Introducción
La enfermedad cerebrovascular constituye la tercera causa de muerte en los países occidentales, la tercera causa a nivel mundial y en Cuba la segunda causa de demencia después del Alzheimer y primera de discapacidad del mundo. En nuestro país la incidencia del ictus es de 9.5 por 100 000 habitantes, y en Sagua la Grande, que abarca una población de 53 562 habitantes, ocurrieron 41 defunciones en 1997, 32 en 1998, 43 en 1999, 26 en 2001 y 37 en el 2002. Muchas son las personas que después de un ictus cerebral quedan incapacitadas, y esta situación provoca una gran inversión de recursos a nivel familiar y social. Actualmente se conoce que el sistema nervioso central no es una estructura funcionalmente inmutable y anatómicamente estática, de ahí la necesidad de rehabilitar a los pacientes que sufren un ictus. En nuestro estudio evaluamos la rehabilitación realizada en el domicilio del paciente. Fue importante reconocer los síntomas invalidantes al egresar del hospital, analizar las complicaciones de los pacientes ingresados en el hogar respecto de los ingresados en el hospital, comparar la rehabilitación física brindada con la posterior capacidad de independencia, determinar la evolución de los pacientes con ictus cerebral ingresados en el domicilio y analizar si el ingresar del paciente en el domicilio generaba reducción de los costos

Este trabajo nos permite comprobar (a) si es posible, o no, el ingreso domiciliario de los pacientes con ictus una vez que se encuentren estabilizados, y si la rehabilitación física en sus propios domicilios resulta beneficiosa, y (b) la utilidad de aplicar un programa de capacitación para cuidadores de enfermos cerebrovasculares y personal médico involucrado. Tal programa tiende a facilitar la difícil tarea de cuidar a un enfermo en su domicilio, con el objetivo de demostrar que la rehabilitación de los pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) en su propio hogar, rodeado de sus seres queridos y con la participación de un cuidador competente, es mucho más eficaz que la rehabilitación institucionalizada realizada con los métodos tradicionales.

Material y métodoSe realizó un estudio descriptivo prospectivo de pacientes con ictus cerebral, egresados del hospital Mártires del 9 de Abril, de Sagua La Grande, Villa Clara, Cuba. Los participantes eran adultos de ambos sexos, procedentes del área urbana de nuestra ciudad atendida por el Policlínico Docente y Principal de Urgencias Mario A. Pérez, donde trabajamos. Se realizó en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre del 2001.

Nuestro universo de trabajo estuvo conformado por un total de 48 pacientes, que representan el 21% de los enfermos egresados del hospital por ictus cerebral. Estos pacientes fueron ingresados en el hogar en vez de ser trasladados a la salas de medicina como se realiza habitualmente. Para ello se siguieron estrictamente los lineamientos del ingreso domiciliario y el principio de voluntariedad del paciente y sus familiares, una vez que superaron la etapa de gravedad y se encontraban estabilizados.

Criterios de inclusión:

• Lineamientos del ingreso en el domicilio.
• Domicilio en el área de fácil acceso.
• Condiciones familiares favorables para el ingreso.

Al alta del ingreso domiciliario fueron evaluados mediante la encuesta 2, en la cual se recogieron las complicaciones presentadas, la evolución que habían tenido y el grado de rehabilitación.Los datos obtenidos fueron procesados en una computadora personal mediante el sistema de gestión d-Base III, aplicándose la prueba de χ² para valorar estadísticamente las diferencias halladas; se consideró valores de p > 0.05 no significativo, p < 0.05 significativos y p < 0.01 muy significativos.

Para la aplicación del programa, el universo de estudio estuvo integrado por los cuidadores de enfermos cerebrovasculares que residían en el Consejo Popular de Centro Victoria y que pertenecieran al Policlínico Mario A Pérez; de ellos fueron tomados 20 al azar y 10 personas interesadas en aprender el manejo de estos casos. Además capacitamos al personal médico y de enfermería que deseó asistir al curso por su propia voluntad y que alcanzó el número de 88 médicos de la familia y 12 enfermeras de todo el municipio, en el período comprendido de enero a diciembre del 2002.

Se aplicó el programa siguiendo las siguientes etapas:

I etapa. Se visitaron los hogares de los cuidadores principales objeto de estudio, acompañado del médico y la enfermera de la familia, y se les administraron las encuestas 3 para conocer sus características y 4 para valorar la sobrecarga o estrés a que se veían sometidos.

II etapa. Se preparó a los médicos y enfermeras de esos consultorios a través de cursos. Ellos deben tener un dominio de esos aspectos tratados, para facilitar su tarea; el curso se impartió con todo el rigor científico, durante 21 días. Antes de iniciar cada curso se les aplicó la encuesta 5, para saber qué conocimientos tenían de la enfermedad, y después del curso, a fin de valorar lo aprendido.

III etapa. Posteriormente se difundió el curso, pero esta vez para los cuidadores de los pacientes y se les aplicó la encuesta 6. Esta información les llegó igual que a los médicos y enfermeras, pero con un lenguaje más claro y sencillo, de fácil comprensión; la forma de recibirlo fue:

• Individual: a cada uno de ellos visitándolos en sus casas en el caso de que no pudieran desatender a sus familiares.
• En grupos: a los que podían participar en el curso en horario de la mañana y por 21 días.
• A través de la radio: en pequeñas sesiones en el caso de aquellos cuidadores que no tuvieran tiempo de recibir el curso ni en la casa, ni por grupos.

IV etapa. Con el apoyo de médicos y enfermeras de la familia y de los consultorios visitamos nuevamente cada una de las casas de los cuidadores; se corroboró que el paciente había sido rehabilitado en lo posible, y el grado de satisfacción que experimentaron el paciente y su cuidador al recibir el entrenamiento. Los datos obtenidos antes de la intervención y después de ella fueron comparados con la prueba de χ², con una significación de p < 0.05.

Desarrollo
En el período de realización de este estudio (enero 1999 a diciembre 2001) presentaron ictus cerebral 228 pacientes en Sagua la Grande; sin embargo, sólo fueron dispensarizados por las área de salud 163 pacientes. Nosotros pensamos que esto probablemente obedezca a que los pacientes van directamente al hospital sin ser vistos por el médico de la familia.

El predominio de ataques transitorios de isquemia (ATI) (47.91%) e ictus trombóticos (37.50%) coincide con lo señalado por otros autores (tabla 1) (1).

La tabla 2 describe las características generales de la muestra. Observamos un predominio de la piel no blanca, el sexo femenino y edades superiores a 65 años. Existen autores que plantean un predominio del sexo masculino (2).

Aunque hemos observado que estas diferencias entre los sexos han disminuido, también es necesario tener en cuenta que en edades avanzadas no existe la protección hormonal femenina y las diferencias disminuyen.

Entre los síntomas invalidantes (tabla 3) más frecuentes estuvieron los trastornos sensitivos, esfinterianos y motores; algunos autores plantean que estos últimos, en personas jóvenes, evolucionan mejor (3).

Hubo menos complicaciones (tabla 4A-4B) al estar el enfermo ingresado en el domicilio, y entre ellas se cuentan las bronconeumonías bacterianas y las sepsis urinarias. Consideramos que obedecen a la movilización insuficiente del paciente (por falta de entrenamiento del cuidador) y a la permanencia de las sondas vesicales más tiempo del necesario.

La presencia tan frecuente de sepsis respiratoria, en especial de bronconeumonías bacterianas, guarda relación en el caso de los pacientes ingresados en el hospital con la conversión lenta de la flora cutánea y nasofaringe original en una población con microorganismos propios del nosocomio, en un medio ambiente que aporta gérmenes de alta virulencia (4-6).

La ventana terapéutica (tabla 5) fue menor para los casos con ictus hemorrágico; ello puede deberse a que este cuadro es mucho más llamativo que el trombótico, y el cuidador, al no estar adiestrado, no es capaz de reconocer la importancia de lo que está ocurriendo.

La rehabilitación (tabla 6A) se realizó en su mayor parte en el domicilio, con lo cual reafirmamos que el ingreso en el hogar es una etapa superior no sólo en la curación sino también en la rehabilitación del enfermo cerebrovascular.

La rehabilitación inmediata (tabla 6B) guardó estrecha relación con la mayor capacidad de independencia que pueden lograr estos pacientes, con una evolución buena en la mayoría de los casos (tabla 7). El hallazgo concuerda con lo referido por otros autores: el hospital no debe actuar como una fuerza centrípeta sino ponerse al servicio de las necesidades locales que requieran formas de atención más complejas (7).

Con relación a los costos (tabla 8), en Cuba la atención hospitalaria consume el 61.9% del presupuesto total asignado a la salud (8), así que resulta beneficioso buscar formas alternativas de atención. La evaluada en este trabajo ahorra $ 7 440.96, monto que resulta mucho mayor si tenemos en cuenta que la rehabilitación fue realizada en el hogar.

La aplicación del programa de capacitación recoge una pequeña muestra, pues aún no ha sido financiado para la aplicación a un sector más grande de la población; sin embargo, hemos obtenido resultados interesantes.En la tabla 9 observamos las características generales de los cuidadores.

No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, lo cual se debe al pequeño tamaño de la muestra. Se ha demostrado con estudios más amplios que el peso del cuidado de estos pacientes recae en mujeres, de mediana edad y casadas (9). A lo largo de la historia de la humanidad es a las mujeres a las que les ha correspondido permanecer en casa al cuidado de la familia, mientras que el hombre desarrolla su actividad en la calle y regresa a la casa a descansar. El sexo masculino como cuidador lo vemos en aquellos matrimonios que viven solos y, al enfermar la esposa, su pareja no tiene otra alternativa que asumir la responsabilidad de cuidarla. La edad predominante fue de 30 a 45 años (tabla 10) con nivel de escolaridad preuniversitario (tabla 11). Respecto a esto último, hay estudios que plantean que la mitad de los cuidadores trabajan y el 35% tienen más de 65 años y sufren enfermedades crónicas (9).

En cuanto a los resultados de las encuestas realizadas al personal médico acerca del conocimiento del ictus cerebral, antes del curso, el 58.3% de los médicos (tabla 12) conocían más de 4 factores de riesgo, aunque ninguno llegaba a conocerlos todos; y de ellos, el 58.3% reconocía la importancia de tratar al paciente, pero un porcentaje muy bajo no sabía cómo se diagnosticaba y cuál era el tratamiento de elección. En las encuestas después del curso, el 100% respondió correctamente.

En cuanto a los 20 cuidadores (tabla 13), el 80% decía conocer el ictus cerebral; pero al profundizar en el curso advertimos que cometían errores y confundían términos. Con respecto a la parte del cuerpo lesionado, el 80% planteó que era el cerebro, pero además referían que la lesión se encontraba en brazos y piernas. Entre los síntomas incluían el dolor en el pecho y un elevado porcentaje no consideró la diabetes, la arteriosclerosis y la cefalea migrañosa como factores de riesgo. Aunque el 90% conocía que debía llevar el familiar al médico, el 40% no sabía los teléfonos para obtener los servicios de urgencias. Tras el curso, el 100% respondió correctamente.

Los aspectos más significativos encontrados al aplicar la escala de Zarit (tabla 5) fueron: miedo por el futuro de su enfermo, pensamientos acerca de que podría hacer más por él o ella, o que pudiera cuidarlo mejor, y la idea de que su familiar lo considera la única persona que lo puede cuidar. Todo lo anterior nos orienta acerca del grado de estrés al que se ven sometidos los cuidadores que dedican la mayor parte de su tiempo al cuidado de su familiar enfermo, la mayoría de ellos sin un verdadero apoyo. En un estudio realizado en España sobre los cuidadores de personas con demencia, el 56% calificaba la carga de su cuidado como intensa (10).

El 100% de las personas que recibieron la capacitación mostró satisfacción por elprograma recibido, y ello repercutió favorablemente en la evolución de los enfermos que fueron rehabilitados en sus domicilios. Tal situación no se hubiera producido de no ser aplicado este programa, ya que muy pocos familiares son capaces de llevar a sus enfermos varios dias de la semana a un centro de rehabilitación, por la pérdida de tiempo y recursos que esto les ocasiona. Se informó un ahorro de $ 3 100,4 sólo por concepto de ingreso en el domicilio.

Para apoyar este programa hemos confeccionado, en este año 2003, una monografía dirigida a los cuidadores, donde a través de figuras y láminas les mostramos qué hacer frente a un ictus, cómo evitar las complicaciones, la atención al paciente con demencia vascular, la rehabilitación física de los enfermos y la atención de los propios cuidadores para evitar su claudicación.

Conclusiones
Resultó satisfactorio ingresar a los pacientes en sus domicilios después de encontrarse estabilizados y fuera de gravedad en el hospital; se disminuyeron las complicaciones y todos pudieron recibir rehabilitación. La aplicación del programa resultó del agrado de pacientes, cuidadores y personal médico y paramédico.