OSTEOPOROSIS QUE SIGUE AL TRASPLANTE CARDIACO

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En estudios previos se mostró una gran variabilidad en la incidencia de osteopenia en columna lumbar y de fracturas vertebrales (con un rango de 3% a 35%). La causa de la osteoporosis de estos enfermos no se ha esclarecido por completo, aunque puede ser resultado de la suma de varios factores: inmovilización prolongada previa al trasplante, uso de diuréticos de asa con acción hipercalciúrica o el efecto de los corticoides usados en los esquemas de inmunosupresión. El hallazgo de niveles elevados de osteocalcina en estos enfermos sugiere que la osteopenia de los sujetos sometidos a trasplante cardíaco difiere de la inducida por los corticoides, ya que estos agentes característicamente reducen el remodelado óseo y los niveles séricos de osteocalcina.Es así que en el Instituto de Investigaciones Metabólicas decidimos efectuar un estudio transversal del estado óseo de los pacientes que habían sido sometidos a trasplante cardíaco en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro, para evaluar la incidencia de osteopenia, fracturas óseas y trastornos del metabolismo mineral. En un período de 8 meses evaluamos a 24 pacientes adultos (19 hombres y 5 mujeres) que habían sido sometidos a trasplante cardíaco (22) o cardiopulmonar (2). A todos los pacientes se les hizo responder un cuestionario dirigido sobre su historia clínica pasada, el consumo de lácteos, alcohol y cigarrillos, el nivel de actividad física y la historia familiar de trastornos óseos. También se revisaron las historias clínicas del centro de trasplantes con respecto a la fecha del injerto, el diagnóstico de la patología cardíaca, la duración de la insuficiencia cardíaca y del uso de diuréticos, el tratamiento inmunosupresor utilizado y el número y la forma de tratamiento de los episodios de rechazo. A todos los pacientes se les efectuó una densitometría ósea por DEXA a nivel de la columna lumbar, cuello de fémur y trocánter izquierdos utilizando un densitómetro Norland XR 26. También se les efectuó una radiografía de columna lumbar y dorsal frente y perfil para investigar la presencia de fracturas vertebrales, así como un estudio completo del metabolismo fosfocálcico.Los pacientes tenían una edad promedio de 47.8±2.8 años, y fueron evaluados a los 35.4±5 meses luego del injerto. Tres de las 5 mujeres eran posmenopáusicas. En el momento de la evaluación, la dosis promedio de prednisona era de 7.5±1.7 mg/dl y la de ciclosporina era de 350±135mg/d. La densidad mineral ósea (DMO) promedio de la columna lumbar y el cuello del fémur estaban alrededor de 1 desvío estándar por debajo de la media para sujetos normales apareados por sexo y edad (Z score de -1), ligeramente más baja en el cuello del fémur que en la columna lumbar. La DMO no difirió significativamente entre hombres y mujeres. No hubo correlación entre la DMO a nivel de la columna lumbar y el cuello femoral y el número de meses transcurridos desde el trasplante.Sólo 3 pacientes (12.5%) tuvieron un Z score en columna lumbar de -2 o menor (Z score promedio de -2.4±0.2). En general, estos pacientes eran más jóvenes, habían padecido un mayor número de episodios de rechazo tratados con corticoides y habían tenido el injerto por un mayor período de tiempo. Cinco pacientes (20.8%) tuvieron un Z score de -2 o menor (Z score promedio de -2.6±0.1) a nivel del cuello femoral. Estos pacientes tuvieron un menor contenido mineral esquelético total, un mayor número de fracturas vertebrales y un mayor número de rechazos tratados con corticoides.Siete pacientes (6 hombres y 1 mujer) sufrieron fracturas vertebrales (29.1%) y sólo 1 presentó una fractura de cuello femoral que requirió reemplazo de cadera. La DMO del cuello femoral y trocánter de los enfermos con fracturas vertebrales fue significativamente más baja que la de los pacientes sin fracturas. De hecho, el número de fracturas vertebrales fue significativamente mayor en los pacientes con baja DMO a nivel del cuello femoral (2.6±1.5 vs. 0.31±0.17; p.01).Entre los índices bioquímicos de metabolismo mineral la relación piridinolina/creatinina en orina en ayunas estaba significativamente más alta en los pacientes con fracturas vertebrales. En catorce enfermos la creatinina sérica era menor de 20mg%, y en diez fue igual o mayor de 2. Estos últimos pacientes presentaron una paratohormona intacta más elevada y habían tenido el injerto durante más tiempo.Uno de los resultados más importantes de nuestro estudio fue que pudimos demostrar que la presencia de fracturas vertebrales como manifestación de osteoporosis es un hallazgo frecuente en los pacientes con trasplante cardíaco. Otro hallazgo importante del estudio, que ha sido señalado previamente por otros autores, es que la DMO del cuello femoral se correlaciona mejor con la presencia de fracturas vertebrales que la propia DMO de la columna lumbar. Finalmente, el tercer hallazgo de importancia fue que los pacientes con fracturas vertebrales tuvieron índices piridinolina/creatinina más elevados que los pacientes sin fracturas, lo cual sugiere que estos pacientes tendrían una remodelación ósea acelerada como causa de su pérdida ósea. Este hallazgo coincide con los de estudios previos, en los que se encontraron aumentos de la osteocalcina como marcador de remodelación ósea acelerada. La presencia de insuficiencia renal moderada en una proporción importante de nuestros enfermos no permitió hacer un análisis más detallado del efecto del injerto cardíaco sobre los niveles de osteocalcina, ya que ésta se encuentra generalmente elevada en pacientes con insuficiencia renal. Recientemente, Sambrook y col. comprobaron que la pérdida ósea lumbar era predicha independientemente tanto por el cambio de la osteocalcina sérica como por el de la testosterona, lo que sugiere que la pérdida ósea postrasplante cardíaco podría deberse a una aceleración de la remodelación ósea por hipogonadismo. A pesar de ello, el efecto de los corticoides en la pérdida ósea no puede ser minusvalorada, ya que en nuestro estudio los pacientes con mayor disminución de la DMO en columna lumbar y cuello del fémur habían tenido más episodios de rechazo tratados con corticoides.