EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE EN CIRUGIA PROGRAMADA. INDICACIONES DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX

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IntroducciónSe define la solicitud rutinaria de radiografía de tórax preoperatoria (RTPO) cuando ésta se realiza en ausencia de indicaciones clínicas o en ausencia de sospecha de morbilidad.¹ La solicitud de RTPO rutinaria es una práctica clínica habitual en muchos pacientes ingresados para someterse a una intervención quirúrgica electiva.^2-5En un metaanálisis llevado a cabo en Canadá¹ se estimó que el 50% de todos los procedimientos radiológicos son radiografías de tórax, muchas de ellas solicitadas de manera rutinaria preoperatoriamente, al ingreso hospitalario o como parte de revisiones periódicas de salud.^6,7El objetivo fundamental de la realización de RTPO es detectar anormalidades esqueléticas, respiratorias o cardíacas que incrementen el riesgo de muerte o de complicaciones graves durante o después de la cirugía. En teoría, la solicitud rutinaria de la RTPO está basada en: a) confirmar la presencia y valorar la importancia de una patología conocida o sospechosa por la historia clínica del enfermo; b) detectar anormalidades asintomáticas, con el fin de poder realizar cambios en la actitud para poder disminuir el riesgo operatorio; c) establecer una valoración basal con la que poder comparar en el posoperatorio si aparecieran complicaciones; y d) proporcionar una cobertura médico-legal.^2,3 En 1979, en Inglaterra se inició un debate sobre la utilidad de la RTPO en pacientes programados para cirugía electiva no cardiopulmonar y sin evidencia de enfermedad cardiorrespiratoria.⁸ Desde entonces numerosos estudios cuestionan la utilidad de la solicitud rutinaria de la RTPO.^2,3,9-21 En todos ellos se pone de manifiesto que no existen beneficios en la solicitud rutinaria de pruebas preoperatorias, y se formulan una serie de guías clínicas sobre las indicaciones para su solicitud.En el presente trabajo se pretende desarrollar un protocolo selectivo de petición de RTPO en pacientes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica electiva, según las características físicas y hábitos tóxicos de los pacientes. Los objetivos principales son: a) estudiar la prevalencia de anomalías en la RTPO solicitada rutinariamente, su influencia en el manejo anestésico-quirúrgico del paciente y en la prevención de las complicaciones perioperatorias; b) valorar las ventajas de la aplicación de un protocolo selectivo de petición de RTPO; c) estimar el impacto económico de la aplicación de dicho protocolo; d) evaluar el grado de aceptación que supondría su implantación entre los profesionales sanitarios implicados, y e) comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros grupos, con el fin de realizar una puesta al día de la solicitud rutinaria de la RTPO, mediante la revisión de las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Biological Abstracts, Science Citation Index, Cochrane Library, informes publicados por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y el National Institute for Clinical Excellence.Material y métodosPoblación y tipo de estudioSe diseñó un estudio prospectivo con pacientes que iban a ser sometidos a intervención quirúrgica electiva en los servicios de Cirugía General y Urología. Se seleccionó una primera muestra con 203 pacientes a la que se llamó muestra de exploración. El período de observación fue de un año. Fueron incluidos todos los pacientes, con independencia de su edad, y de la anestesia (general, locorregional o sedación) empleada en la operación.De cada paciente se recabaron las siguientes variables: datos demográficos (edad, sexo, peso y talla); quirúrgicos (servicio quirúrgico, duración de la intervención), y hábitos tóxicos (consumo de alcohol, tabaco y otras drogas); datos relacionados con la RTPO (fecha de realización de la RTPO, RTPO anómalas, tipo de anomalías, realización de otras pruebas por el resultado de la RTPO), y posibles factores de riesgo de presentar anomalías en la RTPO (enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria, signos o síntomas cardíacos y respiratorios, clasificación del estado general según la American Society of Anesthesiologists [ASA], contacto con enfermedad tuberculosa [TBC] y presencia de neoplasia).El tamaño de la muestra de exploración se calculó teniendo en cuenta que cuando en un estudio se va a realizar un análisis univariado, éste debe asegurar que el número de sucesos (en nuestro caso, RTPO anómalas) en relación con el número de potenciales variables predictivas de dicho suceso debe ser mayor que diez.²² Este tamaño de muestra es suficiente para que los resultados obtenidos tengan un nivel de significación del 5% (p < 0.05) y un error β de 0.2.De acuerdo con el protocolo preoperatorio de nuestro hospital, la RTPO era solicitada de forma rutinaria por los servicios quirúrgicos a todos los pacientes mayores de 40 años y a aquellos con una edad inferior que presentaban en su historia clínica algún dato que hiciera recomendable su solicitud. Se consideró RTPO anormal cuando así figuraba en el informe radiológico; estas anomalías se codificaron en significativas y no significativas de acuerdo con la clasificación de alteraciones radiológicas encontradas en la RTPO por el Real Colegio de Radiólogos de Inglaterra en 1979.⁸ Se consideró cambio de actitud clínica cuando hubo cualquier modificación en el manejo preoperatorio habitual del paciente, originado por el informe radiológico (repetición de la RTPO, solicitud de otras pruebas diagnósticas, consulta a otro servicio médico, demora o suspensión del quirófano, etc.). Se consideró complicación cualquier alteración en la fisiología normal de los pacientes que necesitaran tratamiento. Se recogieron las complicaciones aparecidas durante la intervención quirúrgica y posteriormente durante el tiempo de ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente.Análisis estadísticoLos datos se analizaron mediante los paquetes estadísticos Epi.Info 7.0 y SPSS 7.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra de exploración, se presentaron el número de casos y el porcentaje para las variables cualitativas, y la media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Posteriormente se realizó un análisis univariado significativo para encontrar los factores de riesgo que provocan anomalías en la RTPO, empleando la prueba de χ² de Mantel-Haenszel. La fiabilidad de la RTPO para predecir la presencia de alguna complicación perioperatoria en el paciente se definió mediante los valores estadísticos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Finalmente se investigó la relación entre dichos factores de riesgo y la presencia de anomalías en la RTPO mediante un análisis de regresión logística.Validación del modelo de predicciónTras la primera fase del estudio se obtuvo un modelo de predicción de las indicaciones de solicitud de RTPO para la valoración preoperatoria en cirugía programada no cardiotorácica. En una segunda fase se validó dicho modelo y se analizó la repercusión clínica y económica de su implantación. Para ello se seleccionó una segunda muestra con 210 pacientes (muestra de comprobación), empleando la misma metodología de selección y recogida de variables que la utilizada en la muestra anterior. La validación y la reproducibilidad del modelo de regresión obtenido incluyeron los siguientes apartados:Evaluación de la seguridad del paciente a ser intervenido: se comparó la frecuencia de aparición de complicaciones peroperatorias y su gravedad obtenidas en las dos muestras.Evaluación económica: mediante un análisis de costo-beneficio se calculó el ahorro potencial de la aplicación del modelo de predicción obtenido comparándolo con el costo real de la realización rutinaria de RTPO para la valoración preoperatoria.La comparación de medias se realizó empleando la prueba de la t de Student y la de proporciones por medio de la prueba de χ². La significación estadística se estableció en un error α bilateral de 0.05 (p < 0.05).Finalmente, mediante una encuesta dirigida a los profesionales sanitarios implicados en el proceso se valoró su opinión con respecto a si estaban de acuerdo con el protocolo de solicitud de pruebas para la evaluación preoperatoria en nuestro hospital.²³ El cuestionario estuvo compuesto por 4 preguntas de respuesta múltiple y fue dirigido a todos los médicos de los servicios de Anestesiología (n = 13), Cirugía General (n = 13) y Urología (n = 7) y Radiodiagnóstico (n = 13), respectivamente. Se consideró pérdida la encuesta no entregada en el período de tiempo definido para ello. La participación se consideró excelente si el número de cuestionarios entregados fue superior al 80%. Se calificó correcta la respuesta que estaba en la línea de cambio del actual protocolo de petición de pruebas para la evaluación preoperatoria de los pacientes en nuestro hospital. Se definió el estándar de calidad de cada respuesta a la relación entre el número de respuestas correctas y el total de respuestas correctas e incorrectas. Este debía superar o estar lo más próximo posible al 95%.ResultadosEn la tabla I se presentan los datos demográficos y quirúrgicos, hábitos tóxicos, clasificación del estado general según la clasificación de la ASA, técnicas anestésicas empleadas y morbimortalidad perioperatoria de las dos muestras. No hubo diferencias en la distribución de las variables, salvo por el consumo de tabaco de los pacientes de la muestra de exploración (p = 0.002).Tabla IEn la muestra de exploración, la frecuencia de indicación de la RTPO fue de 99.5% de los casos (n = 202). De las 57 RTPO informadas como anormales (28.1%), 28 (49.1%) presentaban anomalías significativas y las 29 restantes (50.9%) no significativas (tabla II). Las anomalías fueron más frecuentes en varones (70.2%) que en mujeres (p = 0.001). El 75.4% (n = 43) de las RTPO anormales se detectaron en pacientes mayores de 60 años (p = 0.001). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes que consumían 10 o más cigarrillos/día (35.1%) y la presencia de alteraciones significativas en la RTPO (p = 0.01). Con respecto a los antecedentes patológicos de los pacientes, las anomalías en la RTPO fueron más frecuentes en los pacientes con alguna enfermedad cardíaca (26.3%) (p = 0.001); respiratoria (29.8%) (p = 0.001), los que tenían o habían tenido contacto con TBC (31.6%) (p = 0.001) y los que estaban diagnosticados por alguna neoplasia (35.1%) (p = 0.01). Los pacientes con antecedentes de enfermedad grave, clasificados como ASA III-V presentaron el 47.4% de las anomalías encontradas y los pacientes ASA I-II el 52.6% restante (p = 0.001). En la tabla III se exponen los resultados obtenidos en el análisis univariado.Tabla IIEl 42.4% de los pacientes (n = 82) tenían al menos otra radiografía de tórax realizada en el último año, en algunos casos también como parte de un estudio preoperatorio, de las cuales 56% fueron informadas como normales.Tabla IIIEn 6.9% de los pacientes (n = 14) las anomalías encontradas en la RTPO no eran esperadas por la historia clínica del paciente. Los hallazgos radiológicos anormales motivaron cambios de actitud preoperatoria en un paciente (0.5%). Este cambio de actitud supuso la solicitud de una interconsulta al servicio de neumolgía y la realización de una TAC torácica por la presencia de un nódulo pulmonar solitario no filiado.En la población de exploración se produjeron complicaciones intraoperatorias en 16 pacientes (7.9%) y posoperatorias en 50 (24.6%), se produjo un caso de muerte de origen cardíaco (0.5%) antes del alta hospitalaria del paciente y 5 infecciones respiratorias de vías bajas (2.5%) (tabla IV). Las complicaciones posoperatorias fueron más frecuentes en aquellos pacientes que presentaron anomalías significativas en las RTPO (29.8%) (p = 0.001). No existieron diferencias significativas en la morbilidad de los pacientes cuando éstos presentaban anomalías radiológicas no significativas o si éstas eran normales ni entre los pacientes con anomalías radiológicas esperadas y no esperadas.Tabla IVLa sensibilidad y especificidad de la RTPO, así como el VPP y el VPN de la prueba para detectar la presencia de complicaciones intraoperatorias fueron respectivamente 43.8%; 73.3%; 12.3% y 93.8%. Los mismos parámetros para detectar infecciones respiratorias posoperatorias fueron 80%; 73.2%; 7% y 99.3% respectivamente. Los valores para detectar la presencia de otras complicaciones posoperatorias fueron 34%; 73.9%; 29.8% y 77.4%, respectivamente.En la tabla V se presentan las variables independientes que, tras el análisis de regresión, demostraron tener un poder estadísticamente significativo en cuanto a que los pacientes presentasen algún tipo de anomalía en la RTPO. Variables como el sexo, la clasificación ASA o la presencia de neoplasia que se obtuvieron en el análisis univariado no pudieron mantener los criterios de significación estadística para la indicación de RTPO tras el análisis de regresión. Estas variables fueron las propuestas de mejora en la indicación de la RTPO que se evaluaron con la muestra de comprobación.Tabla VEn la muestra de comprobación se indicó una RTPO para la evaluación preoperatoria en 74.2% de los pacientes (n = 156), existió una diferencia estadísticamente significativa en la petición de RTPO entre ambas muestras (p = 0.001). La frecuencia de RTPO informadas como anormales fue de 38.1% (n = 59). Se encontraron 51.7% de anomalías significativas (n = 31) y 48.3% de anomalías no significativas (n = 28).El 6.2% de la población de comprobación (n = 13) presentó algún tipo de complicación intraoperatoria. El 21% de los pacientes (n = 45) presentaron alguna complicación posoperatoria, de las que 1% fueron infecciones respiratorias de vías bajas; 6.2%, otro tipo de infecciones, y dos casos (1%) de muerte del paciente antes del alta hospitalaria. El estudio no demostró la presencia de diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la aparición de complicaciones perioperatorias en las dos poblaciones estudiadas.El índice de participación de los 46 profesionales sanitarios a los que se realizó la encuesta de valoración de actitud fue 93.5%. En la tabla VI se presentan los resultados obtenidos.Tabla VIDiscusiónEl porcentaje de anomalías radiológicas encontradas en nuestro estudio (28.1%) está en concordancia con otros datos publicados en la literatura (los valores oscilan desde 7.5% hasta 52% según el estado físico y la edad de los pacientes).^2,3,24-38 Las razones que explican estas amplias diferencias entre los autores son tres: los criterios empleados para definir anomalía en la RTPO (no claramente definidos en todos los estudios), las diferencias de edad de los pacientes estudiados y el número de radiólogos que interpretan las radiografías de tórax (menor número de anomalías cuanto menos radiólogos interpretan la RTPO).³⁹Diversos estudios demuestran la existencia de una clara relación entre el porcentaje de anomalías en las RTPO y la edad de los pacientes.^{3,24-29,40-48} En nuestro estudio también quedó demostrada dicha relación al encontrar una asociación estadísticamente significativa entre los pacientes con una edad de 60 años o más y la prevalencia de anomalías en la RTPO.²La situación con respecto a otras variables universales, como el sexo, es controvertida. En nuestro estudio observamos una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de anomalías en la RTPO en varones con respecto a las mujeres.² Escolano y col.³ encontraron la misma asociación. Rodríguez MP²⁸ y Rees y col.²⁹ también encontraron un predominio de anomalías en los varones, pero sin poder demostrar que las diferencias tuvieran significación estadística. Finalmente, otros autores consultados, como Acapem y col.²⁴, Tape y col.⁶ y el metaanálisis llevado a cabo por Chantal y col.⁴⁹ (que revisó todos los artículos publicados en inglés, francés y español a propósito de la RTPO solicitada rutinariamente, entre 1966 y 1992), entre sus conclusiones ni siquiera mostraron la diferencia de aparición de anomalías en la RTPO con respecto al sexo de los pacientes.Por lo que respecta al tipo de anomalías encontradas en las RTPO, las significativas y las no significativas se distribuyeron casi al 50% en nuestro estudio. Del total de anomalías significativas, 68% fueron anomalías de los campos pulmonares, 28.5% alteraciones mediastínicas y sólo 3.5% alteraciones cardíacas. La bronconeumopatía crónica obstructiva (BNCO) fue el hallazgo más frecuente (28.6%). Nuestros resultados contrastan con los aportados por Rees y col.²⁹, quienes encontraron un predominio de las alteraciones cardíacas sobre las parenquimatosas. Pensamos que esta variabilidad depende de la definición de cardiomegalia en la RTPO según el índice cardiotorácico,²⁴ el número de radiólogos que interpretan las placas³⁹ y la existencia de anomalías cardiopulmonares entre los antecedentes personales o el examen clínico del paciente.^2,3El porcentaje de anomalías encontradas en la RTPO y no esperadas por la historia clínica del enfermo, así como el porcentaje de cambios de actitud realizados como consecuencia de las anormalidades radiológicas no esperadas fueron similares a los publicados en la bibliografía (Tabla VII).^{2,3,5,8,24,27,28,30.48} Todas estas razones nos hacen pensar que la RTPO solicitada rutinariamente no debería ser una prueba preoperatoria para detectar patología cardiorrespiratoria oculta, sino que su uso debería estar limitado a aquellos pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular presentes.^{1,2,27,29,31,50-52} Además, 40% de los enfermos de nuestro estudio tenían al menos otra radiografía de tórax hecha en los últimos doce meses.Tabla VIILos problemas potenciales de la radiación inmediata o acumulada fueron otra de las razones que nos llevaron a plantear nuestra hipótesis de trabajo. Nuestros datos en este sentido se acercan a los previamente publicados por otros autores. En ellos se estima que 12.5% de los pacientes con dos o más radiografías de tórax realizadas en un año habrían superado la dosis de radiación máxima permitida para la médula ósea.^37,53 Lamentablemente, tener datos tan próximos a la bibliografía consultada nos hace pensar que también en nuestro hospital estamos sobreirradiando a las personas con otro problema de salud, con las posibles consecuencias que conlleva en la inducción de malignizaciones y la sobreutilización de esta prueba diagnóstica.Uno de los argumentos que esgrimen los defensores de la RTPO para que ésta se realice de forma rutinaria es la posibilidad de establecer una valoración basal con la cual poder comparar en el posoperatorio si aparecen complicaciones. Las tasas de complicaciones intraoperatorias e infecciones respiratorias posoperatorias obtenidas en nuestro trabajo estuvieron dentro de los valores encontrados en la bibliografía revisada.^54,55 Pedersen y col.⁵⁶, en un estudio con 7 306 pacientes intervenidos por cirugía abdominal, urológica, ginecológica y ortopédica, encontraron 4.1% de complicaciones respiratorias tras la anestesia, de las cuales 2.6% fueron de tipo infeccioso. Rodríguez MP²⁸ encontró 2.8% de infecciones respiratorias posoperatorias. En el estudio de la evolución de la prevalencia de infecciones nosocomiales en los hospitales españoles según la encuesta Epine 1990-1999,⁵⁷ se encontró una prevalencia de infección respiratoria nosocomial que oscilaba desde 0.2% hasta 7.8% según el área de asistencia del hospital estudiada. Estos datos de prevalencia de infección respiratoria nosocomial, que no son significativamente más altos en los servicios quirúrgicos y de anestesia que en otras áreas del hospital, nos hacen pensar que, si la radiografía de tórax no es una prueba diagnóstica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital, tampoco debería serlo cuando el paciente ingresa para ser sometido a una intervención quirúrgica programada. Además, dado que la prevalencia de aparición de complicaciones posoperatorias fue inferior al 25%, el costo-eficacia de la realización de la RTPO para prevenirlas es tan alto que no se justifica su realización rutinaria, sino sólo restringida a los grupos de riesgo. Dicha afirmación está condicionada por el valor predictivo de la prueba complementaria que se utiliza.El modelo de predicción obtenido para la indicación de RTPO coincide casi exactamente con las recomendaciones publicadas por otras organizaciones (tablas VIII y IX).^9-13,15-21 Todas ellas coinciden en solicitar RTPO en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía electiva no cardíaca, a fumadores de larga evolución (el número de cigarrillos/día varía de unos estudios a otros)⁵⁸ y a inmigrantes (los informes sueco⁹, francés¹⁰ y holandés¹² de la Agencia Internacional de Evaluación de Tecnología Sanitaria). En pacientes sintomáticos, aquellos en los que exista sospecha clínica de padecer enfermedad cardiorrespiratoria, sospecha de malignidad y contacto con la enfermedad tuberculosa.⁵⁹Tabla VIII Tabla IXLa implantación de un nuevo protocolo de indicación de RTPO para la evaluación preoperatoria de pacientes en nuestro hospital, sobre la base de las recomendaciones obtenidas, evitaría 25.3% de las RTPO que se realizan actualmente en cirugía programada.² Estas indicaciones más restrictivas en la petición de RTPO se realizarían a costa de no diagnosticar un 10% de las anomalías encontradas, que por otra parte no demostraron tener ninguna trascendencia a la hora de llevar a cabo la intervención.La repercusión económica estimada supondría un ahorro de 16 318.87 euros en un año (beneficio directo tangible). Este ahorro no contabiliza el costo-oportunidad que la reducción del número de pruebas preoperatorias solicitadas supondría, como ahorro en el tiempo de exploración destinado a cada paciente, ahorro en el tiempo de dedicación del personal sanitario, ahorro en la utilización de aparatología en demérito de otros pacientes, ahorro como resultado del menor número de falsos positivos, etc. (beneficio indirecto tangible).^1,2,11,60.61Con respecto a la encuesta de opinión distribuida entre los profesionales sanitarios (tabla VI), aunque no todas las cuestiones superaron el estándar de calidad marcado, lo que sin duda demostró claramente es la predisposición que existe en nuestro hospital de modificar el protocolo actual de petición de pruebas preoperatorias por otro que previamente haya demostrado su eficacia.^62,63En conclusión, aunque la prevalencia de anomalías encontradas en la RTPO solicitada rutinariamente para la evaluación preoperatoria en cirugía electiva es alta, no existe en la actualidad ninguna evidencia científica que justifique su solicitud. La supuesta mayor seguridad para el paciente y el anestesiólogo representa un consumo tan elevado de recursos materiales y económicos que hacen completamente desaconsejable su solicitud. A la vista de los datos revisados en la literatura, nosotros recomendamos.Un óptimo manejo clínico del paciente de manera preoperatoria, solicitando únicamente las pruebas complementarias necesarias que se deriven de la historia clínica y exploración física.Solicitar la RTPO en función de la edad del paciente, tipo de cirugía, hábito tabáquico y condiciones de salud del paciente. Esto supone una buena práctica clínica de calidad asistencial.La implantación de protocolos selectivos de indicación de la radiografía de tórax preoperatoria demostró ser eficaz al reducir el número de exploraciones de rutina que se realizan en pacientes sometidos a cirugía electiva. Además, reduce la exposición a radiación tanto del paciente como de la población en general, reduce costos y no tiene aparentes efectos adversos. El desarrollo de estos protocolos selectivos debiera ser una tarea a generalizarse en las instituciones sanitarias, que por su propia naturaleza están obligadas a mejorar progresivamente la calidad y eficacia de los servicios que prestan.Los autores no manifiestan conflictos.

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