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Algunos investigadores (McCullough, 1992; Winfield y colaboradores, 1988) preconizan el tratamiento de cálculos de más de 3 cm por medio de la nefrolitotripsia percutánea. Otros (Constantinides y colaboradores, 1989; Michaels y colaboradores, 1989) creen que los cálculos mayores de 3 cm pueden ser tratados por LECO. Creo que con una metodología adecuada podemos indicar monoterapia en los cálculos coraliformes, y obtener así un alto índice de éxitos con escasas complicaciones, siempre que se respeten determinados criterios. Es de extrema importancia que la función renal sea buena, ya que para la eliminación del cálculo será necesario un buen flujo de orina. Otro aspecto importante es la presencia o no de dilatación de las vías excretorias (pelvis y cálices). La presencia de hidronefrosis, asociada con parénquima renal de poco espesor, representa un factor de fracaso, pues dificultará la eliminacción de los fragmentos, principalmente cuando la hidronefrosis es de los grupos calicianos inferiores. Lo mismo sucede con los cálculos coraliformes incompletos que no hayan presentado resultado satisfactorio. Los pacientes portadores de cálculos coraliformes, sin dilatación de la vía excretora y con el parénquima preservado, pueden ser tratados por LECO, con el que se llega hasta un 80% de buenos resultados. Cabe recordar también que no debe existir obstrucción de la vía excretora para que ocurra la elininación de los fragmentos. Es importante que a todo paciente se le efectúe, antes del tratamiento, un cultivo de orina, con la finalidad de diagnosticar infección urinaria e implementar en caso de que ésta exista un adecuado tratamiento antibioticoterapéutico previo, de forma de prevenir complicaciones. Un tema en discusión es si se debe o no usar catéter doble J. Mi opinión es que resulta ventajoso, porque protege al riñón en caso de obstrución ureteral por la presencia de múltiples cálculos. Además, lleva a la dilatación ureteral, con lo que la eliminación de fragmentos se ve facilitada. Sólo hay que tener algunos cuidados con el catéter doble J: posicionarlo de la manera adecuada, manteniendo un extremo en la pelvis y el otro en la vejiga, y procurar no permanezca implantado por más de 4 meses (si se necesitara dejarlo por más tiempo, debe procederse al reemplazo por un catéter nuevo a los cuatro meses); la permanencia del doble J por períodos más prolongados puede producir precipitación de fragmentos en el catéter, y generar complicaciones (obstrucción ureteral, dificultad para retirar el cateter). Otro punto discutido es qué número de impulsos deben ser realizados en cada procedimiento, y cuál sería la potencia ideal para fragmentar el cálculo en fragmentos susceptibles de ser eliminados sin que se produzca lesión renal. Nuestro estudio fue realizado con un litotripsor Dornier-Philips MFL5000, y para cada sección fueron programados 2800 impulsos, con potencia de 24 Kv. Algunos investigadores creen que el empleo de potencias muy altas tendrá por resultado la formación de fragmentos muy grandes, difíciles de eliminar y generadores de más elevados riesgos de lesión renal (hematuria macroscópica prolongada, hematoma, edema y hasta ruptura renal). El período de reaplicación también ha sido objeto de discusión en la bibliografía especializada. Distintos autores lo ubican entre 7 y 28 días (véase Silva y col., 1993; Bossche y colaboradores, 1990; Brito y colaboradores, 1995). Algunos investigadores postulan sesiones semanales hasta la disminución de la masa de cálculos, y después quincenales (Silva, citado). La crítica que se le hace a este esquema es que el riñón se ve sometido a un trauma muy grande en un lapso breve, por lo que se incrementa el riesgo de complicaciones. En nuestro servicio, las sesiones se efectuaron a intervalos de 28 días, permitiendo la eliminación de los fragmentos (evitando la realización de LECO innecesarias sobre cálculos ya fragmentados) y tanbién una recuperación renal del trauma de litotripsia. Asimismo, se debe también orientar al paciente de que debe ingerir gran cantidad de líquidos durante el tratamiento, para facilitar la eliminación de los fragmentos. Se sabe también que el índice de recidivas del cálculo coraliforme es alto y, por lo tanto, todo urológo debe conocer la fisiopatología de esta enfermedad. De esa manera, además del tratamiento del cálculo debe ser instituida orientación médica, con el fin de prevenir recidivas. Hay que tener en cuenta que ciertos cálculos no se fragmentan con LECO porque son muy compactos (alto grado de dureza). En tales casos deberá escogerse otro método de tratamiento (nefrolitotripsia percutánea o cirugía «a cielo abierto»). Como ejemplo podemos citar los cálculos de cistina; los de más de 2 cm no deben ser tratados con LECO, pero el problema radica en que no siempre conocemos el tipo de cálculo antes de iniciar el tratamiento con LECO. En nuestro servicio adoptamos la conducta de realizar dos sesiones y reevaluar el caso; si no ha habido fragmentación del cálculo, el paciente será tratado con otro metodo. La duración del tratamiento podría constituir una de sus desventajas; el paciente debe recibir orientación a ese respecto. Creo que todo cálculo coraliforme debe ser tratado lo antes posible para evitar las posibles complicaciones de esta patologia. El LECO es una de las varias formas de tratamiento, indicado para casos seleccionados.
Conclusión breve
Principal: Gastroenterología, 