DOLOR DE ESPALDA EN LA INFANCIA

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Este incremento puede ser atribuido al tipo de vida sedentaria que se lleva en la actualidad. No están demostradas las consecuencias del excesivo peso de la cartera en el dolor de espalda de los estudiantes, que podría deberse a posiciones viciosas mantenidas durante los períodos de estudio prolongado.La incidencia real se desconoce debido a que la mayoría de los casos presentan dolores que no incapacitan. Con frecuencia el niño no cuenta lo que le pasa por miedo a ser llevado al médico, y cuando la causa es una enfermedad progresiva acude con cuadros clínicos muy evolucionados y más difíciles de tratar. Valga de ejemplo que una espondilolistesis grado I tiene un tratamiento ortopédico, pero si la evolución se ha hecho sin tratamiento médico llegará a ser quirúrgica en pocos meses (grado III).En nuestro estudio encontramos que el 2.9% de los enfermos que acudieron a la consulta de Traumatología del Hospital lo hicieron por presentar dolor de espalda durante al menos tres semanas. Todos los pacientes pertenecían a una población urbana. Esta cifra coincide con las publicadas por otros autores, 2% de Turner (Turner PG, Green JH y Galasko CS, «Back pain in childhood», Spine 14: 812-814, 1989). No obstante, la incidencia real de dolor de espalda en la población general infantil debe ser más elevada. Así, teniendo en cuenta publicaciones en este sentido, la incidencia podría situarse en cifras del 7.8% de Tertti (Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, Terho PH y Kormano MJ, «Low back pain and disk generation in children: a case-control MR imaging study», Radiology 180: 503-507, 1991), 11.5% de Grantham (Grantham VA, «Backache in boys. A new problem», Practitioner 218: 229-229, 1987) o 26% de Fairbank (Fairbank JC, Pynset PB, Van Poortyliet JA y Phillips H, «Influence of anthropometric factors and joint laxity in the incidence of adolescent back pain», Spine 9: 461-464, 1984), considerando aquellos niños con dolor de espalda continuo o intermitente que acudieron o no al especialista.Es necesario, por ello, concienciar a los padres, y más concretamente, a los propios niños, sobre la necesidad de acudir al médico cuando presenten un dolor de espalda durante un período de tiempo prolongado. Un somero examen físico y un estudio radiológico simple pueden ser suficientes para descartar un proceso potencialmente evolutivo. Este proceder debería ser realizado obligatoriamente en todos los adolescentes que presentan dolor de espalda. Su costo no es elevado, y ahorraría los tratamientos médicos y quirúrgicos costosos que se deben seguir si no se diagnostica a tiempo.La patología que puede subyacer a este síntoma se ha mostrado altamente significativa, con un elevado porcentaje de causas orgánicas. Sin embargo, frente al conocimiento global que se tiene sobre el dolor de espalda en el adulto hay un cierto desconocimiento de las peculiaridades de esta misma patología en la población infantil y adolescente.El estudio que comento consiste en un trabajo prospectivo de los enfermos que acudieron a consulta por presentar dolor de espalda. Investigamos la causa del dolor y realizamos un seguimiento posteriormente. El tratamiento dependió de la enfermedad de base. Asimismo, se determinó la frecuencia de aparición con respecto al total de consultas realizadas en ese mismo período.EtiologíaLa etiología más frecuente encontrada fue la causa idiopática, con un 41% de la serie, seguida por la escoliosis con un 18.2%. Siempre hay que considerar que la causa idiopática debe ser diagnosticada como tal después de un estudio exhaustivo del enfermo que descarte otro tipo de patologías. Para algunos autores el dolor de espalda de tipo idiopático puede ser el preludio de una hernia de disco. La degeneración del anillo fibroso del disco invertebral es el paso previo para la emigración del núcleo pulposo, y ello produce intenso dolor. No obstante, es la evolución clínica asociada con un tratamiento sintomático (analgésicos y medidas de fisioterapia) lo que debe prevalecer como medida inicial, antes de que pueda justificarse un estudio más amplio. Una mayor inversión de medios diagnósticos debe sopesarse según la persistencia y la intensidad del proceso.La escoliosis es una deformidad de la columna que no produce dolor en la infancia, a diferencia de los adultos. En estos últimos, una degeneración articular secundaria a la malposición de las vértebras sí puede producir dolor a lo largo de la vida. La asociación de escoliosis y dolor de espalda en los niños puede ser indicación para realizar pruebas complementarias. Podría considerarse que el enfermo presenta escoliosis y dolor de espalda independiente, pero antes se debe descartar otro tipo de etiologías como el osteoma osteoide. Este tumor, que puede desarrollar una escoliosis secundaria al dolor que produce, se trata de un tumor formador de hueso que se asienta frecuentemente en los pedículos vertebrales, y su diagnóstico es difícil con la radiología simple. La gammagrafía ósea con Tc*99 es la prueba más barata y sensible que se puede utilizar, y muestra un aumento de la captación del radiofármaco.Si se considera, por lo tanto, que la escoliosis no causa dolor de espalda en estos enfermos, podremos concluir que el 65% de ellos son de etiología idiopática. Este dato contrasta con lo publicado por Staheli, que afirma que el 80% de los casos de dolor de espalda en niños puede mostrar una causa subyacente (Staheli LT, «Back pain», Fundamentals of Pediatric Orthopaedics, Capítulo 8, Raven Press, New York, 1992).La causa infecciosa la encontramos en 2 ocasiones. Se trataba de dos niños con espondilodiscitis, en uno de los casos de origen desconocido, y en el otro, consecuencia de la propagación a partir de una infección genitourinaria. Recordemos que existe una comunicación directa entre los sistemas venoso pelviano y vertebral, lo cual parece explicar la propagación de gérmenes desde el aparato genitourinario hacia la columna. Por lo tanto, debemos sospechar una discitis en todo niño con tales antecedentes que presente dolor de espalda refractario al tratamiento sintomático.La causa tumoral representó un 5% de nuestra serie, y ello está en concordancia con lo informado por otros autores. El presente caso se trató de un granuloma eosinófilo, que es uno de los tumores benignos más frecuentes en los niños a nivel vertebral; la radiología simple muestra el hallazgo característico del colapso vertebral (vértebra plana de Calvé). También los tumores malignos pueden producir lumbalgias como síntoma de inicio, pero en este caso las alteraciones del estado general están presentes.La espondilolistesis se presentó con una frecuencia inferior a la de otras series (13.6%), frente a la de Micheli y Wood, que fue del 47%, a todas luces excesiva si no fuera una serie sesgada (Micheli LJ y Wood R, «Back pain in young athletes: significant differences from adults in games and patterns», Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 149: 15-18, 1995). Estos autores estudiaron una población infantil deportista, lo que puede explicar esta diferencia con respecto a la población general, pues estos niños sufren estiramientos repetidos en la pars interarticularis de las vértebras lumbares y se crea un punto de estrés que genera la lesión espondilítica.Un Caso de Patología PsicosomáticaSiempre que se ha estudiado un tema de estas características en adolescentes, aparecen específicamente los factores psicológicos que afectan en forma especial a este grupo de población: cambios en la configuración corporal y en las relaciones padres-hijos, que pueden ser caldo de cultivo para el desarrollo de la patología psicosomática.La presentación clínica de todos los procesos descriptos fue de dolor de espalda, pero acompañada en ocasiones por características diferenciales que hacen pensar ya desde el principio en un proceso de base. Dicho dolor fue de carácter mecánico en el 75% de los niños y de tipo inflamatorio en el 25% restante. Estos últimos fueron los de causa histérica y tumoral; además, hubo un enfermo de causa idiopática y dos que tuvieron escoliosis.La clínica no puede, por sí sola, indicarnos la causa, pero puede diferenciar ciertas etiologías y sugiere problemas importantes cuando se acompaña por otros síntomas como alteración del estado general, fiebre, déficits neurológicos, limitación de la movilidad o ciática, así como cuando dicha clínica se presenta con un curso especialmente rápido o agresivo (invalidante), como ocurre en casos de espondilodiscitis. El cuadro clínico fue más florido en aquellos casos en los que la patología subyacente fue más importante.En resumen, el diagnóstico etiológico del dolor de espalda en la infancia está basado en la sospecha clínica, apoyada en una cuidadosa evaluación física. En la presente serie un 95% de los enfermos presentó una patología subyacente, que precisó tratamiento específico.La decisión de continuar estudios más extensos del enfermo dependerá de los resultados de la historia clínica, el examen físico y la radiología simple. Si estos datos no mostraran la etiología causante, deberíamos proponer un tratamiento sintomático esperando la resolución del cuadro. De no ser así, un interés más profundo debe guiar nuestra investigación ante un niño con dolor de espalda.