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SINDROME COMPARTIMENTAL
(especial para SIIC © Derechos reservados)
unisoutcali.jpg constantinou9.jpg Autor:
C Constantinou
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por C Constantinou 
Coautor
George Velmahos, M.D., Ph.D.* 
University of Sothern California Keck School of Medicine*

Recepción del artículo: 4 de febrero, 2004

Aprobación: 0 de , 0000

Primera edición: 4 de noviembre, 2004

Segunda edición, ampliada y corregida 4 de noviembre, 2004

Conclusión breve
El síndrome compartimental requiere un alto índice de sospecha, un conocimiento adecuado de sus síntomas y signos clínicos y su confirmación mediante la medición de la presión intracompartimental.

Resumen

Las lesiones vasculares producen isquemia y su reparación produce la reperfusión. La isquemia y la reperfusión producen síndrome compartimental. Aunque es un evento local, este síndrome no arriesga sólo la extremidad afectada, sino también la vida del paciente. Su manejo se mejora mediante un alto índice de sospecha junto con un conocimiento adecuado de los síntomas clínicos sutiles (confirmados mediante la medición de la presión intracompartimental). Aunque los valores de CPK mayores a 5 000 U incrementan el riesgo de insuficiencia renal, la experiencia de casi 2 000 pacientes con valores anormales de CPK ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestra institución mostraron que el tratamiento con manitol/bicarbonato no reduce este riesgo, como tampoco previene la necesidad de diálisis o reduce la mortalidad, aunque existen algunas indicaciones de que puede ser beneficioso en pacientes con valores de CPK mayores a 30 000 U.

Palabras clave
Compartimental, lesiones vasculares, insuficiencia renal

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Ortopedia y Traumatología
Relacionadas: Medicina InternaNefrología y Medio Interno

Enviar correspondencia a:
Constantinos Constantinou. LAC+USC Medical Center 1200 North State Street, Room 9420 Los Angeles, CA 90033

COMPARTMENT SYNDROME

Abstract
Vascular injuries produce ischemia, and their repair produces reperfusion. Ischemia and reperfusion produce compartment syndrome. Although a local event, a compartment syndrome risks not only the affected extremity, but also the life of the patient. A high index of suspicion coupled with adequate knowledge of subtle clinical symptoms (and confirmed by intracompartmental pressure measurement), improve management of compartment syndrome. Although CPK values greater than 5 000 U increase the risk of renal failure, experience from almost 2 000 patients with abnormal CPK values that were admitted in the ICU in our center showed that treatment with mannitol/bicarbonate does not reduce that risk, neither does it prevent the need for dialysis nor does it reduce mortality. There are some indications though, that it may be beneficial in patients with CPK values greater than 30 000 U.


Key words
Compartment, vascular injuries, renal failure

SINDROME COMPARTIMENTAL

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Las extremidades superiores e inferiores son una compilación de compartimientos que contienen músculos, nervios y vasos envueltos por fascias o tensas. El síndrome compartimental se asocia con un aumento en la presión dentro de estos envoltorios tensos, y pone en riesgo la viabilidad de las estructuras incluidas.1,2FisiopatologíaIsquemia: La lesión de una arteria dominante de una extremidad causa la hinchazón o el agrandamiento posisquémico del tejido debido a la trasudación de líquido a través de los capilares de las membranas basales.3,4 Esto conduce a la compresión de los capilares y a la isquemia tisular.Reperfusión: Resulta en la producción de radicales libres que potencian la agresión a las membranas celulares ya dañadas y promueven la agregación plaquetaria y la coagulación de microvasos.5,6 La coagulación intravascular crea mayor anoxia y el círculo vicioso continúa.Oclusión venosa: Aunque es poco común, la lesión y la trombosis ulterior de venas mayores de las extremidades pueden inducir anoxia por sí mismas debido a ectasia venosa, agrandamiento masivo agudo y compresión capilar.7,8 Es más común luego de la ligadura de las venas dañadas en lesiones combinadas arteriales y venosas.Síntomas y signosEl pilar diagnóstico del síndrome compartimental es sospecharlo y diagnosticarlo tempranamente. Las seis P (pain [dolor], presión, parestesias, parálisis, ausencia de pulsos y palidez) se utilizan como regla mnemotécnica fácil para el diagnóstico clínico.9El dolor es probablemente el síntoma más sensible porque es informado en forma invariable por todos los pacientes conscientes con una extremidad lesionada. Es el dolor desproporcionado con respecto a la lesión existente lo que alertará al facultativo experimentado. La presión se refiere a la sensación de tensión durante la palpación de la extremidad comprometida. Es probable que las parestesias sean los primeros síntomas en aparecer debido a que los nervios son muy sensibles a la lesión. La parálisis es causada tanto por compresión nerviosa prolongada como por daño muscular irreversible. Es casi siempre una manifestación tardía y una indicación de que el diagnóstico se retrasó. La ausencia de pulsos es en realidad otro síntoma que nunca debería estar presente si el diagnóstico del síndrome compartimental fue realizado a tiempo. El mismo principio previamente descrito se aplica a la palidez. Así, en ubicación distal a los compartimientos involucrados, la perfusión se conserva debido al flujo sanguíneo inalterado a través de las arterias mayores, el color de la piel debería ser normal (rosado y no pálido).Medición de las presiones y pruebas de laboratorioMonitoreo de la presión intracompartimentalLa presión en el compartimiento puede medirse directamente mediante la introducción de una aguja conectada a un transductor de presión. El dispositivo más usado es el sistema de monitoreo de presión intracompartimental de Stryker. Es importante medir todos los compartimientos en el área de la extremidad de interés. Las presiones menores a 20 mm Hg son aceptables, mientras que las mayores a 30 mm Hg generalmente indican la presencia de un síndrome compartimental. Los valores comprendidos entre ambos pertenecen a la "zona gris".1,2,10 No existe un umbral absoluto de presión que esté confiablemente asociado con el síndrome compartimental. Un examen clínico minucioso es más importante. La combinación de hallazgos clínicos y las mediciones de presión establecerán el diagnóstico. Más que la presión intracompartimental absoluta, se ha sugerido la presión de perfusión como indicador más fiable del síndrome compartimental: es la diferencia entre la presión arterial media y la presión intracompartimental, también conocida como delta p (ΔP). Luego de fractura tibial se mostró que si la ΔP permanece satisfactoria, los pacientes con presiones intramusculares no tienen mayor incidencia de síndrome compartimental que aquellos con presiones bajas.11Creatina fosfoquinasa sérica y mioglobinaLa creatina fosfoquinasa sérica (CPK) ha sido utilizada como marcador del síndrome compartimental.12,13 Esta enzima indica necrosis muscular.13,14 Así, las elevaciones más allá de los niveles normales equivalen a daño permanente de fibras musculares. La CPK no es apropiada para la detección temprana, pero sus tendencias son útiles para monitorear la progresión de síndromes equívocos o de compartimientos recientemente descomprimidos. Cuando el diagnóstico del síndrome no es claro la determinación de la CPK puede utilizarse como herramienta adicional para tomar una decisión. Los niveles de más de 520 U son anormales y los superiores a 5 000 U se asocian con daño muscular importante y colocan al paciente con riesgo elevado de falla renal. En pacientes críticamente lesionados, el pico de CPK se produce dentro de las 96 horas y un nuevo aumento o persistencia de valores elevados luego de su pico pueden indicar nuevo daño muscular o daño muscular en curso. De forma similar, luego de la descompresión, los niveles de CPK deberían mostrar tendencia al descenso.La mioglobinuria es también otro marcador de lisis de células musculares.15,16 Puede ser diagnosticada en forma errónea y confundida con hematuria. Una prueba urinaria de benzidina para sangre oculta en ausencia de eritrocitos es la clave para el diagnóstico.Otros hallazgos de laboratorio, como anemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, trombocitopenia, uremia y acidosis metabólica sirven sólo para indicar la carencia de tratamiento temprano de síndrome compartimental.15,16Oximetría de pulso y espectroscopia cercana al infrarrojoSe propuso la oximetría de pulso como ayuda para el monitoreo del aumento de las presiones intracompartimentales pero no resultó confiable. La espectroscopia cercana al infrarrojo es un método nuevo que puede evaluar el nivel de oxihemoglobina muscular.17,18 La saturación de la oxihemoglobina normal del músculo es aproximadamente 85%. Los valores menores a 60% se correlacionan con el síndrome compartimental. La limitada investigación realizada hasta la fecha con esta técnica no permite obtener conclusiones seguras sobre su uso.TratamientoEl estándar actual de cuidado obliga a la descompresión quirúrgica para los síndromes compartimentales establecidos.1,2,13,18,19-22 La fasciotomía realizada a lo largo del eje longitudinal del compartimiento entero libera la presión y restaura la microperfusión. Los elementos más importantes de una fasciotomía exitosa son las incisiones adecuadas de la piel y de las fascias.Extremidades inferioresPara completar una fasciotomía de la pierna en cuatro compartimientos se utiliza una incisión lateral y una medial (Figuras 1 y 2). En forma alternativa, una única incisión lateral puede usarse para descomprimir los cuatro compartimientos23 (Figura 3). En el muslo se utiliza una incisión lateral y una medial (Figura 4), y en las circunstancias infrecuentes de síndrome compartimental del pie. Una incisión cutánea lateral semicircular se emplea para los glúteos.


Figura 1. Incisiones mediales y laterales de la pierna para una fasciotomía de cuatro compartimientos. Los compartimientos anterior y lateral se descomprimen a través de la incisión lateral y los compartimientos superficial y profundo posterior a través de la incisión medial.



Figura 2. Incisión lateral. Cuando se tienen dudas acerca de la localización de un compartimiento, una incisión horizontal ayuda a identificar el tabique intermuscular. El compartimiento anterior descansa en posición anterior a ésta y el compartimiento lateral lo hace en forma posterior.



Figura 3. Fasciotomía de cuatro compartimientos que puede lograrse mediante dos incisiones (una medial y una lateral) o una sola incisión lateral.



Figura 4. Fasciotomías del muslo. Los compartimientos anterior y posterior se descomprimen a través de una incisión lateral y el medial a través de una incisión medial.
Extremidades superioresLas incisiones rectas laterales y mediales se utilizan para descomprimir los compartimientos anteriores y posteriores del brazo, respectivamente (Figura 5). Una incisión cutánea dorsal y volar se utiliza para el antebrazo (Figura 6). La incisión dorsal es recta pero la volar debería formar preferentemente una "S-lenta" o, de forma alternativa, se puede utilizar una incisión volar recta (Figura 7). Para descomprimir los compartimientos de la mano se utilizan cinco incisiones cortas.


Figura 5. Fasciotomías del brazo. El compartimiento anterior se descomprime a través de una incisión medial y el posterior a través de una incisión lateral. Obsérvese que los nervios cubital y radial viajan a través de ambos compartimientos. Así, el incremento en la presión en alguno de los dos producirá síntomas a lo largo del territorio de distribución de los nervios.



Figura 6. Descompresión de los compartimientos del antebrazo.



Figura 7. Incisiones volar (forma de S o recta) y dorsal (recta) para las fasciotomías del antebrazo.
Intervenciones farmacológicasUn número variado de agentes farmacológicos han sido diseñados para eliminar los radicales libres de oxígeno, para revertir la producción de citoquinas dañinas y aliviar la lesión por isquemia-reperfusión6 . A pesar de sus ventajas hipotéticas no existe un beneficio establecido en ensayos humanos. El manitol se utilizó para prevenir el síndrome compartimental debido a sus propiedades de reducción de edema y de eliminación de radicales libres.Prevención de la falla renalPara prevenir la insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis en pacientes con síndrome compartimental se emplean la hidratación enérgica junto con manitol y bicarbonato. La expansión volumétrica temprana es el factor más significativo para la prevención de la insuficiencia renal aguda.24 En un estudio pequeño de Homsi y col. no hubo diferencias en los resultados entre la expansión de volumen con solución salina o con el agregado de manitol o bicarbonato.25 El manitol contrarresta los tres mecanismos que se piensa son causantes del deterioro renal en la rabdomiólisis: dilata y disminuye la viscosidad de los vasos renales incrementando la presión de perfusión renal; tiene efecto diurético al eliminar acúmulos de los túbulos y tiene acción antioxidante al eliminarndo el efecto de los radicales libres de la nefrona. Se piensa que el bicarbonato previene la insuficiencia renal al evitar la precipitación de los productos de degradación de la mioglobina en los túbulos mediante la alcalinización de la orina.A pesar de la ventaja hipotética del manitol/bicarbonato para prevenir la insuficiencia renal, su acción protectora no está apoyada por la literatura. Aunque los valores de CPK mayores a 5 000 U incrementan el riesgo de falla renal, la experiencia con casi 2 000 pacientes con valores anormales de CPK que fueron internados en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro mostró que el tratamiento con manitol/bicarbonato no redujo ese riesgo, como tampoco evitó la necesidad de diálisis ni redujo la mortalidad. Aunque existen algunas indicaciones de que podría ser beneficioso en pacientes con valores de CPK mayores a 30 000 U.26Complicaciones del síndrome compartimentalSe podría pensar en complicaciones locales o sistémicas.1,2,9,16,23 Las locales incluyen infección y necrosis muscular. Para prevenir las infecciones, las fasciotomías y los siguientes cambios de vendajes deberían realizarse de forma estéril. El músculo necrótico se convierte gradualmente en tejido rígido, lo que genera contracturas de Volkmann si se dejan sin terapia física.Las complicaciones sistémicas pueden estar dirigidas hacia cualquier órgano. La insuficiencia renal, el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la insuficiencia cardíaca y la coagulación intravascular diseminada son las complicaciones sistémicas más frecuentemente halladas. El riesgo para su desarrollo es proporcional a la cantidad de sustancias tóxicas liberadas a partir del músculo isquémico, lo que es proporcional a la masa muscular y a la duración de la isquemia.Los autores no manifiestan conflictos.


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