ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL ESTUDIO Y CLASIFICACION DE LAS PROTEINURIAS

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La medición inmunoquímica en fase líquida de proteínas específicas en la orina favoreció la aparición de algoritmos de decisión para la clasificación de la proteinuria.^1-3 No obstante, aunque existe una serie de coincidencias entre los investigadores, también aparecen otros puntos de desacuerdo debidos a la relativamente corta existencia de estos algoritmos, a la heterogeneidad de las muestras estudiadas y quizá, sobre todo, a la ausencia de patrones oro de referencia. Entre los puntos de desencuentro están: el espécimen a utilizar (orina de una micción o de 24 horas), la detección de proteinuria prerrenal, la función matemática que relaciona la excreción de α₁-microglobulina por sobrecarga tubular y la estimación del índice de selectividad glomerular.
La mayoría de los estudios de la proteinuria se realizan sobre una muestra de orina,^1,2,4,5 generalmente la segunda de la mañana, debido a la dificultad que conlleva la recolección de orina de 24 horas, relacionando la excreción de la proteína con respecto a la excreción de creatinina para corregir la dilución del espécimen. Sin embargo, esta alternativa no está exenta de problemas, tanto debido a la excreción y medición de la creatinina en orina⁶ como por los múltiples factores que producen una excreción variable de las diversas proteínas a lo largo del día.^7,8 Actualmente se está realizando en nuestro laboratorio un estudio comparativo entre las excreciones de albúmina, α₁-microglobulina, inmunoglobulina G y cadenas ligeras κ y λ en la orina de 24 horas y primera micción de la mañana en pacientes con nefropatía. Los resultados preliminares con 85 varones y 58 mujeres muestran que cuando se comparan las excreciones de las diversas proteínas corregidas por la excreción de creatinina entre ambos especímenes, se encuentran diferencias estadísticamente significativas (prueba de Wilcoxon) en las excreciones de albúmina, IgG y cadena ligera lambda en los varones (Tabla 1). En éstos, más del 55% de las excreciones de las proteínas estudiadas en la orina de 24 horas fueron superiores a las excreciones en la micción, concretamente, el 73% de las excreciones de albúmina e IgG y el 61% de las de la cadena ligera lambda (figuras 1 a 3). En las mujeres, la distribución de las excreciones proteicas se repartió al 50%, aproximadamente, no pudiendo demostrarse diferencias estadísticamente significativas entre las excreciones proteicas de la micción y de las 24 horas. Puesto que las excreciones de estas proteínas están corregidas por las excreciones de creatinina, otros factores distintos de la dilución y recolección de la orina, pueden influir de manera significativa en las excreciones proteicas a lo largo del día (ejercicio, dieta, ritmo circadiano de la excreción proteica, cuantificación de la excreción de creatinina, factores hemodinámicos, etc.).^6-9 Todos estos factores pueden afectar la monitorización de proteinuria y la detección precoz de daño renal, según el tipo de muestra utilizada, micción o 24 horas.

Figura 1. Comparación entre las excreciones de albúmina (g/mol creatinina) en orina de 24 horas y de una micción en varones.

Figura 2. Comparación entre las excreciones de IgG (g/mol creatinina) en orina de 24 horas y de una micción en varones.

Figura 3. Comparación entre las excreciones de cadena ligera lambda (g/mol creatinina) en orina de 24 horas y de una micción en varones.

En un trabajo previo con pacientes ambulatorios,¹⁰ se observó que cuando la concentración de creatinina en orina era superior en la orina de 24 horas a la de la primera micción de la mañana, 5 de los 18 pacientes de este grupo tuvieron patrones de excreción proteica glomerulares o tubulares (3 glomerulares selectivos y 2 tubulares) en la orina de 24 horas, mientras que estos patrones se transformaron en mixtos en la orina de una micción. En el grupo de pacientes con concentración de creatinina en orina superior en la micción que en la orina de 24 horas, 3 de 39 pacientes de este grupo con patrones glomerulares o tubulares (2 glomerulares y 1 tubular) tuvieron excreción normal de estas proteínas en la orina de una micción.
La detección de la proteinuria prerrenal, fundamentalmente la proteína de Bence Jones, mediante los algoritmos de clasificación de la proteinuria está basada en el porcentaje que representa la suma de las excreciones de diversas proteínas con respecto a las proteínas totales.^11,12 En la actualidad no existe ningún procedimiento de medida que permita cuantificar con exactitud todas las proteínas que pueden excretarse en la orina, por lo que se ha desaconsejado su medición.^13,14 La utilización de la excreción de proteínas totales en orina como cribado para detectar la excreción de una proteína prerrenal provoca numerosos errores de interpretación, tanto falsos positivos como falsos negativos.¹² Los cocientes entre las excreciones de cadenas ligeras medidas por nefelometría a punto final proporcionan mejores resultados cuando se utilizan para descartar una proteína de Bence Jones.¹⁵ En el 2002 se hizo en nuestro laboratorio una revisión del rendimiento diagnóstico de los cocientes κ/λ en orina para descartar proteína de Bence Jones κ o λ, se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad 98% y 98%, especificidad 76% y 98%, VPP 46% y 89%, VPN 100% y 100%, respectivamente.¹⁶ Algunos programas informáticos para la clasificación de la proteinuria han incorporado, además del porcentaje de las excreciones de las diversas proteínas con respecto a las excreciones de las proteínas totales, el cociente entre las excreciones de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas para alertar sobre una posible proteína de Bence Jones (Prot_isTM, Dade-Behring, Marburg GMBH, Alemania), lo que le confiere mayor especificidad. Como sucede con la interpretación de cualquier prueba diagnóstica, siempre hay que tener en cuenta la historia clínica del paciente para evitar los posibles falsos negativos que se pueden obtener en algunas amiloidosis AL que cursan con una proteinuria en rango nefrótico y, también, siempre la confirmación de una proteína de Bence Jones debe hacerse por inmunofijación.
Otra cuestión sin resolver y con importante repercusión clínica por el desfavorable pronóstico que entraña una lesión tubular^17,18 es la función matemática que relaciona la excreción de α₁-microglobulina con las excreciones de otras proteínas que compiten en la reabsorción a nivel del túbulo proximal.¹⁹ En nuestro anterior estudio con 33 pacientes sin alteraciones anatomopatológicas tubulointersticiales,³ la función matemática que mejor estimaba la excreción de α₁-microglobulina (mg/24 horas) por sobrecarga tubular era una función de tipo cuadrático [α₁-microglobulina_sobrecarga= 12.60 + 0.0065 (albúmina+IgG) –1^-7(albúmina+IgG)²; r = 0.927). Esta función cuadrática se sigue manteniendo en los 50 pacientes de nuestra base de datos con diversas nefropatías y sin daño anatomopatológico tubulointersticial (Tabla 2), [α₁-microglobulina_sobrecarga= 11.88 + 0.0057 (albúmina+IgG) –6^-8(albúmina+IgG)²; r = 0.803] (Figura 4). En esta serie de 50 casos está incluido un paciente con un diagnóstico anatomopatológico de cambios mínimos, sin lesión túbulointersticial significativa, excepto por la presencia de frecuentes moldes hialinos intratubulares. Probablemente, esto pudiera ser la causa de una excreción de α₁-microglobulina más elevada que la esperada por sobrecarga tubular con la función cuadrática. Si exceptuamos este caso, la ecuación de regresión lineal es ligeramente más robusta que la cuadrática con una r = 0.892 ([α₁-microglobulina_sobrecarga= 12.61 + 0.0045 (albúmina+IgG). Esto apenas tiene importancia a la hora de estimar la excreción de α₁-microglobulina por sobrecarga tubular, pero sí desde el punto de vista conceptual. Conceptualmente, no es lo mismo un incremento de la excreción de α₁-microglobulina directamente proporcional a la sobrecarga proteica, explicada por la función lineal, que un límite máximo en la excreción de α₁-microglobulina por sobrecarga tubular, que produciría la ecuación cuadrática. Así pues, se necesitan series mayores para obtener resultados más sólidos que permitan distinguir entre la excreción de α₁-microglobulina por sobrecarga y la producida por daño del túbulo proximal.
Tabla 2

Figura 4. Excreciones de α1-microglobulina (mg/24 horas) por sobrecarga tubular en pacientes sin daño histológico tubular (n = 50).

Finalmente, queda el punto de quizá más difícil resolución: la estimación de la selectividad de proteinuria glomerular. Con los procedimientos electroforéticos, mucho menos sensibles que los inmunoquímicos para estimar proteínas específicas, se admitía que una proteinuria era de tipo glomerular no selectivo cuando, además de la banda de la albúmina, aparecía el barrido producido por la gammaglobulina, principalmente IgG. La cuantificación inmunoquímica de proteínas específicas seguramente provocará un replanteo conceptual sobre la selectividad de una proteinuria.²⁰ Hasta ahora, un incremento de la excreción de albúmina se asociaba con la pérdida de la selectividad de carga de la membrana glomerular y un incremento de proteínas de mayor masa molar, fundamentalmente IgG, se relaciona con una pérdida de la selectividad de tamaño.²¹ La medición de proteínas específicas en orina ha objetivado que el incremento de la excreción de albúmina va asociado a un incremento en la excreción de IgG,²² posiblemente secundaria a una reorganización de la matriz proteica de la membrana basal. La pérdida de cargas negativas en la membrana glomerular produciría una reorganización de la matriz que favorecería el paso de moléculas de mayor tamaño.²³ Así pues, quizás haya que replantearse el concepto de la selectividad de tamaño de una proteinuria y definir a partir de qué excreción de IgG se considera que el glomérulo ha perdido la selectividad de tamaño, o utilizar otras alternativas.^24,25 Existen múltiples propuestas de estudio de la selectividad de la proteinuria,^24-26 todo ello fruto de la ausencia de una referencia irrefutable. En la tabla 2 se muestran los rangos de selectividad de una proteinuria (expresada con % de IgG con respecto a la albúmina) que se observaron en nuestros pacientes con diferentes diagnósticos anatomopatológicos y sin lesiones morfológicas tubulointersticiales. Resulta difícil atribuir a las diversas entidades anatomopatológicas distintos grados de pérdida de selectividad de tamaño de la membrana glomerular por el importante solapamiento que existe entre ellas. El porcentaje de IgG/albúmina del 26.5% en las nefropatías por cambios mínimos corresponde al paciente descrito anteriormente con frecuentes moldes hialinos intratubulares y que, quizá, tenga lesión tubular, funcional o morfológica, no evidenciada en el estudio anatomopatológico. Hay que tener presente que un daño tubular proximal produce incrementos de las excreciones de las proteínas que normalmente se reabsorben a este nivel y, por tanto, de la albúmina e IgG. Así pues, se debe descartar una alteración funcional o morfológica tubular para poder estudiar la selectividad de tamaño del glomérulo y clasificar una proteinuria glomerular como no selectiva.³
Como conclusión, me gustaría destacar la importante contribución que ha supuesto la cuantificación de proteínas específicas para el estudio de las nefropatías que cursan con proteinuria. No solamente por proporcionar información cuantitativa más precisa y exacta que los procedimientos electroforéticos sobre la excreción de las diversas proteínas, sino por permitir detectar precozmente alteraciones renales, sobre todo tubulares, mediante la cuantificación de la α₁-microglobulina, que pueden cursar con excreción normal de proteínas totales y podían pasar inadvertidas con los procedimientos tradicionales. Seguramente en un futuro próximo se ampliará la lista de drogas que producen lesiones tubulares y que actualmente pasan inadvertidas hasta que se ha establecido daño renal significativo. Quedan importantes preguntas sin contestar, fruto de la corta vida de esta nueva estrategia de estudio de la proteinuria. Con respecto al tipo de espécimen a utilizar, en mi opinión, dependerá de la sospecha previa de nefropatía. Si ésta es baja, una micción seguramente será suficiente para cuantificar las excreciones de albúmina y α₁-microglobulina corregidas por la excreción de creatinina. Pero ante un hallazgo positivo o una fuerte sospecha de enfermedad renal será necesaria orina de 24 horas para establecer el grado de proteinuria y su posterior monitorización, a pesar del grave inconveniente de su correcta recolección. Hay que tener presente que un estudio de la función renal frecuentemente requiere orina de 24 horas, la cual se puede aprovechar para confirmar los hallazgos previos obtenidos en el cribado de la proteinuria. Todavía queda mucho camino por recorrer para interrelacionar fehacientemente las excreciones de las diversas proteínas entre sí y poder definir patrones precisos de proteinurias. Se necesitan series más amplias de estudios de la proteinuria, refrendados anatomopatológicamente para establecer estos criterios. Estos estudios conllevan una gran dificultad por su propia naturaleza, por lo que el empleo del metaanálisis, probablemente, proporcionará conocimientos más sólidos en el futuro.
Los autores no manifiestan conflictos

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