SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

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El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una patología seria y potencialmente mortal que afecta a mujeres jóvenes cuyo único problema de salud es la infertilidad. La incidencia de SHO parece ir en aumento a medida que se incrementan las indicaciones para la estimulación ovárica. La única manera de reducir la incidencia de SHO es identificar a las mujeres con riesgo particular de presentar este síndrome y tomar las medidas necesarias para prevenir su desarrollo. El SHO se caracteriza por un agrandamiento ovárico quístico y una acumulación extravascular de exudado, combinado con una reducción del volumen intravascular y hemoconcentración. Existe una amplia variación en la incidencia informada de SHO. Las mujeres jóvenes de contextura delgada y aquellas con ovario poliquístico parecen tener mayor riesgo de desarrollar SHO. Las mujeres que durante el tratamiento presentan altos niveles séricos de estradiol (superiores a 4000 pmol/ml) o un elevado número de folículos (más de 20, especialmente de tamaño entre 10 y 14 mm) o ambos son más susceptibles a sufrir SHO. El uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas y el apoyo luteínico con gonadotrofina coriónica humana (GCH) también parecen aumentar el riesgo de SHO. El SHO de comienzo temprano ocurre habitualmente entre los 3 y los 7 días luego de la administración de GCH, mientras que el síndrome de comienzo tardío se debe a la GCH del embarazo y ocurre entre los 12 y los 17 días luego de la inyección «inductora» de GCH.ClasificaciónEl SHO se clasifica en 3 categorías y 6 grados de gravedad de acuerdo a las características clínicas y los hallazgos de laboratorio (cuadro 1). (INSERTAR CUADRO 1, A PARTIR DE ACA)IncidenciaMientras que la incidencia informada de SHO leve es de hasta un 28% y la del síndrome moderado ronda el 17%, la mayor preocupación la constituye el SHO grave por su morbilidad asociada y su ocasional mortalidad. La bibliografía disponible sugiere que el SHO grave complica entre el 0.5% y el 10% de los tratamientos. La Unidad de Reproducción In Vitro de Melbourne junto con la Unidad de Biología Reproductiva del Royal Women\'s Hospital realiza más de 2000 ciclos estimulados al año, con una incidencia de SHO grave inferior al 1%.PatogeniaLa fisiopatología del SHO no ha sido esclarecida, y no se ha establecido un papel importante de las histaminas, las prostaglandinas o los estrógenos en su iniciación. Aunque parece 7É3 existir una relación entre este síndrome y las citoquinas (interleuquinas 1, 6 y 8), el factor de necrosis tumoral y la endotelina 1, no se ha determinado la importancia relativa de estos factores. Sin embargo, existen fuertes evidencias de que el factor de crecimiento endotelial vascular (también denominado factor de permeabilidad vascular) tiene un papel fundamental en la patogenia del SHO. Aunque los cambios en el sistema renina-angiotensina (que es activo tanto en el ovario como en el riñón) podrían explicar algunas de las características clínicas y los hallazgos de laboratorio del SHO, no queda claro si este sistema inicia los cambios o si los mismos son consecuencia del SHO.PrevenciónDado que el SHO es una patología iatrogénica, el máximo esfuerzo debe dirigirse más a la prevención que al tratamiento.Selección de las pacientes. Las mujeres jóvenes, especialmente las delgadas, y aquellas con poliquistosis ovárica o antecedentes de hiperestimulación deben ser asignadas a un protocolo de estimulación lenta con dosis bajas, con un examen ecográfico en la fase folicular temprana en busca del «signo del collar». Este signo es importante ya que existe una correlación directa entre el número de estos folículos pequeños y el número de folículos que madurarán con la estimulación.Monitoreo de la respuesta a la estimulación. El examen ecográfico y la medición de los niveles séricos de estradiol son útiles para identificar a las mujeres que tienen un riesgo significativo de desarrollar SHO. Cuando existen más de 10 folículos el apoyo luteínico debe realizarse con progesterona y no con GCH. La vigilancia estrecha está justificada cuando existen más de 20 folículos y los niveles séricos de estradiol superan los 2500 pg/ml.«Coasting». Si hay 30 folículos o más y si los niveles séricos de estradiol son superiores a 6000 pg/ml, existe un 80% de probabilidad de desarrollar un SHO grave. La suspensión de la GCH y la cancelación del ciclo tiene implicaciones económicas importantes. El «coasting» involucra la suspensión de las gonadotrofinas hasta que el estradiol sérico se ubique por debajo de los 3000 pg/ml y administrar luego GCH.Congelamiento de embriones. Si existe riesgo de un SHO grave, debe evaluarse la posibilidad de congelar los embriones y realizar la transferencia luego, en ciclos de descongelamiento.Profilaxis con albúmina. No se ha comprobado la eficacia de la infusión de albúmina para prevenir el SHO grave.Otras opciones. Los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina pueden utilizarse para disparar la ovulación en lugar de la GCH en caso de que no se la haya utilizado en el protocolo de estimulación.TratamientoSHO leve. Habitualmente, sólo se necesita vigilancia en el domicilio, control del balance hídrico y medición diaria del peso y la circunferencia.SHO moderado. Se indica evaluación médica y realización de hemograma, pruebas de función renal (incluyendo creatinina 7É3 sérica) y examen ecográfico. Habitualmente se realiza vigilancia domiciliaria, revisación diaria y tratamiento antiprostaglandinas para el alivio sintomático. Debe medirse el nivel sérico de subunidad ß de GCH si han pasado más de 2 semanas de la inyección de GCH para determinar si el embarazo no es un factor agregado. En unos pocos casos es necesario realizar radiografía de tórax y pruebas de función hepática para una evaluación completa.SHO grave. La hospitalización es mandatoria, y el tratamiento debe realizarse en colaboración con un nefrólogo y un anestesista, o un especialista en terapia intensiva. Debe insertarse una línea intravenosa adecuada para el control de la presión venosa central y debe colocarse un catéter urinario para medir con precisión el volumen de orina por hora. Los fármacos antiprostaglandinas están contraindicados si existe un deterioro renal significativo. Si se va a utilizar una solución cristaloide para la hidratación, debe ser solución fisiológica y no solución de Hartmann, ya que esta última tiene un mayor contenido de potasio. Debe usarse un coloide para corregir la hipovolemia y mantener la perfusión orgánica (50 a 100 g de albúmina cada 2 a 12 h dependiendo de la presión venosa central). Si no se ha reestablecido la diuresis espontánea una vez que se ha corregido la hemoconcentración pueden utilizarse diuréticos con precaución. Se recomienda realizar profilaxis del tromboembolismo con dosis bajas de heparina y el uso de calcetines de compresión. La paracentesis bajo control ecográfico (transabdominal o transvaginal) puede facilitar la diuresis espontánea ya que la ascitis puede reducir el volumen minuto cardíaco y dificultar el flujo sanguíneo renal. En caso de presentarse síndrome de distrés respiratorio del adulto es necesaria la atención en terapia intensiva. La insuficiencia renal puede determinar la necesidad de realizar diálisis. Puede utilizarse infusión de dopamina en los casos de oliguria grave que no responde a las medidas antes enunciadas. Debe estarse alerta a la ocurrencia de torsión ovárica, la cual puede ser difícil de diagnosticar pero puede ser detectada con una ecografía con flujo Doppler. Puede ser necesario evaluar la posibilidad de terminar el embarazo si el SHO grave amenaza la vida de la gestante. Aunque se ha descripto un procedimiento de paracentesis, ultrafiltración y reinfusión del líquido ascítico, la experiencia con él es limitada. También existen datos insuficientes acerca del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.ConclusiónLa incidencia de esta complicación seria de la tecnología reproductiva de avanzada debería reducirse con la atención a los factores de riesgo, el monitoreo cuidadoso y el uso sensato de las estrategias de tratamiento disponibles. Es probable que el esclarecimiento de la patogénsis del SHO conduzca a su eliminación. (CUADRO 1, A 2 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. Clasificación del síndrome de hiperestimulación 7É3 ovárica.(COLUMNA 1)SHO leveGrado 1Grado 2SHO moderadaGrado 3SHO graveGrado 4Grado 5Grado 6(COLUMNA 2)distensión y malestar adbominaldistensión y malestar abdominal, náuseas, vómitos o diarrea o ambos, agrandamiento variable de los ovarios.SHO leve y evidencias ecográficas de ascitisSHO moderado y evidencia clínica de ascitishematocrito mayor a 45% (o incremento superior al 30% respecto del valor habitual) recuento leucocitario mayor a 15000oliguriacreatinina sérica entre 1.0 y 1.5 mg/dldepuración de creatinina mayor a 50 ml/minascitis tensa ± hidrotóraxhematocrito mayor a 55%recuento leucocitario superior a 25000creatinina sérica mayor a 1.6 mg/dldepuración de creatinina inferior a 50 ml/mininsuficiencia renalfenómenos tromboembólicossíndrome de distrés respiratorio del adulto(NOTA AL PIE DEL CUADRO)Golan y colaboradores, 1989; Navot y colaboradores, 1992.