LA RELACION MOLAR RBP:TTR EN LA EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE VITAMINA A. PROPUESTA DE UN PUNTO DE CORTE PARA ESTE NUEVO INDICADOR BIOQUIMICO

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La determinación de retinol en muestras de plasma o suero representa el indicador bioquímico más comúnmente utilizado para la evaluación del estado nutricional de vitamina A.¹ La vitamina A es una vitamina liposoluble que se acumula en el hígado; en condiciones normales, ante una disminución de la ingesta el organismo utiliza la vitamina almacenada manteniendo los niveles plasmáticos y tisulares, por lo que la disminución de los niveles plasmáticos implica depósitos deplecionados y anuncia o revela un estado de deficiencia. Sin embargo, existe acumulación de evidencias de que la concentración de retinol plasmático puede descender no sólo como consecuencia de la disminución de los depósitos de la vitamina, sino también en situaciones de infección o de inflamación, condiciones en las que por ende puede no reflejar el estado nutricional del individuo.^2-8
Por lo anteriormente expuesto, en la XVII reunión realizada en Guatemala en 1996, el International Vitamin A Consultative Group (IVACG) recomendó tener en cuenta la presencia o ausencia de inflamación a la hora de interpretar valores de retinol plasmático, por lo que se recomienda incluir en la evaluación un marcador de inflamación. Sin embargo, el incluir un marcador de inflamación brinda valiosa información al respecto pero no resuelve el problema, ya que deficiencia e inflamación pueden ser dos causas concurrentes.^9-10 Por ello, en los últimos años varios grupos de investigación se han abocado a encontrar marcadores que puedan ser utilizados en la evaluación del estado nutricional de vitamina A, aun en situaciones de inflamación.
Una de las propuestas es la relación molar entre las dos proteínas de transporte del retinol: la proteína de enlace de retinol (RBP) y la transtirretina (TTR, conocida anteriormente como prealbúmina). El método se basa en que cuando existe deficiencia de vitamina A la relación RBP:TTR disminuye debido a la reducción diferencial de la RBP. Ambas proteínas son sintetizadas en el hígado, pero la secreción de RBP es sumamente dependiente de los depósitos de vitamina A, mientras que la de TTR lo es en menor grado. Por otra parte, ambas proteínas son reactantes de fase aguda negativas, por lo que durante la inflamación la síntesis de ambas se ve reducida, pero se considera que si a su vez existe deficiencia de vitamina A, la reducción diferencial persiste. Es por ello que se interpreta que cuando están disminuidos ambos marcadores, esto es, el retinol plasmático y la relación RBP:TTR, existe deficiencia de vitamina A, mientras que cuando está disminuido el retinol plasmático pero no la relación RBP:TTR existe una reducción del retinol inducida por la inflamación y no por genuina deficiencia de vitamina A.^11-12
Al analizar la información disponible sobre la relación RBP:TTR llegamos a la conclusión de que el indicador sólo había sido estudiado en situaciones de inflamación. Sin embargo, consideramos que para evaluar la utilidad de un indicador es necesario contar con información acerca de cómo se comporta ese indicador en situaciones normales, esto es, si refleja el estado nutricional de vitamina A cuando no existe inflamación, lo que debería constituir el punto de partida. Por tal motivo, avanzamos en la estandarización de este nuevo marcador encarando un estudio sobre su comportamiento en individuos con estado nutricional adecuado y en individuos con algún grado de deficiencia de vitamina A, siempre en ausencia de inflamación. Este trabajo se realizó en adultos.
Para ello aplicamos dos procedimientos estandarizados basados en diferentes criterios: la distribución por percentilos, para obtener el intervalo interpercentilo, y la curva ROC (receiver operating characteristic curve), como elemento de análisis de la calidad del indicador y del punto de corte más adecuado para reflejar inadecuación nutricional. También estudiamos la relación entre el indicador y el retinol plasmático.
Distribución por percentilos
Este procedimiento es el utilizado en muchos casos para obtener un rango de referencia, a través del intervalo interpercentilo. Para este estudio se incluyeron sólo personas que pudieran reunir las características de individuos de referencia: adultos saludables que presentaran una concentración de retinol plasmática superior a 20 μg/dl (0.70 μmoles/l). Sobre esta base se seleccionaron 99 individuos entre 22 y 35 años de edad; el grupo estudiado presentó una X ± DS de 0.49 ± 0.13, con un rango comprendido entre 0.15 y 0.92. La figura 1 muestra el histograma de distribución de los datos obtenidos. Como puede observarse, la distribución de la relación RBP:TTR es levemente asimétrica, con un pico en el rango 0.40-0.49.

Para el cálculo de los percentilos se aplicó el procedimiento recomendado por la International Federation of Clinical Chemistry; los cálculos se realizaron por el método no paramétrico basado en ranking numéricos.¹³ En la tabla 1 se muestran los valores de los principales percentilos de la distribución; de acuerdo con estos resultados, la mediana o percentilo 50 fue de 0.47 y los límites del intervalo interpercentilo convencional del 95% fueron 0.24-0.81 moles/mol (con intervalos de confianza del 90% de 0.15 a 0.31 y de 0.70 a 0.92 para los límites inferior y superior, respectivamente).

Relación molar RBP:TTR en función del retinol plasmático
Otro aspecto de interés del trabajo fue analizar la relación de este nuevo marcador con los niveles de retinol plasmático.¹⁴ Como este estudio requiere individuos deficientes y no deficientes, se realizó sobre el total de sujetos incluidos: 100 individuos saludables entre 20 y 35 años de edad y 31 pacientes provenientes de análisis prequirúrgicos de enfermedades de bajo riesgo, en los que se descartó la presencia de inflamación mediante la determinación de proteína C-reactiva (PCR);¹⁵ una PCR inferior a 0.5 mg/dl se consideró indicativa de ausencia de inflamación.¹⁶ De los 131 individuos incluidos, 11 (8.4%) fueron clasificados como deficientes por el retinol plasmático.

En la tabla 2 se observan los valores medios de la relación RBP:TTR cuando fueron agrupados por rangos de retinol plasmático. Se observa una relación no lineal con el retinol plasmático; la relación RBP:TTR va aumentando con el incremento del retinol plasmático hasta alcanzar una meseta a aproximadamente 0.50 moles/mol, en el que se mantiene a partir del rango de retinol de 1.05-1.39 μmoles/l.
La meseta alcanzada sugiere independencia entre este marcador y los niveles plasmáticos una vez alcanzada la adecuación nutricional, lo que se traduce en una incapacidad para discriminar entre situaciones en las que el hígado se encuentra más saturado o menos saturado con vitamina A. De cualquier forma, los valores bajos de RBP:TTR obtenidos para valores bajos de retinol, indican que sí puede discriminar cuando existe inadecuación nutricional, lo que constituye el objetivo principal.
Curva ROC
La curva ROC constituye una herramienta de análisis de gran utilidad para el propósito de este trabajo, ya que por un lado permite juzgar la calidad de un método de diagnóstico y, por otra parte, contribuye a establecer el punto de corte más adecuado para reflejar la inadecuación nutricional. La sensibilidad y la especificidad de una prueba de diagnóstico dependen fundamentalmente del punto de corte que se utilice para su interpretación. Para aquellos indicadores para los cuales los valores compatibles con deficiencia son los valores bajos, el aumento del punto de corte produce un aumento de la sensibilidad al poder detectar mayor número de casos, pero va acompañado por una pérdida de especificidad que es inevitable. Estos cambios en la sensibilidad y la especificidad de un marcador al variar el punto de corte pueden expresarse a través de la curva ROC.^17-20
La curva ROC consiste en una representación gráfica de la sensibilidad –tasa de verdaderos positivos– en función de 1 - especificidad –tasa de falsos positivos– que se obtiene al ir variando el punto de corte que se utiliza para la interpretación del indicador en estudio; actualmente forma parte del software de algunos programas de estadística. Se debe contar con lo que se denomina una prueba de oro (gold test); en este caso se utilizó como tal el retinol plasmático: un valor inferior a 20 μg/dl (0.70 μmoles/l) se utilizó como indicador de inadecuación de vitamina A, ya que en ausencia de inflamación no existe razón para que la disminución de este marcador no obedezca a la deficiencia de vitamina A.
Dado que este procedimiento requiere individuos deficientes y no deficientes, el estudio se realizó sobre el total del grupo estudiado. Los individuos con valores de RBP:TTR iguales o inferiores al punto de corte fueron definidos como verdaderos positivos (VP) si presentaban retinol plasmático inferior a 20 μg/dl o como falsos positivos (FP) si presentaban retinol plasmático superior a esa cifra. Asimismo, individuos con valores de RBP:TTR superiores al punto de corte se definieron como verdaderos negativos (VN) si presentaban retinol plasmático superior a 20 μg/dl y como falsos negativos (FN) si tenían retinol plasmático compatible con deficiencia. Con estos elementos se construyó la tabla de contingencia y se calcularon los parámetros estadísticos que determinan el valor diagnóstico de un marcador, a saber:
Sensibilidad (%) = VP / (VP + FN) x 100
Especificidad (%) = VN / (VN + FP) x 100
Valor predictivo total (%) = [(VP + VN) / número de predicciones] x 100
Valor predictivo positivo (%) = VP / (VP + FP) x 100
Valor predictivo negativo (%) = VN / (VN + FN) x 100
Riesgo relativo = (VP / VP + FP) / (FN / VN + FN)
Odds ratio = (VP x VN) / (FP x FN)
Como ya se mencionó, las características de la curva ROC permiten analizar diferentes aspectos de un indicador. Por una parte, se puede analizar el grado de asociación con la prueba de oro utilizada, esto es el valor diagnóstico del indicador; y por otra parte contribuye a establecer cuál es el punto de corte más adecuado.
Para el primer objetivo se analiza la forma de la curva y el área bajo la curva; cuanto mayor sea la convexidad de la curva tanto mayor será el área que determina; cuando los cambios en la sensibilidad y la especificidad al variar los puntos de corte utilizados se producen sólo por azar, la curva obtenida se asemeja a una recta de pendiente 1 que une la coordenada 0-0 con la de 1-1 y que deja un área bajo la curva de 0.5. En la figura 2 se muestra la curva ROC de la relación RBP:TTR obtenida en este estudio. La curva ROC obtenida presenta un alto grado de convexidad, lo que significa que se puede alcanzar una alta sensibilidad con poca pérdida de especificidad. El área bajo la curva fue de 0.822 (intervalo de confianza del 95% entre 0.690 y 0.954), significativamente mayor de 0.5 (p < 0.001). Estos resultados muestran una estrecha relación entre el indicador estudiado y la prueba de oro, que implica que el nuevo marcador fue capaz de detectar los individuos deficientes, sin cometer demasiados errores en los no deficientes. La curva obtenida es indicativa de una muy buena asociación.

Para elegir el punto de corte más adecuado para reflejar inadecuación nutricional se deben tener en cuenta otros parámetros estadísticos además de la sensibilidad y especificidad ya contemplados en la curva ROC. El rango de puntos de corte correspondientes a las sensibilidades comprendidas entre el 70% y el 90% –que aparecen como más promisorios en la curva– fue de 0.36 a 0.41. De ellos, el punto de corte de 0.37 fue con el que se obtuvo la mayor asociación estadística (prueba exacta de Fisher); en la tabla 3 se muestran los resultados de los parámetros estadísticos estudiados cuando se utiliza este valor para la interpretación del indicador.

Como puede observarse, al utilizar el valor ≤ 0.37 para la interpretación de la relación RBP:TTR se alcanzan una sensibilidad y una especificidad prácticamente del 80% y un altísimo valor predictivo negativo, lo que implica muy pocos errores en el diagnóstico de adecuación. Por el contrario, el valor predictivo positivo obtenido, fue del 27% debido a la presencia de falsos positivos. Pese a ello, los valores de riesgo relativo y de odds ratio fueron realmente muy altos, mucho mayores que 1, lo que implica que el riesgo de deficiencia de los que presentaron valores de RBP:TTR inferiores al punto de corte fue muy superior al riesgo de deficiencia de los que presentaron valores superiores a él, arrojando por ello un valor p < 0.0001.
Los resultados obtenidos nos llevan a concluir que la relación molar RBP:TTR puede constituir un nuevo elemento de diagnóstico que contribuya a la detección de la deficiencia de vitamina A, especialmente en aquellos individuos con retinol plasmático bajo, a fin de confirmar el origen nutricional de la deficiencia. Se propone el valor ≤ 0.37 como el punto de corte que mejor se ajusta a los criterios estudiados.
La autora no manifiesta conflictos.

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