Introdução
A preservação ou remoção dos ovários é decisão controversa para o ginecologista que realiza a histerectomia total abdominal (HTA) (1-3). A idade média em que se realiza esta cirurgia é de 45 anos, com 68% dos casos entre 35 a 50 anos (3). Para Laughlin et al (2000), a ooforectomia profilática na HTA priva grande número de mulheres dos efeitos benéficos dos esteróides sexuais endógenos e as conseqüências da redução dos androgênios ovarianos na menopausa são pouco conhecidas (4). Observa-se redução no risco de câncer de ovário em mulheres submetidas à histerectomia. Possivelmente, pelas alterações do fluxo sangüíneo ovariano, pela diminuição da exposição a carcinógenos vaginais e/ou pela detecção de doença ovariana oculta no ato cirúrgico (5-6).

O trauma cirúrgico da HTA comprometeria a irrigação sangüínea ovariana, com subseqüente alteração da função dos ovários (7). O suprimento sangüíneo, de tubas e ovários, deriva-se das artérias uterinas e ovarianas. A artéria ovariana, originária da artéria aorta, está presente no ligamento infundíbulo-pélvico e dividi-se em três ramos. O ramo lateral do ovário anastomosa-se com ramo da artéria uterina, o ovariano medial, que corre ao longo do ligamento útero-ovariano no mesovário, formando a arcada ovariana (8). Janson & Janson (1977) avaliaram o fluxo ovariano, imediatamente após a HTA, utilizando-se do radioisótopo Xe¹³³. Encontraram redução na taxa de clearence ovariano de 50% a 90%, sugerindo diminuição aguda da perfusão ovariana decorrente da ligação dos ramos anexiais das artérias uterinas (9). Este procedimento elevaria a pressão intra-ovariana, com lesão da microcirculação dos ovários e conseqüentemente insuficiência ovariana (10,11).

Durante a última década, estabeleceu-se a ultra-sonografia transvaginal com dopplervelocimetria na avaliação da hemodinâmica ovariana durante o ciclo menstrual. As variações no padrão da velocidade de fluxo nas artérias pélvicas, detectadas pela dopplervelocimetria, envolvem fatores hormonais e angiogênicos. Na ovulação, a resistência dos vasos ovarianos diminui, sob a influência dos esteróides sexuais, aumentando o fluxo sangüíneo para os ovários (12-15). Kurjak & Kupesic (1995) mensuraram a velocidade de fluxo ovariano, em mulheres no menacme e na menopausa. Encontraram que os sinais de fluxo diastólico arterial ovariano, ao doppler, reduzem progressivamente com a idade, tornando-se ausentes em mulheres com mais de cinco anos de menopausa (15).

A medida da velocidade de fluxo baseia-se no efeito doppler descrito por Christian Doppler (1803-1853). A cor observada à dopplervelocimetria corresponde a velocidade e turbulência do sangue dentro do vaso. Utilizam-se vários índices na análise e nas variações da velocidade de fluxo, como o índice de pulsatilidade (IP) e o índice de resistência (IR), que proporcionam resultados confiáveis e comparáveis, a cerca do evento circulatório (16). Cada vaso sangüíneo da pelve tem padrão particular de onda. A artéria ovariana apresenta fluxo de baixa velocidade, com resistência variável, de acordo com a fase do ciclo (12,16). O IP é provavelmente o de maior acuracidade nas alterações de pulsatilidade e resistência periférica, sendo inversamente proporcional ao fluxo (17). Dogan et al (1998), utilizando-se da dopplervelocimetria, avaliaram a perfusão dos ovários antes e após 6 meses de histerectomia total abdominal, em 43 mulheres com idade inferior a 45 anos. Não demonstraram nenhuma diferença significativa no índice de resistência das artérias ovarianas entre o pré e o pós operatório ou quando comparado ao grupo controle. Esses autores concluem que o fluxo ovariano não se altera após 6 meses de HTA (18).

Até o presente momento pouco se conhece sobre o padrão da velocidade de fluxo nas artérias ovarianas pós HTA. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a fluxo sangüíneo ovariano pela dopplervelocimetria, em mulheres no menacme, submetidas a histerectomia total abdominal.

Pacientes e Métodos
Foi conduzido estudo prospectivo, caso-controle e longitudinal, constituído de 61 pacientes, com idade inferior ou igual a 40 anos, divididas em: Grupo 1 (G1) composto por 31 pacientes submetidas à histerectomia total abdominal por doenças benignas do útero e, Grupo 2 (G2), por 30 mulheres normais (controle). Incluiu-se mulheres eumenorreicas, ovulatórias (valores de progesterona > 5 ng/ml, na fase lútea), sem história de cirurgia prévia, laqueadura tubária ou patologia ovariana. Nenhuma mulher usava medicação há pelo menos seis meses, que influenciassem os resultados. Excluiu-se pacientes fumantes e/ou obesas. Todas as pacientes assinaram o consentimento esclarecido. O projeto de pesquisa recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. Preliminarmente, as pacientes realizaram a anamnese, o exame físico geral e ginecológico, a colpocitologia oncótica e a ultra-sonografia transvaginal. Obteve-se os seguintes dados: idade, menarca, caracterização do ciclo menstrual, paridade, peso, estatura. O tempo de seguimento foi de 12 meses.

Realizou-se a ultra-sonografia transvaginal para medição do volume dos ovários e a dopplervelocimetria para avaliação da forma de onda da velocidade do fluxo ovariano medido do Índice de Pulsatilidade (IP), basal, aos 6 e 12 meses. Todos os exames foram realizados na fase folicular do ciclo menstrual, pelo mesmo examinador, no período da tarde. Para estabelecimento da fase folicular, nas pacientes histerectomizadas, considerou-se a ausência de folículo dominante e do corpo lúteo. O tempo médio de duração do exame foi de 20 minutos. Utilizou-se o aparelho Sonochrome® (GE®, USA) com transdutor endovaginal de 7,5 MHz, para imagem morfológica de útero e ovários e doppler colorido. No exame basal, mensurou-se o diâmetro transverso (T), o ântero-posterior (AP) e o longitudinal (L) do útero e ovários, obtendo-se o volume (V) estimado segundo a fórmula V (cm³) = T (cm) x AP (cm) x L(cm) x 0,52. Observou-se o fluxo sangüíneo das artérias ovarianas direita e esquerda, no infundíbulo pélvico, pelo mapeamento colorido, obtendo-se o típico espectro de velocidade deste vaso. A impedância do fluxo sangüíneo foi expressa pelo Índice de Pulsatilidade (IP). Calculado, eletronicamente, de acordo com a fórmula IP = S - D/média, onde S é o pico de velocidade sistólica, D é a velocidade diastólica mínima, sobre a média da velocidade de fluxo. Para o cálculo apropriado, registrou-se pelo menos 5 ondas da velocidade de fluxo similares e de qualidade satisfatória.

Na comparação das características clínicas e ultra-sonográficas iniciais, entre os grupos, realizou-se o Teste t de Student. Para a variável Índice de Pulsatilidade, que apresentou distribuição normal, utilizou-se a Análise de Perfil, seguida do método de comparações múltiplas de Tukey, com os valores expressos pela média desvio padrão. Para as medidas do volume ovariano, que demonstrou distribuição anormal, aplicou-se o Teste de Friedman e o Teste de Mann-Whitney, com os resultados em mediana e valores mínimo e máximo. O nível de significância escolhido foi de 5% e os dados calculados com o auxílio do Software SAS Versão 6.3.

Resultados
As características clínicas e ultra-sonográficas iniciais, das pacientes submetidas à HTA e do grupo controle, foram submetidas a comparação estatística, e estão representada na Tabela 1.

Tabela 1.	Comparação das características clínicas e ultra-sonográficas iniciais entre as pacientes no menacme submetidas à histerectomia total abdominal (HTA) (n=31) e o grupo controle (n=30) (valores médios ± desvios padrão).
* p<0,05 (Test t pareado)  IMC = Índice de Massa Corpórea IP = Índice de Pulsatilidade

Verificou-se que os grupos foram homogêneos paras as seguintes variáveis: idade, menarca, paridade, intervalo do ciclo menstrual, peso, altura e índice de massa corpórea (IMC). Em relação às medidas ultra-sonográficas, apenas o volume uterino diferiu entre os grupos. As pacientes do grupo de histerectomia apresentavam no pré-operatório valores significativamente maiores quando comparados ao grupo controle (Tabela 1).

Na análise do Índice de Pulsatilidade (IP), pela dopplervelocimetria, nas pacientes submetidas à histerectomia, encontrou-se redução significativa nos valores do IP, aos 6 e 12 meses, em ambos os ovários, quando comparado ao grupo controle (p<0,05) (Figura 1).

Figura 1. Comparação do Índice de Pulsatilidade (IP) das artérias ovarianas, direita (D) e esquerda (E), entre as pacientes no menacme submetidas à histerectomia total abdominal (n ((n=31) e o grupo controle (n=30) ( valores médios desvio padrão).* p < 0,05 (Análise de Perfil)

Aos 6 meses, não foram possíveis localizar os vasos ovarianos para mensuração do IP em 6,4% (4/62) dos exames realizados no grupo de pacientes histerectomizadas e em 6,7% (4/60) do controle e, aos 12 meses, em 3,2% (2/62) e 5,0% (3/60), respectivamente.Nas pacientes submetidas à HTA, a ultra-sonografia mostrou aumento significante do volume mediano dos ovários, direito e esquerdo, aos 6 e 12 meses, quando comparado ao controle (p<0,05) (Figura 2).

Figura 2. Comparação entre os valores do volume ovariano (cm), direito e esquerdo, entre as pacientes no menacme submetidas à histerectomia total abdominal (HTA) (n=31) e o grupo controle (n=30) (valores expressos em mediana e percentis 10,25,75 e 90).
* p < 0,05 (Teste de Mann-Whitney)

Aos 6 meses, 41,9% (13/31) das pacientes submetidas à cirurgia apresentavam cistos funcionais ovarianos, com volume de 27 cm³a 324 cm³, mais freqüentes à esquerda (9/13). Todavia, aos 12 meses, em 10 desses 13 casos (76,9%), não se evidenciavam mais os referidos cistos. Por outro lado, nesse período, 5 novos casos surgiram, com volume de 36,5 cm³ a 82 cm³. Portanto, aos 12 meses, em 25,5% (8/31), ainda se encontravam cistos ovarianos, de aspectos benignos. Os ovários do grupo controle mantiveram-se normais durante o seguimento (Figura 2).

Uma paciente que, aos 6 meses apresentava volume ovariano de 324 cm³, aos 12 meses relatava dor em fossa ilíaca esquerda, com tumoração ao exame ginecológico. A ultra-sonografia mostrou imagem cística, de 421 cm³, em região anexial esquerda. Os marcadores tumorais, CA-125, Proteína C-Reativa e Antígeno Carcinoembriogênico (CEA) foram negativos. Realizou-se laparotomia exploradora. O achado cirúrgico revelou cisto de retenção à esquerda, e o histopatológico exibiu a tuba com fibrose peritubária e ovário esquerdo com folículos císticos, corpo lúteo e albicans.

As queixas pré operatórias foram: hipermenorragia (77,42%), dismenorréia secundária (54,84%), dor pélvica (19,35%), polimenorréia (12,9%) e aumento do volume abdominal (9,68%). A maioria das pacientes relatavam mais que um sintoma. O tempo médio de internação foi de 5,68 1,62 dias. Os achados histopatológicos mostraram 21 casos de leiomiomas (67,74%), 5 de adenomiose (16,14%), 3 de hipertrofia uterina difusa (9,67%) e em 2 casos úteros normais (6,45%).

Discussão
Alguns estudos indicam que a incidência de falência ovariana é maior que a esperada na população geral em mulheres submetidas à HTA (7,11). Enquanto outros não observam redução da função ovariana (10,19). Uma hipótese para o aumento na incidência de falência ovariana pós histerectomia é o estiramento dos vasos no infundíbulo pélvico, seguido de trombose e redução do fluxo sangüíneo ovariano (10,11,19). Investigando essa hipótese, avaliou-se neste estudo a circulação ovariana, antes e após a cirurgia, pela dopplervelocimetria das artérias ovarianas, na fase folicular do ciclo menstrual, pois neste período o fluxo é menor e similar em ambos os ovários. Entretanto imediatamente antes da ovulação e na fase lútea inicial, há maior perfusão, principalmente no ovário dominante, com redução nos valores do Índice de Pulsatilidade (IP) e da impedância vascular (12 ,13).

Comparando-se os valores iniciais do índice de pulsatilidade, entre os grupos, verificou-se similaridade. Todavia, nas pacientes submetidas à histerectomia, ocorreu redução significativa nos valores médios do IP nas artérias ovarianas, direita e esquerda, aos 6 e 12 meses, sugerindo aumento na perfusão sangüínea dos ovários, quando confrontadas ao controle. Esse dado contrapõe-se à hipótese de redução de fluxo sangüíneo ovariano após HTA. Até o momento, a literatura carece de estudos referentes a perfusão ovariana pós histerectomia, avaliada pela dopplervelocimetria. No único estudo, os autores não demonstraram alterações significativas no fluxo ovariano, pelo Índice de Resistência, após 6 meses da cirurgia (18).

O volume ovariano inicial nas pacientes deste estudo foi em média de 6,5 cm³, em concordância com a literatura (20). Pavlik et al (2000), estudando o volume dos ovários, pela ultra-sonografia transvaginal, em 58.673 mulheres com idade entre 25 a 91 anos, encontraram um limite superior no menacme de 20 cm³ e na menopausa de 10 cm³. O volume médio foi de 6,1 cm³ nas pacientes entre 30 a 39 anos. Esses autores notaram redução significativa do volume ovariano a cada década de vida (20). Nesta investigação, após a HTA, observou-se aumento significativo do volume mediano dos ovários, aos 6 e 12 meses. A elevação do fluxo, demonstrado pela redução do índice de pulsatilidade ao doppler, possivelmente seja reflexo do maior tamanho dos ovários após cirurgia. No grupo controle os ovários não se alteraram ao longo da pesquisa.

No seguimento pós cirúrgico das pacientes deste estudo, ao final de 12 meses, 25,5% (8/31) apresentavam cistos funcionais na ultra-sonografia. Apenas uma paciente (3,2%) submeteu-se a laparotomia exploradora que revelou aderências e cisto de inclusão, e não aumento do volume ovariano. A síndrome do ovário residual, que inclui massa pélvica persistente, dor e/ou dispareunia, é relatada em mulheres submetidas a HTA, com incidência variável de 1% a 3%. Reflete possível disfunção ovariana secundária a aderências e periooforites, que interferem no desenvolvimento folicular (21). O diagnóstico de certeza é feito somente com a resolução dos sintomas após ooforectomia (1). O achado histopatológico mais comum são cistos funcionais em mais de 50% dos casos, com fisiopatologia desconhecida (1,22). A formação desses cistos é freqüente dentro do primeiro ano pós cirurgia, com resolução espontânea na maioria dos casos (19), como demonstrado nesta investigação. Mas, 5% a 8% das pacientes, após HTA, necessitam de cirurgias subseqüentes por patologias benignas ovarianas (3). Menon et al (1987) evidenciaram cistos ovarianos na ultra-sonografia em 30% (18/60) dos casos, mais freqüentes dentro do primeiro ano de cirurgia, com ooforectomia em 5% destes casos (23). Zalel et al (1997), em estudo prospectivo, acompanharam ultrasonograficamente 73 mulheres submetidas a histerectomia, com idade média de 44,5 anos, durante 4 anos. Em 37 (50,7%) encontraram cistos ovarianos. Destas, quatro (5,5%) submeteram-se a laparotomia exploradora. Os achados histopatológicos foram dois casos de cisto paraovariano, um cistoadenoma e uma hidrossalpinge com aderências periovarianas (24). Pete & Bõsze (1998) observaram cistos em 9,2% (6/65) das pacientes submetidas à HTA e, 4,6% (3/65) realizaram nova cirurgia, no período de 3 anos (25).

Baseados nos resultados do presente estudo, constatou-se redução no Índice de Pulsatilidade, refletindo elevação no fluxo sangüíneo nas artérias ovarianas pós histerectomia. Esse dado contrapõe-se à hipótese de déficit de fluxo sangüíneo como fator causal de possível insuficiência ovariana pós a histerectomia total abdominal em mulheres no menacme.