquier parte con mínimos requerimientos nutricionales. Los daños epiteliales, el tejido necrótico y las erosiones óseas predisponen a la infección por Pseudomonas, pero también pueden ser causados por ella.

Tratamiento de la otitis crónica

Se deben identificar los factores que predisponen a la cronicidad para tratarlos y conseguir así un oído seco e inactivo. Ya hemos comentado con anterioridad que se debe actuar sobre la enfermedad que de forma directa o indirecta afecte el normal funcionamiento de las trompas de Eustaquio, ya que no lograremos tener éxito si tratamos sólo el oído medio. En todos los casos, es fundamental la limpieza aural meticulosa y a intervalos de tiempo regulares; se le debe advertir al paciente y a sus padres la necesidad de evitar la entrada de agua a través del conducto auditivo externo porque facilita las reinfecciones. Mientras el oído supure y para reducir el edema de la mucosa y controlar la sobreinfección se utiliza, además de la limpieza aural, la instilación de gotas óticas antibióticas, a veces asociadas con corticosteroides. Se emplean por lo general aminoglucósidos, como la gentamicina, ya que sus efectos ototóxicos están más relacionados con la administración parenteral que con la local; la utilización de ciprofloxacina local en estudios comparativos no arroja diferencias significativas y si bien no tiene riesgo ototóxico, sí más posibilidades de generar resistencia bacteriana. Cuando ya se tiene un oído seco por varios meses, el especialista podrá utilizar oportunamente la insuflación de polvos con antibióticos (como el ácido bórico cristalizado). La cauterización del borde de la perforación con ácidos (como el tricloroacético) produce necrosis del tejido fibroso y su posterior reavivación, lo que estimula el crecimiento de la membrana; esto también se puede lograr con métodos mecánicos como la utilización de curetas y ganchos pequeños adecuados.

Complicaciones de las otitis crónicas

Entre las complicaciones infecciosas enumeraremos, por brevedad, sólo a la mastoiditis, la petrositis, la laberintitis y las complicaciones endocraneales (abscesos encefálicos, tromboflebitis del seno sigmoideo), poco frecuentes por cierto. Sin embargo, es importante descartar una entidad clínica: el colesteatoma epidermoide, mucho más frecuente y que complica la evolución y pronóstico de la otitis crónica. Se trata de una masa quística central con prolongaciones; el epitelio escamoso que la recubre se denomina matriz y descansa sobre la mucosa del oído medio manteniéndola inflamada constantemente y formando tejido de granulación, en el interior de ésta. Además, suele haber queratina, detritos y pus. La necrosis ósea y articular ocurre por la presión progresiva del colesteatoma y también por el efecto osteolítico de enzimas específicas que se encuentran en alta concentración.

Tratamiento quirúrgico de las otitis crónicas

Muchas veces, si se logra un oído seco y la perforación no supera el 30% del tamaño del tímpano, con los tratamientos locales de estimulación puede conseguirse el cierre por el crecimiento de la membrana timpánica. Si no se logra se recurre a la cirugía reparadora por medio de autoinjertos, generalmente con fascia de temporal y con distintas técnicas de miringoplastia o timpanoplastia en caso de que haya que reparar también huesecillos. La presencia o sospecha firme de colesteatoma obliga a una cirugía de relativa urgencia como es la mastoidectomía, para limpiar todas las cavidades del oído medio y dejar para un segundo tiempo quirúrgico la reparación.

Conclusiones sobre la base del análisis de la revisión bibliográfica

Resumiendo, es necesario para el pediatra:
- Tener en cuenta los procesos rinofaríngeos frecuentes y su relación con las otitis media serosa y crónica para sospechar su presencia y rastrearlas;
- ante cuadros reiterados de otitis media o de supuración ótica no perder tiempo y derivar al especialista para estudiar las enfermedades de base que llevan a procesos recidivantes o crónicos del oído;
- recordar que en los lactantes, ante cuadros catarrales, hay que buscar la afección auditiva mediante el examen otoscópico; la presencia en la primera infancia de una hipoacusia conductiva por otitis serosa o crónica produce interferencia con el aprendizaje y dislalias;
- recién a partir de la segunda infancia el niño refiere los síntomas. La inflamación crónica es insidiosa, lenta, progresiva y muchas veces destructiva, y deja secuelas irreversibles. Pediatras y médicos generalistas deben reconocer entidades como la otitis crónica y la otopatía secretoria, fiel reflejo de las disfunciones tubarias, por los graves peligros que representan para quien las padece. Cuando el proceso es crónico, queda fuera del alcance de ellos y se puede tener una evolución con complicaciones o secuelas por tratamientos insuficientes o inadecuados.