UVEÍTES AUTO-IMUNES E IDIOPÁTICAS NA INFÂNCIA

Conclusión breve
Apesar do pequeno número de casos de uveíte anterior crônica encontrados, a freqüência foi maior no sexo feminino e na artrite idiopática juvenil tipo pauciarticular com presença do na maioria dos casos. Dentro das uveítes idiopáticas, a maior freqüência de recorrências parece estar associada à positividade do FAN.

Resumen

Objetivos: 1) Avaliar a freqüência de uveíte anterior crônica em pacientes com artrite idiopática juvenil (AIJ) e sua associação com a presença do fator anti-núcleo (FAN), e 2) Avaliar a freqüência de uveíte auto-imune entre as uveítes de causa a esclarecer. Casuística e métodos: Foram estudadas retrospectivamente 76 crianças com diagnóstico confirmado de AIJ, que tiveram avaliação oftalmológica através da biomicroscopia para exame da câmara anterior da úvea e determinação do FAN. Paralelamente foram avaliados retrospectivamente 29 pacientes com uveíte idiopática, quanto à presença de FAN e sua evolução. Resultados: A presença de uveíte anterior crônica foi detectada em 9 (11,8%) crianças. Destas, 7 (77,8%) eram do tipo de início pauciarticular e duas meninas do tipo de início poliarticular. Neste grupo a idade de início da AIJ foi em média 4,6 anos, e a idade de início da uveíte foi em média de 6,5 anos. Cinco crianças apresentaram dois ou mais episódios de uveíte. Em relação às complicações, 4 pacientes evoluíram com catarata (uma com glaucoma associado), uma com sinéquias posteriores e uma com diminuição da acuidade visual. A presença do FAN foi estatisticamente mais freqüente na população de pacientes com AIJ associada com uveíte (67%) do que naqueles sem uveíte (12%) (p<0,05). Dos 29 pacientes com uveíte idiopática (9 com uveíte aguda e 20 com uveíte crônica), quatro apresentaram recorrência (13,8%), todos com FAN positivo. Dos 25 pacientes com uveíte idiopática sem recorrência, três apresentaram FAN positivo. Conclusão: Concluímos que apesar do pequeno número de casos de uveíte anterior crônica encontrados (6,5%), a freqüência foi maior no sexo feminino e na AIJ tipo pauciarticular com presença do FAN na maioria dos casos. Dentro das uveítes idiopáticas, a maior freqüência de recorrências parece estar associada à positividade do FAN.

Palabras clave
Uveíte, iridociclite, artrite idiopática juvenil, fator anti-núcleo, recorrências, uveíte idiopática.

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Especialidades

Principal: Oftalmología,

Relacionadas: Epidemiología, Pediatría, Reumatología,

Enviar correspondencia a:
Dra. Maria Teresa S.L.R.A.Terreri. Rua Loefgreen 2381 - apto 141, CEP – 04040-004 São Paulo, SP, Brasil

AUTO-IMMUNE UVEITIS AND UVEITIS IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Abstract
Objective. 1) To evaluate the frequency of chronic anterior uveitis in patients with juvenile rheumatoid arthritis (JRA) and its association with the presence of antinuclear antibodies (AAN). and 2) to evaluate the frequency of auto-immune uveitis among the uveitis of unknown origin.Patients and methods. We studied retrospectively 76 JIA patients. All of them were submitted to slit-lamp examination of the anterior chamber at the diagnosis. AAN was performed at the disease onset. Besides this, 29 patients with idiopathic uveitis were evaluated in relation to the AAN positivity and follow-up.Results. Chronic anterior uveitis was detected in 9 children (11.8%). Among them, 7 (77.8%) had pauciarticular AIJ at disease onset and 2 girls with polyarticular. In this group the mean age at JIA onset was 4.6 years old and the mean age of uveitis onset was 6.5 years old. AAN was positive in 6/9 patients (67%) with uveitis. Five children had 2 or more flares of uveitis. Concerning the complications, 4 patients developed cataract (one with associated glaucoma), one posterior synechiae and one decreased visual acuity. The frequency of AAN was statistically higher in the patients with uveitis (67%) than in those without uveitis (12%) (p<0.05). Of the 29 patients with idiopathic uveitis (9 with acute uveitis and 20 with chronic uveitis), four (13.8%) presented recurrences, all with AAN positivity. Among the 25 patients with idiopathic uveitis without recurrence, all but three were AAN negative.Conclusion. Although the incidence of uveitis in our study was lower than the literature, the frequency of uveitis was higher in the girls, in the pauciarticular group and in the AAN positive patients.

Key words
Uveitis – iridocyclitis – juvenile idiopathic

Artículo completo
Introdução
A artrite idiopática juvenil (AIJ) é a artropatia crônica mais freqüente na infância, caracterizada por inflamação das articulações e comprometimento de outros órgãos (como coração e olhos). Dentre as manifestações extra-articulares mais freqüentes da AIJ encontra-se a uveíte anterior crônica não granulomatosa (ou iridociclite crônica), muitas vezes levando ao comprometimento da visão.¹ A iridociclite crônica consiste em um acúmulo de células inflamatórias na íris e no corpo ciliar com duração superior a 3 meses. A prevalência e a incidência anuais de uveíte crônica associada com AIJ são de 11 por 100000 e 1,5 por 100000, respectivamente.² Em nosso meio a AIJ é responsável por 1,5% a 5,2% das uveítes na infância.^3,4 A uveíte ocorre com maior freqüência nas meninas com oligoartrite, menores de 6 anos de idade e com a presença do fator anti-núcleo (FAN). ⁵ A uveíte é rara em crianças com AIJ de início sistêmico e aparece em uma freqüência de 6,5 a 20% e de 3,9 a 5% das AIJ pauci e poliarticulares, respectivamente.^6,7 A uveíte anterior crônica é de evolução bilateral em 65% dos casos.⁸ Geralmente é assintomática, mas menos de 2% dos pacientes podem queixar-se de lacrimejamento, dor, fotofobia, cefaléia, hiperemia conjuntival ou diminuição da acuidade visual. Eventualmente pode haver reagudização da uveíte e não há uma relação direta entre a atividade da artrite e uveíte.⁹ A uveíte pode preceder o aparecimento da artrite ou, mais freqüentemente, aparecer nos primeiros 5 ou até 10 anos de doença.^5,8 Estima-se que 25% dos pacientes com AIJ associada à uveíte anterior crônica evoluam com complicações sérias e irreversíveis como catarata, ceratopatia em faixa, sinéquia posterior, glaucoma, edema e degeneração cistóide de mácula.¹⁰ O nosso estudo teve como objetivos avaliar a freqüência de uveíte anterior crônica em pacientes com AIJ e sua associação com a presença do FAN e avaliar a freqüência de FAN e a evolução nas uveítes idiopáticas.Casuística e métodos
Casuística
Foram avaliadas 76 crianças com diagnóstico de AIJ, classificadas segundo o Colégio Americano de Reumatologia¹¹ e 29 crianças com uveíte idiopática. Métodos
O estudo consistiu na avaliação clínica e oftalmológica dos pacientes com diagnóstico confirmado de AIJ e determinação do FAN (imunofluorescência indireta) e fator reumatóide (FR) (prova do látex) no período inicial da doença. Paralelamente foram avaliados os pacientes com uveíte idiopática, quanto às características demográficas, à presença de FAN e sua evolução. A avaliação oftalmológica consistiu de exame biomicroscópico para a análise da câmara anterior. Para os pacientes com FAN positivo, esta avaliação foi realizada a cada 3 meses e caso contrário a cada 6 meses. Resultados
Das 76 crianças com diagnóstico confirmado de AIJ, 40 (52,6%) eram do sexo masculino e 38 (50%) caucasóides. A média de idade de início da AIJ foi de 4,9 anos (1 a 14 anos), e a média de idade na época do estudo de 12,4 anos (1 a 23 anos). De acordo com o tipo de início da AIJ, 35 (46%) crianças eram pauciarticular (18 meninas), 31 (40,8%) poliarticular (17 meninos) e 10 (14%) sistêmico (6 meninos).A presença de uveíte anterior crônica foi detectada em 9 (11,8%) crianças com idade média de 7,0 anos. Destas, 7 (77,8%) eram do tipo de início pauciarticular (6 meninas do tipo I, 5 com FAN positivo, e um menino e uma menina do tipo I com FAN negativo), e duas meninas do tipo de início poliarticular (uma com FAN positivo e ambas com FR negativo). Neste grupo a média de idade de início da AIJ foi de 4,6 anos (1 a 12 anos), e a média de idade de início da uveíte foi de 6,5 anos (1 a 16 anos). Duas crianças apresentaram uveíte 5 e 13 anos após remissão da AIJ, uma apresentou uveíte previamente à artrite e as demais no primeiro ano de atividade da doença. O FAN foi positivo em 6/9 pacientes (67%) com uveíte. Dentre os pacientes com AIJ e sem uveíte (67 crianças), 8 (12%) apresentaram FAN positivo (6 pauciarticular e 2 poliarticular) e 3 (4,5%) apresentaram FR positivo (2 do subtipo pauciarticular e 1 poliarticular) (Tabelas 1 e 2).

Quanto à evolução dos pacientes com uveíte, 4 crianças tiveram apenas um episódio de uveíte (duas meninas com tipo de início pauciarticular, uma menina poliarticular e um menino pauciarticular). Destas, uma menina com o tipo do início pauciarticular e FAN positivo apresentou sinéquias como complicação. Quatro crianças do tipo pauciarticular e uma poliarticular apresentaram uma ou mais recorrências da uveíte (quatro sem atividade articular associada) e evoluíram com catarata, glaucoma e diminuição da acuidade visual, como complicações oftalmológicas tardias. Uma criança do tipo pauciarticular apresentou sinéquias posteriores no primeiro surto de uveíte. Dez dos 17 (58,8%) episódios de uveíte ocorreram sem atividade articular associada. A presença do FAN foi estatisticamente mais freqüente na população de pacientes com AIJ associada com uveíte (67%) do que naqueles (12%) sem uveíte (p<0,05). Os 29 pacientes com uveíte idiopática foram avaliados por um período médio de 72 meses. Nove apresentaram uveíte aguda e 20 uveíte crônica. Dezoito (62%) eram do sexo masculino, com média de idade de apresentação de 9,6 anos. Dos 29, 7 (24%) tiveram FAN poistivo. Quatro (13,8%) apresentaram recorrência do quadro ocular, todos com FAN positivo. Dos 25 pacientes com uveíte idiopática sem recorrência, três apresentaram FAN positivo.Discussão
A nossa incidência de uveíte anterior crônica (11,8%) foi menor que a encontrada na literatura. Cabral e col. encontraram uveíte em 20% das crianças com AIJ pauci e 5% poliarticular.⁷ Kotaniemi e col. detectaram uveíte em 104 de 426 crianças (24%) com AIJ.¹² Isto talvez se explique devido a características de nossa população ou a falha no encaminhamento de pacientes, que ficam sendo acompanhados por outros especialistas. No presente estudo, 7 crianças com o tipo de início pauciarticular, 2 do tipo poliarticular e nenhuma do tipo sistêmico apresentaram uveíte, o que está de acordo com a literatura que descreve maior freqüência de uveíte na AIJ pauciarticular.^6,7 A uveíte pode preceder o aparecimento da artrite ou, mais freqüentemente, aparecer nos primeiros 5 ou até 10 anos de doença, como ocorreu na maioria das nossas crianças.^4,7A atividade inflamatória da artrite parece aumentar nos pacientes com uveíte.¹³ Os fatores de risco determinantes de uveíte nas crianças com AIJ estão relacionados ao sexo feminino, idade de início da artrite inferior a 6 anos, tipo de início pauciarticular, duração da artrite de 4 anos ou menos, positividade do FAN e presença do HLADR5.^7,8,13-15 No nosso estudo também encontramos os mesmos fatores de risco: a maioria das crianças com uveíte eram do sexo feminino, idade de início da artrite menor que 6 anos, de tipo de início pauciarticular e com tempo de duração da artrite menor que 1 ano. Segundo Allemann e col., a positividade do FAN é 4 vezes mais freqüente nos pacientes com comprometimento oftalmológico do que nos controles com AIJ (5,8%).⁶ Outros estudos já demonstraram a importância do exame oftalmológico freqüente e detalhado em pacientes com FAN positivo, principalmente se pertencentes ao grupo pauciarticular. Neste subgrupo a presença de anticorpos antinucleares é alta (cerca de 80%) e associada à alta incidência de iridociclite crônica.³ A presença do FAN foi observada em 6 meninas com AIJ e uveíte anterior crônica (5 meninas do tipo pauciarticular), e teve maior freqüência estatística nos pacientes com uveíte do que sem uveíte (67% e 12% respectivamente). Este auto-anticorpo é considerado um preditor do comprometimento oftalmológico. Dentre as crianças com comprometimento ocular, 100% apresentaram FR negativo, achado que está de acordo com o estudo de Galea e col.¹⁰ A positividade para FR parece associar-se a um menor risco de uveíte.¹⁶ Em relação às complicações da uveíte crônica, 6/9 meninas (67%) apresentaram complicações oftalmológicas e 5 tiveram recorrências da uveíte. Em 1989, Kanski descreveu 277 pacientes com artrite crônica juvenil e iridociclite; destes, 42% desenvolveram catarata e 17% glaucoma.¹⁶ Edelsten e col. observaram uma ou mais complicações em 34/163 pacientes (21%) e o fator preditivo mais importante para a pior evolução foi a doença mais grave na apresentação inicial da doença ocular.¹⁷ Fatores como persistência da inflamação, uveíte precedendo o aparecimento da artrite, atraso no encaminhamento ao especialista, também são relatados como preditores de mau prognóstico.¹⁸ Em nosso estudo a mais alta freqüência de complicações pode ser explicada por diagnóstico tardio ou problemas de aderência ao tratamento e talvez por características da nossa população. A importância da avaliação periódica com biomicroscopia em pacientes com AIJ se deve ao fato do comprometimento oftalmológico ser geralmente assintomático, sendo a uveíte detectada na maior parte das vezes na avaliação oftalmológica de rotina.¹⁹ Esta deve ser feita a intervalos trimestrais para aqueles com FAN positivo e semestrais para aqueles com FAN negativo, por um período de 7 a 10 anos, mesmo quando o quadro inflamatório articular está em remissão.⁵ O diagnóstico e tratamento precoces diminuem o aparecimento de seqüelas.^15,20 A uveíte foi assintomática em todos os nossos casos. Kotaniemi e col. também encontraram 95% de uveíte assintomática na série de 104 pacientes¹² Em relação às uveítes de causa a esclarecer, temos de incluir no diagnóstico diferencial causas infecciosas como tuberculose, hanseníase, toxoplasmose, toxocaríase, sífilis, que de uma maneira geral se apresentam como uveítes posteriores; e outras causas inflamatórias como doença de Behçet, doença inflamatória intestinal, sarcoidose e espondiloartropatias. Uma parte considerável das uveítes ficam sem diagnóstico e são por isso chamadas de uveítes idiopáticas, como ocorreu em 29 pacientes de nossa casuística. A presença de FAN positivo nestes pacientes, parece estar associada a recorrências, como observado por nós e por outros autores.²¹ Concluímos que apesar do pequeno número de casos de uveíte anterior crônica encontrados (12%), a freqüência foi maior no sexo feminino e na AIJ tipo pauciarticular com presença do FAN na maioria dos casos.

Bibliografía del artículo

ROSENBERG, A. M. - Uveitis associated with juvenile rheumatoid arthritis. Sem. Arthr. Rheum. 1987; 16(3): 158-173.
ROSENBERG, A.M. - Uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: envisioning the future. J. Rheumatol. 2002; 29(11): 2253-2254.
ORÉFICE, F; CARVALHO, M. A. P.; MOREIRA, C.; CRUZ, F. A. - Uveítes reumáticas. Separata Especial dos Arq. Bras. Oftalmol. 1981; 44(2): 10-17.
PETRILLI, A. M.; BELFORT JR,R.; MOREIRA, J. B. C., NISHI, M. - Uveítes na infância em São Paulo. Arq. Bras. Oftalmol. 1987; 50(5): 203-206.
CASSIDY, J. T. & PETTY, R. E. - Textbook of Rheumatology, third edition, 1995, p. 158.
ALLEMANN, N.; LOTTENBERG, C. L.; ARAÚJO, L. H. P.; GOLDENBERG, J.; ABREU, M. T. A. - Manifestações oculares na artrite reumatóide juvenil. Arq. Bras. Oftalmol. 1993; 56(5): 249-253.
CABRAL, D. A.; PETTY, R. E.; MALLESON, P. N.; ENSWORTH, S.; McCORMICK, A.; SHROEDER, M. L. - Visual prognosis in children with chronic anterior uveitis and arthritis. J. Rheumatol. 1994; 21: 2370-237.
KANSKI, J. J. Juvenile Arthritis and uveitis. Surv. Ophthalmol. 1990; 34: 253-267.
BLOOM, J. N.; NI, M.; MOORE, T. L.; OSBORN, T. G.; HAGEMAN, G. S. - Serum antiocular antibodies in patients with juvenile rheumatoid arthritis. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1993; 30: 243-248.
GALEA, P.; D'AMATO, B.; GOEL, K. M. - Ocular complications in juvenile chronic arthritis. Scott. Med. J. 1985; 30: 164-167.
PETTY, R.E.; SOUTHWOOD, T.R.; BAUM, J.; BHETTAY, E.; GLASS, D.N.; MANNERS, P.; et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. 1998; 25:1991-1994.
KOTANIEMI, K.; KAUTIAINEN, H.; KARMA, A.; AHO, K.- OCCURRENCE OF UVEITIS IN RECENTLY DIAGNOSED JUVENILE CHRONIC ARTHRITIS. Ophthalmol. 2001; 108: 2071-2075.
KOTANIEMI, K.; KOTANIEMI, A.; SAVOLAIEN, A. - Uveitis as a marker of active arthritis in 372 patients with juvenile idiopathic seronegative oligoarthritis or polyarthritis. Clin. Exper. Rheumatol. 2002; 20: 109-112.
NEUTEBOOM, G.H.G.; HERTZBERGERTEN, C. R.; de JONG J.; van den BRINK, H. G.; FELTKAMP, T. E. W. - Antibodies to a 15 kD nuclear antigen in patients with juvenile chronic arthritis and uveitis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992; 33: 1657-1660.
KOTANIEMI, K.; SEPPÄNEN, O. K.; KARMA, A. S. - A population-based study on uveitis in juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Exper. Rheumatol. 1999; 17: 119-122.
KANSKI, J. J. - Screening for uveitis in juvenile chronic arthritis. Br. J. Ophthalmol. 1989; 73: 225-228.
EDELSTEN, C.; LEE, V.; BENTLEY, C.R.; KANSKI, J.J.; GRAHAM, E.M. - An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86: 51-56.
DANA, M.R.; MERAYO-LLOVES, J.; SCHAUMBERG, D.A. - Visual outcomes prognosticators in juvenile rheumatoid arthritis - associated uveitis. Ophthalmol. 1997; 104: 236-244.
BOONE, M. I.; CRUZ, O. A. - Screening for uveitis in juvenile rheumatoid arthritis. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1998; 35(1): 41-3.
SOUTHWOOD, T. R.; RYDER, C. A. J. - Ophthalmological screening be based on the risk of developing chronic iridocyclitis Br. J. Rheumatol. 1992; 31: 633-634.
KOTANIEMI, K.; SAVOLAINEN, A.; AHO, K. - Severe childhood uveitis without overt arthritis. Clin. Exper. Rheumatol. 2003; 21: 395-398.