ANALGESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: UNA ACTUALIZACION

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Desde la misma definición de anestesia y analgesia surgen las diferencias. Si bien algunos todavía se resisten a aceptar tales diferencias, el hecho es inexorable. Las dos especialidades son igualmente importantes y trascendentes en el espectro médico, pero cada una debe ir ocupando su lugar. Si bien es obligación reconocer que los límites, como suele ocurrir en medicina, pueden imbricarse, el tiempo que es el gran juez determinará con más precisión dichos límites.CLASIFICACION PRACTICALos fármacos analgésicos pueden agruparse en opioides, como la morfina, la petidina, el fentanilo, la codeína, etc., y no opiáceos o analgésicos antitérmicos (AA): ácido acetilsalicílico, dipirona, ibuprofeno, ketorolac, etc. Entre los analgésicos opiáceos se incluyen los agonistas, que son aquellos que tienen afinidad por los receptores opioides y poseen actividad intrínseca. También están los antagonistas parciales y los agonistas-antagonistas, que son los que tienen diferente actividad según los receptores sobre los que actúan. En el grupo de los AA se incluyen los fármacos que, además del efecto analgésico, poseen en grado variable acción antipirética y antiinflamatoria (C-1). A estos agentes también se los denomina AiNE (antiinflamatorios no esteroideos). Como se comprenderá, hoy dicha denominación no es la más apropiada.EN BUSCA DEL ANALGESICO IDEALEl analgésico ideal no existe. De lo que estamos más cerca es de la analgesia ideal; ella se puede lograr con una combinación de fármacos o técnicas, o de ambas cosas, que actúen en la transducción, la transmisión, la modulación y la percepción (F-1).Las condiciones que debería reunir un analgésico ideal son: 1. Debería producir sólo analgesia. Eso además haría a la droga segura, evitando tanto los efectos secundarios como la posibilidad de producir farmacodependencia. 2. Debería ser efectivo para todo tipo de dolor. 3. Debería tener una potencia mínima suficiente para reducir aun el dolor más severo, a un nivel tan tolerable como para no interferir con la vida del paciente. 4. No debería desarrollar tolerancia; así su potencia se mantendría durante el uso crónico. 5. No debería ser caro. 6. Debería ser efectivo por todas las vías de administración, incluyendo la inhalatoria, la raquídea, la tópica, etc. 7. Debería ser bien tolerado localmente (eritema, dolor, etc.) o en las zonas cercanas y alejadas de donde se administra (venalgia, flebitis, mialgia, etc.). 8. Debería ser de fácil elaboración. 9. Que pudiese ser utilizado en todas las edades. 10. Debería ser de fácil conservación (temperaturas extremas, altitudes diferentes, humedades extremas, etc.). 11. Debería poder utilizarse en cualquier patología (insuficiencia hepática, renal, cardíaca), o cualquier estado fisiológico (embarazo). 12. Debería tener antagonistas o antídotos, para eventuales sobredosificaciones o intoxicaciones accidentales. 13. No debería desarrollar dependencia psicofísica.LOS ANTIINFLAMATORIOSCasi siempre la inflamación cursa con dolor, y si revertimos la inflamación el dolor se mitiga. Podemos agregar que un importante número de sustancias están involucradas en los procesos álgidos, entre ellas las prostaglandinas. Los analgésicos antitérmicos poseen entre sus acciones la antiprostaglandínica. Es uno de los tratamientos etiológicos del dolor. Si la inflamación causa dolor, el antiinflamatorio lo calma, al actuar sobre el foco. Entre los analgésicos antitérmicos, que esas son las características destacables del grupo, hay algunos que poseen también un efecto antiinflamatorio mayor que el de otros. Por ejemplo, la aspirina posee todas las acciones en forma marcada, mientras que la dipirona y el paracetamol son preponderantemente analgésicos y antipiréticos. A la vez, en el ketoralac predomina la acción analgésica; en cambio, el ibuprofeno es analgésico a pequeñas dosis, y antiinflamatorio a dosis mayores (C-1). Se sigue buscando el analgésico que posea gran potencia y mínimos efectos indeseables. Por lo mismo que dijimos antes, no existe el analgésico ideal, y será bastante difícil que en forma más o menos inmediata se lo obtenga. Si pensamos que el dolor es un problema multifacético (psicofísico y sociocultural), y que tiene que ver con lo cognoscitivo, lo cultural, el sexo, la edad, las circunstancias, etc., y las reacciones individuales, podemos inferir que son tantas las variables que es muy difícil que un fármaco o una técnica se encuadre en todas ellas. Lo nuevo en analgesia está centrado más en el ámbito de los conocimientos fisiopatológicos que nos permiten asociar diversos fármacos y técnicas, que nos aproximan a la analgesia ideal a través de lo que denominamos «analgesia equilibrada». Entre las formas farmacéuticas más recientes están aquellas que contienen drogas de liberación retardada. La morfina, concretamente, viene en preparaciones que permiten su liberación sostenida por muchas horas. Otra forma farmacéutica son los parches; permiten la administración transcutánea de morfínicos, lo que constituye un adelanto terapéutico. También es actual, aunque no nuevo, cuanto está relacionado con la kinesia, la rehabilitación, la movilidad, etc., en muchos procesos álgicos. Otros avances son los que nos ha proporcionado la tecnología a través de diversos modelos de bombas de infusión, que pueden ser graduados para administrar diferentes analgésicos, en forma constante y por diferentes vías (subcutánea, intravenosa, raquídea, etc.). También se está abriendo camino el empleo del efecto analgésico que han puesto en evidencia ciertos antibióticos, que desde el punto de vista experimental ofrecen algunas expectativas para tratar el dolor por deaferentación. Dichos antibióticos son el cloramfenicol, la amoxicilina, la ampicilina, la amikacina, la oxacilina y la estreptomicina.ANALGESICOS CENTRALES Y PERIFERICOSCorresponde aclarar un tema del que se habla mucho. En principio podemos decir que centrales son los opioides, y periféricos los analgésicos antitérmicos. Pero a medida que se fueron profundizando los estudios y mejoraron las técnicas de investigación y evaluación, se comprobó que tanto uno como el otro tipo desarrollan acciones centrales y periféricas; por supuesto, dentro de un gradiente que varía según el fármaco de que se trate. Están en plena investigación la acción central de los analgésicos antitérmicos y la acción periférica de los opioides.