I. Introdução
A auto-rotação cefálica ativa, também denominada auto-rotação vestibular ou balanço cefálico ativo, é um teste rápido, de simples realização, não invasivo, que não causa desconforto ao paciente, pode ser realizado em crianças com facilidade e avalia o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) nas freqüências fisiológicas de movimentação da cabeça, utilizadas na vida cotidiana (de 1 a 4Hz). ^1-3

As provas tradicionais de avaliação do RVO, como os testes calóricos e rotatórios, utilizados na eletronistagmografia (ENG), vectoeletronistagmografia (VENG) ou eletronistagmografia computadorizada, empregam freqüências baixas de estimulação ( entre 0,003 e 2Hz), ^4,1 muito diferentes das freqüências fisiológicas, e utilizam estímulos obtidos em condições não naturais (irrigação do conduto auditivo externo com água ou ar, rotação de todo corpo) gerando desta forma um grande percentual de exames normais em pacientes com disfunção vestibular. ^5,6

A alta prevalência das queixas de distúrbios do equilíbrio corporal associada a resultados normais nos testes vestibulares empregados na rotina de avaliação otoneurológica, justifica o estudo através de exames complementares mais precisos, com o objetivo de identificar o grau de comprometimento e a participação do sistema vestibular na gênese da tontura.

O RVO tem por objetivo estabilizar a imagem na retina e manter a visão clara e o equilíbrio corporal durante a locomoção e a movimentação habitual da cabeça. Para isso os movimentos oculares devem ser iguais e opostos aos da cabeça. Distúrbios na resposta do RVO geram alterações do equilíbrio corporal que são a segunda queixa mais freqüente na clínica do otorrinolaringologista, clínico geral e neurologista em pacientes até 65 anos e a mais freqüente após os 65 anos. Cerca de 65% dos idosos até 70 anos e 75% acima dos 70 anos apresentam sintomas de distúrbios do equilíbrio. ⁷

O equilíbrio corporal é mantido em função da interação de diversos sistemas (vestibular, visual, proprioceptivo), sob a coordenação do cerebelo. As informações provenientes desses sistemas devem ser coerentes. Quando existem informações conflitantes o resultado é um distúrbio do equilíbrio corporal. ⁸

As queixas mais freqüentes relacionadas ao equilíbrio corporal são tontura e vertigem. A tontura é a sensação de alteração do equilíbrio corporal de caráter não rotatório. A vertigem é a tontura de caráter rotatório, quando o paciente tem a sensação que seu corpo ou os objetos ao seu redor estão girando. ⁹

Avaliamos pacientes com queixa de tontura, vertigem, zumbido e hipoacusia sensorioneural através do teste de auto-rotação cefálica ativa horizontal com alvo fixo, com o objetivo de avaliar as alterações mais freqüentes.

II. Pacientes e método
Foram avaliados os prontuários de todos os pacientes submetidos ao teste de auto-rotação cefálica ativa horizontal com alvo fixo, no período de janeiro de 1998 a agosto de 2003, no total de 5292 pacientes. Foi pesquisada a idade, sexo, queixa principal, resultado da avaliação audiométrica, faixa de freqüência da movimentação cefálica, alterações presentes à prova de auto-rotação cefálica ativa horizontal, sintomas durante a realização do exame.

A aparelhagem utilizada é o Vorteq (Vestibular Ocular Reflex Test Equipment) fabricado pela Micro Medical Technologies, parte integrante do Sistema de Nistagmografia Computadorizada Meta 4 Channel Ultra Computerized ENG Versão 4.5 e 5.0, instalado em um computador, acoplado a uma impressora.

O exame de auto-rotação cefálica ativa horizontal com alvo fixo é realizado com o paciente confortavelmente sentado, em ambiente semi-escuro. A pele é previamente limpa com gaze embebida em álcool para remoção de impurezas e colocação dos eletrodos (dois ativos, um no canto externo periorbitário direito e o outro no esquerdo e um eletrodo neutro, colocado na linha média frontal).

O sensor de velocidade angular, na posição vertical, fica firmemente ajustado através de uma coroa, à cabeça do paciente, que é orientado a permanecer de olhos abertos observando um ponto luminoso estacionário distante 100cm a sua frente e a movimentar a cabeça para a direita e para a esquerda, com uma amplitude de rotação angular de aproximadamente 10º acompanhando um sinal acústico de freqüência variável produzido por um metrônomo eletrônico acoplado ao equipamento. (Fig. 1 e 2)

A primeira estimulação é realizada na freqüência de 1Hz, depois inicia-se com 1Hz até 3Hz e a última estimulação de 1Hz até 5Hz, cada seqüência com duração de 15 segundos, podendo a movimentação cefálica do paciente atingir até 7,5Hz. (Fig. 3, 4 e 5)

Figura. 3 – Movimentação cefálica ativa horizontal. 1Hz – 1Hz
Head Rotation – rotação da cabeça
Active Neck Rotation – rotação ativa do pescoço
Left Eye Position – registro da movimentação dos olhos (olho esquerdo)
Head Position – registro da movimentação da cabeça
Beginning Test Frequency – freqüência no inicio do teste
Ending Test Frequency – freqüência no término do teste
Beginning Response Frequency – freqüência da movimentação no inicio do teste
Ending Response Frequency – freqüência da movimentação no término do teste
Length 15 – duração do teste 15 segundos

Figura 4 – Movimentação cefálica ativa horizontal. 1Hz –3Hz

Figura 5 – Movimentação cefálica ativa horizontal. 1Hz – 5Hz

O computador seleciona os ciclos de rotação da cabeça durante o teste, que são agrupados de acordo com a freqüência. Todos os ciclos próximos a 1Hz (de 0,5 a 1,5Hz) são colocados em um grupo, os próximos a 2Hz em outro e assim sucessivamente. ^10,5,11,3 O paciente é treinado antes de se iniciar o registro do teste. As faixas de freqüência do exame são determinadas pela movimentação da cabeça do paciente e o programa computadorizado permite a análise de freqüências na faixa de 0,5 a 7,5Hz.

O padrão de normalidade utilizado foi o que vem determinado na aparelhagem, e os resultados são facilmente observados através de gráficos na tela do monitor, onde a área entre as duas linhas contínuas no gráfico representa os limites normais. (Fig. 6, 7, 8) A linha superior representa a média mais dois desvios padrões e a inferior a média menos dois desvios padrões. ^10,5,3

Figura 6 – Prova de auto-rotação cefálica ativa horizontal de altas freqüências normal

Figura 7 – Prova de auto-rotação cefálica ativa horizontal de altas freqüências normal

Figura 8 – Prova de auto-rotação cefálica ativa horizontal de altas freqüências normal

Os parâmetros de avaliação do RVO na prova de auto-rotação cefálica ativa são: ganho, definido como a relação entre a velocidade dos olhos e da cabeça (relação entre a intensidade do estímulo e da resposta); fase, analisada com relação ao atraso ou avanço da resposta ocular em relação a movimentação cefálica (relação angular entre a curva do estímulo e da resposta) e simetria, comparação entre os ganhos dos movimentos cefálicos de direções opostas. ^3,12

O exame é indolor e sem riscos. O paciente pode sentir tontura e menos freqüentemente náuseas e cefaléia. Os exames foram realizados fora do período da crise.

III. Resultados
Características da amostra
A idade dos pacientes variou entre três e 93 anos, com média de 49,6 anos, desvio padrão (D.P.) de 16,8. A proporção de pacientes do sexo feminino foi de 3:1 demonstrando que as queixas relacionadas ao sistema vestibular são mais freqüentes no sexo feminino.

Resultados na prova de auto-rotação cefálica ativa horizontal com alvo fixo
A faixa de freqüência de resposta da prova de auto-rotação cefálica variou de 1,5 a 7,5Hz com média de 3,5Hz, desvio padrão de 1,2.

Relação entre as faixas etárias
Em nossa casuística a faixa etária variou entre três e 93 anos sendo a maior incidência entre 38 e 46 anos dados semelhantes aos obtidos por outros autores.

CAOVILLA et al. ¹³ em pacientes entre cinco meses e mais de 81 anos, relatam que as tonturas mostraram-se pouco freqüentes dos cinco aos 20 anos (6,2%), acometendo preferencialmente a faixa entre 21 e 80 anos (32,3% entre 21 a 40 anos; 34,7% entre 41 a 60 anos; 24,6% entre 61 a 80 anos). A prevalência acima de 81 anos (2,2%) foi minimizada devido ao pequeno número de pacientes nessa faixa etária.

MAUDONNET et al. ¹⁴ avaliando 4825 pacientes com doenças cócleo-vestibulares encontraram o maior percentual de afecções na faixa etária de 40 a 50 anos, 1252 pacientes (25,95%), na faixa de 30 a 40 anos o percentual foi de 22,16%, decrescendo para 18,07% na faixa de 50 a 60 anos.

CAOVILLA ¹⁵ encontrou a faixa etária variando entre 17 e 84 anos em um estudo com 1000 pacientes.

GANANÇA ¹⁶ em seu levantamento com 7850 casos encontrou pacientes na faixa etária entre zero e 95 anos. A freqüência maior foi nas faixas entre 31 e 75 anos (72,25%) com um percentual maior na faixa de 70 a 75 anos (9,48%).

Tontura e vertigem
A queixa de vertigem foi informada por cerca de 70% dos pacientes e a tontura por 30%. Casuística semelhante a encontrada por CAOVILLA et al. ¹³ em um estudo onde a vertigem foi a mais freqüente das tonturas (63,7%). Menos freqüentes em seu estudo foram às tonturas não rotatórias (22,1%) e a associação dos dois tipos de tontura em um mesmo paciente (14,2%).

BENTO et al. ¹⁷ encontraram em um estudo com 230 pacientes, instabilidade em 58 pacientes e tontura rotatória (vertigem) em 60.

Faixa de freqüência
A faixa de freqüência de resposta da prova de auto-rotação cefálica variou de 1,5 a 7,5Hz com média de 3,5Hz, desvio padrão de 1,2.

FINEBERG et al. ¹ avaliaram 15 pacientes com idades variando entre 19 e 71 anos, e comparando os resultados na luz do dia e em uma sala escura não encontraram diferenças significativas para freqüências entre 2 e 6Hz.

O'LEARY et al. ¹⁸ testaram indivíduos idosos sem patologia vestibular ou coclear e indivíduos jovens saudáveis, utilizando o VAT(vestibular autorotation test), com o propósito de comparar os resultados e estabelecer os valores normais em pacientes acima de 65 anos. Comparados com os indivíduos jovens às pessoas idosas obtiveram movimentos cefálicos em geral com velocidades menores que 4Hz enquanto os jovens responderam em torno de 6Hz.

MEULENBROEKS et al. ¹⁹ em contraste com outros estudos encontrou um grande número de indivíduos que não foram capazes de realizar os movimentos cefálicos acima de 4Hz.

Alterações na auto-rotação cefálica ativa
As alterações mais freqüentes foram às relacionadas ao ganho: o aumento isolado do ganho (Fig. 9), aumento do ganho associado à assimetria (Fig 10 e 11), aumento do ganho e avanço de fase, aumento do ganho mais atraso de fase e assimetria, entre outras (Fig. 12 a 17).

Figura 9 – Aumento do ganho

Figura. 10 – Aumento do ganho e assimetria para direita

Figura 11 – Aumento do ganho e assimetria para esquerda

Figura 12 – Aumento e redução do ganho e assimetria para esquerda

Figura 13 – Aumento do ganho, avanço de fase e assimetria para direita

Figura 14 – Redução do ganho e assimetria para direita

Figura 15 – Redução do ganho, atraso de fase e assimetria para esquerda

Figura 16 – Aumento do ganho, atraso de fase e assimetria para esquerda

Figura 17 – Aumento e redução do ganho, atraso de fase e assimetria para direita e esquerda

Foram encontradas 36 variações de combinações entre os diferentes tipos de alterações. Tabela 1

TOMLINSON et al. ²⁰ avaliaram seis adultos jovens, saudáveis, em diferentes condições de observação de um alvo. Não verificando significativa alteração do ganho, nas altas freqüências de rotação da cabeça, no escuro.

KITSIGIANIS et al. ²¹ avaliaram nove pacientes antes e depois do uso de cisplatina e concluíram que o VAT no plano horizontal é eficaz no monitoramento da vestibulotoxicidade. A redução da performance do RVO observada nestes pacientes é provavelmente decorrente da quimioterapia.

O'LEARY & DAVIS ²² avaliaram 10 pacientes com quadro agudo de doença de Menière e encontraram achados significativos de aumento do ganho na pesquisa do RVO vertical com VAT. A pesquisa do RVO horizontal estava normal. Verificaram que o exame foi de fácil realização mesmo em pacientes no quadro agudo da doença.

O'LEARY et al. ¹⁸ avaliando dois grupos de indivíduos (jovens e idosos) utilizando o VAT, com o propósito de comparar os resultados e estabelecer os valores normais em pacientes acima de 65 anos. O resultado dos ganhos do RVO horizontal e vertical foi similar nos dois grupos. Para o propósito de análises estatísticas não houve diferenças significativas.

O'LEARY et al. ²³ em um estudo com nove pacientes com Schwannoma vestibular determinaram que as assimetrias acima de 3% no VAT podem ser um achado útil no diagnóstico do lado e tamanho desse tipo de lesão unilateral.

MURPHY ⁷ comparou os resultados da eletronistagmografia e do VAT em 102 pacientes com disfunção vestibular com o objetivo de determinar qual o teste seria mais eficaz na avaliação inicial. A ENG parece ser melhor para a avaliação inicial destes pacientes após colhida história, realizado exame físico e audiograma. As limitações do VAT incluem incapacidade para localizar o lado da lesão e para diferenciar lesões periféricas de lesões centrais, mas pode trazer benefícios na testagem de pacientes com vertigem indefinida, trauma e naqueles em que a vertigem não pode ser diagnosticada através da ENG.

SAADAT et al. ²⁴ comparam os resultados da auto-rotação cefálica com os testes calóricos com duas temperaturas, em 39 pacientes com alterações vestibulares periféricas e 10 com Schwannoma vestibular. O resultado deste estudo sugere que a auto-rotação cefálica ativa é mais sensível que a prova calórica. Nos casos de Schwannoma vestibular, todos apresentaram alteração na auto-rotação cefálica ativa, mesmo aqueles em que a origem era no nervo vestibular inferior e apresentavam o teste calórico normal. O teste calórico convencional avalia a via do RVO apenas no canal horizontal e a baixas freqüências, enquanto a auto-rotação cefálica ativa, quando utilizada para pesquisa do RVO horizontal e vertical, avalia todos os três canais, nas freqüências fisiológicas de movimentação da cabeça.

MEULENBROEKS et al. ¹⁹ realizaram o VAT em 33 pacientes com o objetivo de investigar a reprodutibilidade e aplicabilidade clínica do método e quantificar o ganho e a fase do RVO em pacientes normais. Concluíram que o teste é preciso e reprodutível na testagem do RVO para altas freqüências.

CAOVILLA ⁵ avaliou 438 pacientes com quadros vertiginosos e hipótese diagnóstica de doença vestibular crônica, através de vectoeletronistagmografia e a prova de auto-rotação cefálica ativa no plano horizontal com alvo fixo. Neste grupo 258 casos (58,9%) apresentaram alterações na VENG e em 180 casos nenhuma anormalidade foi detectada. A prova de auto-rotação cefálica ativa no plano horizontal com alvo fixo, realizada no grupo de pacientes sem alteração na vectoeletronistagmografia, mostrou resultados normais em 95 casos (52,8%) e achados anormais em 85 casos (47,2%).

HIRVONEN et al. ²⁵ testaram 125 pacientes com auto-rotação cefálica horizontal com alvo fixo, utilizando o HART (Head auto-rotation test) mostrando que o teste é rápido, confortável e pode ser utilizado para pesquisa do RVO.

HIRVONEN et al. ²⁶ testando pessoas idosas encontrou alterações em 86% dos casos. Mais da metade dos pacientes não foi capaz de realizar movimentos rápidos da cabeça, para alcançar altas freqüências. Estes achados podem explicar a alta prevalência de tonturas e quedas no idoso.

Segundo CAOVILLA et al. ¹³ as alterações da auto rotação cefálica ativa como único achado constituíram 16% da casuística. Quando associada à vertigem e/ou nistagmo de posição observou-se 48,2% de alteração à rotação cefálica ativa como únicos achados na vestibulometria. Nas vestibulometrias 33,6% não apresentaram alterações. Este número reduz-se para 17% quando realizamos os testes vestibulares associados à auto-rotação cefálica ativa. A auto-rotação cefálica ativa complementa a vectoeletronistagmografia e a nistagmografia computadorizada e pode detectar alterações em pacientes vertiginosos sem anormalidades nestes exames.

Para GANANÇA et al. ¹² o ganho é uma medida direta da sensitividade do RVO. Ganhos baixos indicam movimentos oculares subcompensados, enquanto ganhos altos representam movimentos oculares supercompensados. A fase reflete a latência entre picos de velocidade dos olhos em relação aos da cabeça. Ganho e fase anormais provocam sensação de movimento do campo visual, osciloscopia e vertigem. As alterações do ganho (aumento e redução) foram mais encontradas em relação ao RVO horizontal. Concordância da direção da assimetria com o lado da lesão vestibular foi verificada em 62,9% dos pacientes e 20,8% apresentaram anormalidade apenas a prova de auto-rotação cefálica. A prova de auto-rotação proporciona importante informação adicional sobre o estado funcional do RVO, apesar de não diferenciar os estágios das doenças vestibulares agudas e crônicas, não diferenciar disfunções periféricas de centrais, não distinguir o lado da lesão e não apresentar anormalidades específicas para nenhuma doença vestibular.

A auto-rotação cefálica é um instrumento útil para avaliar os resultados nos programas de monitorização do tratamento dos pacientes vertiginosos. ¹⁵

Nossa casuística, onde as alterações relacionadas ao ganho foram as mais freqüentes, está de acordo com a de outras autores.

Sintomas durante o teste
Em nossa amostra mais de 50% dos pacientes apresentaram sintomas durante a realização da prova de auto-rotação cefálica ativa sendo o mais freqüente a tontura isolada. A queixa de náusea foi relatada por poucos pacientes e a náusea associada à tontura por também foi relatada, porém em nenhum caso o sintoma foi mais intenso que o apresentado durante a crise, não houve necessidade de interromper o exame e os sintomas melhoram rapidamente.

O'LEARY & DAVIS ²² referem que nenhum paciente relatou náuseas ou desconforto após o termino do teste, que durasse mais que alguns minutos, embora esses sintomas sejam comuns e permaneçam após longo tempo quando são realizados os testes calóricos.

Para GANANÇA et al. ¹² a presença de tontura e o enjôo durante a prova é característica dos pacientes com distúrbios vestibulares.