LINFOMAS PULMONARES. CORRELAÇÃO DA TCAR COM A ANATOMOPATOLOGIA

Artículo completo
Introdução
O envolvimento linfomatoso do pulmão pode ser classificado em 4 categorias:^1-4 linfoma pulmonar primário, linfoma pulmonar secundário ou recorrente, linfoma em pacientes com alterações linfoproliferativas pós transplante e linfomas relacionados à síndrome da imunodeficiência adquirida (sida).
Em relação aos tipos histológicos, os linfomas de Hodgkin (LH), caracterizados pela presença de células de Reed-Sternberg, têm 4 tipos básicos:² predomínio linfocítico, esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocítica. Os linfomas não Hodgkin (LNH) são classificados em baixo grau, grau intermediário e alto grau, havendo diversos subgrupos em cada uma destas categorías.²
Envolvimento linfomatoso do pulmão é em geral assintomático, e quando sintomas ocorrem, eles são freqüentemente inespecíficos, tornando o diagnóstico clínico bastante difícil.⁵
O achado de envolvimento pulmonar não é raro em necropsias de pacientes com linfoma, mas freqüentemente as radiografias de tórax são normais. Por outro lado, o encontro de alterações nas radiografias é em geral inespecífico, uma vez que podem ser ocasionadas por infecções oportunistas, reação ao tratamento, ou por infiltração por células neoplásicas.
O estudo por tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), de uma maneira geral, tem se mostrado mais sensível e específico do que as radiografias de tórax na avaliação das doenças difusas do parênquima pulmonar, e especificamente em relação aos linfomas, pode fornecer dados importantes no seu diagnóstico diferencial. Neste trabalho é discutida a correlação entre os achados na TCAR e o estudo anatomopatológico nos linfomas pulmonares.
Casuística e métodos
Foram revistas as tomografias computadorizadas de tórax de 18 pacientes com diagnóstico de linfoma não Hodgkin ou de doença de Hodgkin, patologicamente comprovados, com envolvimento parenquimatoso pulmonar. Os exames foram realizados no Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (n = 18) e no Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (n = 8).A confirmação histopatológica do envolvimento pulmonar se deu através de biópsia transbrônquica (n = 1), biópsia pulmonar a céu aberto (n = 7) e necropsia (n = 5). Os demais pacientes tiveram confirmação diagnóstica através de biópsia de sítios extra-pulmonares, associadas ao curso clínico da doença pulmonar.
Material anatomopatológico suficiente para correlação com a TCAR foi obtido em 7 pacientes, quatro através de necropsia e três por biópsia pulmonar a céu aberto.
Resultados
Dos 18 pacientes avaliados, 10 eram do sexo feminino e 8 do masculino. As idades variaram de 14 a 68 anos, com média de 43.4 anos. Quatro pacientes apresentavam doença de Hodgkin e 14 linfomas não-Hodgkin. Quatro pacientes apresentavam-se imunossuprimidos em decorrência de sida.
A análise das tomografias computadorizadas de tórax evidenciou como padrão radiológico mais comum as consolidações, únicas ou múltiplas, com broncogramas aéreos de permeio. O segundo aspecto mais freqüente foi o de múltiplos nódulos, com ou sem broncograma aéreo.
Espessamento peribroncovascular, de septos interlobulares e pleural irregular, e atenuação em vidro fosco, foram os outros padrões observados. A avaliação de derrames pleurais e das linfonodomegalias não foi objetivo deste trabalho.
Na correlação com a anatomia patológica, as consolidações corresponderam a enchimento alveolar por células neoplásicas (figura 1). O espessamento peribroncovascular se deveu a infiltração das bainhas peribroncovasculares pelas células neoplásicas, envolvendo as árvores brônquica e arterial (figura 2). Este comprometimento, nas porções distais destas estruturas (bronquíolos e arteríolas), no interior dos lobulos secundários, determinou o aspecto tomográfico de nódulos centrolobulares.

Figura 1. Em A, tomografia com janela para o mediastino, evidenciando consolidação homogênea no lobo inferior direito, com broncograma aéreo. Em B, corte histológico da periferia da lesão, mostrando enchimento alveolar por células neoplásicas. Observar limite relativamente bem definido entre o tumor e o parênquima normal adjacente.

Figura 2. Em A, TCAR evidenciando espessamento irregular do interstício peribroncovascular, predominando na sua porção axial. Em B, corte histológico mostrando infiltração linfomatosa envolvendo bronquíolo e arteríola. Em C, outra área com maior aumento, evidenciando infiltração peribronquiolar.

O espessamento dos septos interlobulares e da superfície pleural se deveu também à infiltração destas regiões pelas células neoplásicas (figura 3).

Figura 3. Em A e B, tomografias demonstrando, além da infiltração peribroncovascular, áreas de consolidação das regiões posteriores, e espessamento de septos interlobulares adjacentes à superfície pleural, que se encontra espessada em algumas regiões, e alguns nódulos centrolobulares no lobo médio e língula (A). Em C, corte histológico mostrando infiltração linfomatosa ao longo de septo interlobular. Em D, infiltração ao longo da superfície pleural, observando-se no centro da foto o limite entre a lesão e a pleura normal, e a direita aspecto de comprometimento do parênquima pulmonar adjacente. Em E, infiltração na superfície pleural e nódulos envolvendo arteríolas. Este padrão, assim como o observado na figura 1B, é responsável pelos nódulos centrolobulares observados na TCAR. Em F, área de preenchimento alveolar por células neoplásicas à esquerda, com nódulos do espaço aéreo na periferia, responsáveis pelo aspecto de consolidação na TCAR.

O padrão em vidro fosco se deveu à infiltração dos septos alveolares por células neoplásicas, com preservação parcial dos espaços alveolares (figura 4).

Figura 4. Em A, TCAR mostrando áreas de consolidação na língula e no lobo inferior direito, em cuja região periférica observa-se padrão em vidro fosco. Em B, corte histológico onde se evidencia infiltração dos septos alveolares pelas células neoplásicas, com aeração parcial dos espaços alveolares, originando o padrão em vidro fosco.

Discussão
Embora os linfomas pulmonares possam ser classificados em diversos grupos, as manifestações radiológicas pulmonares se superpõem em todas as formas da doença,¹ tanto nos linfomas de Hodgkin como nos não Hodgkin.² Pacientes com linfomas em sítios extrapulmonares que desenvolvem comprometimento pulmonar secundário têm um padrão de infiltração pulmonar indistinguível das lesões do linfoma pulmonar primário.^4,6
Ainda que o comprometimento pulmonar bilateral, difuso, seja em geral relacionado à doença disseminada, e conseqüentemente não seja considerado linfoma pulmonar primário, uma série de relatos confirmam a existência deste padrão em linfomas primários.⁶
Também os linfomas não Hodgkin no paciente com SIDA apresentam padrões radiológicos essencialmente iguais aos observados nos pacientes imunocompetentes.⁷
Os padrões mais comumente observados na nossa casuística foram as consolidações parenquimatosas, os nódulos ou massas, e o padrão de disseminação linfática.
O aspecto mais freqüentemente relatado na literatura são os nódulos,² variando nas diversas casuísticas entre 50% a 90% dos casos.^5,8-12 Na nossa casuística este padrão foi observado em 44.5% dos pacientes. Os nódulos podem ser solitários, mas mais comumente são múltiplos, podendo ser subdivididos em nódulos menores que 1 cm, nódulos entre 1 e 3 cm e massas. Escavação é rara, mas pode ocorrer.¹⁰ Massa escavada foi vista em um de nossos pacientes. Um outro aspecto descrito na TCAR é a presença de halo em vidro fosco ao redor dos nódulos (sinal do halo).¹²
As consolidações são vistas em 35% a 65% dos casos,^5,8 por vezes assumindo também o aspecto de massas, com margens em geral irregulares e mal definidas. Este aspecto foi o mais freqüente no nosso estudo (77.8%). Freqüentemente apresentam broncograma aéreo, porém escavações são infreqüentes,⁹ ocorrendo em menos de 10% dos casos.^8,10 As escavações são mais comuns na doença de Hodgkin.¹ Aspecto de massas com base pleural foi descrito em 32% dos casos de Lewis e cols.⁵
Alguns pacientes apresentam também associação das consolidações com áreas de atenuação em vidro fosco.⁸Nos linfomas primários as consolidações podem ter curso indolente, permanecendo inalteradas por anos.⁴
As consolidações se desenvolvem quando a doença ocupa os espaços alveolares. A confluência de lesões em qualquer sítio (peribroncovasculares, septos interlobulares ou pleura) pode levar também a extensas consolidações.¹¹
Uma das características do linfoma pulmonar é se disseminar ao longo da rota dos linfáticos.^4,5 O padrão perilinfático, também chamado por alguns autores de reticular, ou peribroncovascular, foi descrito com incidências que variaram de 4 até 70%, conforme relatado por Turner e cols.⁶ Observamos este padrão em 33.3% dos nossos casos.
Os linfáticos pulmonares seguem as estruturas broncovasculares, os septos interlobulares e a pleura.^4,6 Esta distribuição é observada nos infiltrados linfóides, que podem se distribuir homogeneamente por todos estes compartimentos, mimetizando até linfangite carcinomatosa,⁴ embora mais freqüentemente ocupem o interstício peribroncovascular, com infiltração do tecido conjuntivo em torno de vasos e brônquios, produzindo massas fusiformes ou cilíndricas em torno dos brônquios, podendo também acometer a mucosa, estreitando e por vezes ocluindo brônquios.¹¹
A infiltração pode se fazer também ao longo dos septos interlobulares, ora mais nodular, ora mais lisa. Em relação à pleura, a doença pode se apresentar como nódulos e placas subpleurais, isolados ou múltiplos, eventualmente envolvendo toda a superfície, semelhante a espessamento pleural, porém com limites geralmente irregulares e imprecisos.¹¹
Em relação às linfonodomegalias, na doença de Hodgkin o envolvimento pulmonar, como apresentação inicial, está quase sempre associado a linfonodomegalias mediastinais ou hilares. O LNH inicialmente se apresenta já em estágios mais avançados que a DH, mas linfonodomegalias são identificadas em menos da metade dos casos.²
De maneira geral, independentemente do tipo histológico do linfoma, linfonodomegalias foram observadas em percentuais variarando de 30% a 60% dos casos.^5,8,10,12 Nos linfomas pulmonares primários, por definição não há linfonodomegalias.⁴Derrame pleural foi observado em percentuais que variaram de 25% a 70% dos casos.^5,8,10,12 Na doença de Hodgkin é em geral conseqüência de obstrução linfática ou venosa, mais que envolvimento linfomatoso da pleura². Pelo envolvimento linfangítico da pleura, os linfomas não Hodgkin freqüentemente cursam com derrame pleural.⁴ Outro achado descrito como raro é o derrame pericárdico.^8,12
Los autores no manifiestan conflictos.