TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL CON BETAMETASONA POR VIA SUBCUTANEA EN NIÑOS. COHORTE DE 12 AÑOS

Artículo completo
Introducción
Las necesidades de corticosteroides son variables y comparten en su inmensa mayoría las mismas propiedades, sólo difieren con respecto a la dosis absoluta. El conocimiento de un pequeño número de preparados es suficiente para casi todos los propósitos clínicos. Betametasona, dexametasona, prednisolona y parametasona constituyen diferentes cambios de estructura molecular de metilprednisolona.¹ Los corticosteroides se emplean en el tratamiento del asma bronquial grave, las enfermedades inflamatorias crónicas y diversos cuadros inmunológicos. Para un adecuado tratamiento se debe tener en cuenta la eficacia de los preparados y su vida media. La vida media plasmática suele correlacionarse con la vida media tisular. Es precisamente esta última la que determina la duración de la eficacia biológica. La vida media tisular oscila entre 8 y 12 horas para el cortisol y 3 días para la betametasona y la dexametasona.²
La betametasona es un corticosteroide sintético con marcada actividad glucocorticoide y ausencia de actividad retentiva de sales. Este tipo de corticosteroides son utilizados por su potente acción antiinflamatoria. Los glucocorticoides causan profundos y variados efectos metabólicos, además de modificar la respuesta inmune corporal ante diversos estímulos. La dosificación para niños se determina atendiendo más a la gravedad del estado y la respuesta del paciente que a la edad o al peso corporal.²
En 1992 el Consenso Internacional para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma determinó la importancia del componente inflamatorio.³ Así quedó reflejado en su definición como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, con los consiguientes cambios en el enfoque terapéutico. Actualmente la medicación antiinflamatoria constituye la terapia de elección,⁴ en los últimos años se observó la administración creciente de este tratamiento por vía inhalatoria en el control crónico del asma infantil.^5-9
Los pacientes afectados de rinitis alérgica y asma tienen mayor necesidad de cuidados médicos comparados con los sujetos que sólo padecen asma, con mayores gastos por atención en las áreas de emergencia y en los costos hospitalarios. El apropiado uso de esteroides intranasales, según se demostró, mejora los síntomas asmáticos estacionales, la broncoconstricción inducida por el ejercicio y el flujo espiratorio máximo.¹⁰
En los últimos años hay una tendencia al uso de esteroides inhalados, aunque se describen efectos adversos locales de esta corticoterapia, como candidiasis y afonía, siendo esta última la más difícil de tratar. Con las dosis utilizadas en pediatría, inferiores a 400 μg por día para beclometasona y budesonida y menores a 200 μg por día para fluticasona, no se producen efectos sistémicos. Dosis mayores a las recomendadas pueden afectar el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, el metabolismo óseo y, excepcionalmente, pueden producir cataratas. Si bien los corticoides inhalados son considerados en la actualidad como de primera línea en el tratamiento del asma, con muy pocos efectos adversos si se respetan las dosis correctas, es necesario remarcar que el dipropionato de beclometasona no debe utilizarse en niños, ya que estudios recientes demostraron que reduce la velocidad de crecimiento entre 1 y 1.5 cm por año.^9,10
Hasta la aprobación de la suspensión inhalatoria de budesonida no existían corticosteroides por vía inhalatoria disponibles para su uso en menores de 4 años. El sistema nebulizador de budesonida demostró su eficacia para la profilaxis y el tratamiento de mantenimiento del asma en niños de 12 meses a 8 años. La budesonida es un corticosteroide no halogenado que tiene potente actividad glucocorticoide junto con débil actividad mineralocorticoide y tiene, además, una afinidad por los receptores de glucocorticoides 200 veces mayor que la que se observa con el cortisol. La actividad tópica de la budesonida es superior a la comprobada con otros corticosteroides y es casi igual a la de la fluticasona en estudios en adultos. Los efectos terapéuticos por vía inhalatoria se explican principalmente por su acción local.
Es importante recordar que la velocidad de crecimiento puede verse afectada tanto por los corticosteroides inhalados como por el mal control del asma, de forma tal que este parámetro debe controlarse cuidadosamente, sin tener en cuenta el tipo de tratamiento recibido. En los casos de pacientes con tratamiento previo con corticosteroides por vía oral, éstos deben reducirse paulatinamente, con control de la función pulmonar y de los síntomas clínicos.¹¹
Un estudio muy reciente comprobó que por exceso en las dosis de corticoides inhalados, 23 niños presentaron hipoglucemia (13 con disminución del nivel de conciencia o coma; 9 con convulsiones y 1 con coma, convulsiones y muerte); cinco tuvieron un comienzo insidioso de los síntomas. Cuatro adultos tuvieron aparición brusca, uno presentó hipoglucemia con convulsiones. De 33 pacientes tratados con 500-2 000 μg/día de corticoides inhalados, 30 (91%) habían recibido fluticasona, uno (3%) fluticasona y budesonida, y 2 (6%) beclometasona.³⁵
La ciclesonida es un nuevo corticosteroide inhalado del tipo denominado no halogenado, que según distintas investigaciones reduce los efectos secundarios de otros fármacos similares. Estudios comparativos muestran que la administración oral de ciclesonida tiene resultados similares a los de la budesonida, pero la supresión del cortisol en plasma es significativamente más baja. Con respecto a la fluticasona, los estudios demuestran que los niveles de cortisol en sangre y orina son más bajos con la administración de ciclesonida. La eficacia de la ciclesonida es especialmente alta en los niños y puede ser administrada tanto en enfermos con enfermedad grave como en casos leves.
Se realizó una búsqueda en las más importantes bases de datos haciendo énfasis en los estudios controlados aleatorizados publicados en todo el mundo desde 1966 hasta 2002, en los que se utilizó betametasona en el tratamiento del asma bronquial en niños. La eficacia de la betametasona en el asma infantil se comprobó a partir de varios estudios controlados^12-28 y a doble ciego controlados con placebo,^29-32 se debe hacer hincapié en el manejo adecuado de las dosis en cada paciente.
Un estudio en niños de Nueva Zelanda comprobó que la betametasona podía emplearse en estas edades sin que los riesgos superaran los beneficios.³³ Un ensayo clínico controlado con placebo mostró que en niños de 1 a 3 años dosis de betametasona de 6, 4 y 2 mg por períodos de 3 días descendían los niveles de cortisol sérico, que retornaban a la normalidad dos semanas más tarde, por lo que se recomienda no administrar este fármaco por períodos largos en las exacerbaciones de asmáticas.³⁴
La medicina basada en la evidencia preconiza el empleo de glucocorticoides sistémicos (GCS) en el asma bronquial. La administración de los GCS hidrocortisona, betametasona, metilprednisolona y prednisona (tanto en adultos como en niños) durante la primera hora de atención de la crisis asmática en urgencias disminuye los ingresos hospitalarios. El beneficio es mayor cuanto más graves son las crisis y cuando los pacientes no estaban tratados previamente con glucocorticoides inhalados (GCI).³⁶
Por todo lo expuesto y teniendo en cuenta que los corticosteroides inhalados no llegan a todos los pacientes por razones económicas ni tampoco soportan la prueba del tiempo, fue que decidimos realizar este estudio con betametasona subcutánea en bajas dosis cuando ni siquiera se conocían algunos de los medicamentos que se preconizan hoy.
Material y método
Se realizó una selección de 6 400 niños con asma moderada a grave de las edades comprendidas entre 2 y 14 años que asistían al Servicio de Alergología Pediátrica de la provincia de Camagüey y pertenecían a los municipios de Céspedes, Florida y Esmeralda. Fueron excluidos los asmáticos leves y aquellos que presentaban alguna patología cardíaca o neurológica asociada con la enfermedad. Previo consentimiento informado de padres o tutores, por asignación aleatoria se formaron los grupos de estudio y control. Ambos grupos tenían en común el tipo de asma y el tratamiento entre las crisis. La asignación observada fue a 3 200 asmáticos moderados y graves a los que se les aplicó tratamiento con betametasona en los períodos de exacerbación de las crisis en dosis de 0.1 mg/kg/día durante 4 días. La betametasona inyectada fue en forma de fosfato disódico en ampolletas de 1 ml = 4 mg. El grupo control fue de 3 200 asmáticos moderados y graves que recibieron tratamiento con prednisona oral o hidrocortisona intravenosa en similares períodos de exacerbación de las crisis y según criterio médico. Ambos grupos se siguieron durante 12 años.
Las variables estudiadas fueron: consumo de broncodilatadores (consumen/no consumen); ingreso hospitalario (ingresaron/no ingresaron); calidad de vida (buena/mala); reacciones adversas a los corticosteroides (síndrome de Cushing, ganancia de peso, supresión del crecimiento lineal, hipertensión arterial, adelgazamiento de la piel).
Definiciones operacionales
Calidad de vida buena: paciente activo en el ejercicio que obtiene control de los síntomas, puede prevenir las exacerbaciones, no presenta reacciones adversas a los medicamentos y es capaz de dormir toda la noche.
Calidad de vida mala: no responde óptimamente a la terapia del asma, dificultades para comer, dormir, caminar y hablar.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Epitable de Epiinfo versión 6.04ª. Se determinó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza (IC) de 95% para medir la fuerza de la asociación y comprobar si es estadísticamente significativa no sólo en la muestra sino en la población de la que se extrajo la muestra
Resultados y discusión
A pesar de los enormes esfuerzos que se hacen a escala internacional por organismos como la OMS y algunos estados para tratar de controlar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con asma bronquial, el costo de los medicamentos los hace inalcanzables a la inmensa mayoría de los enfermos, por lo que el tratamiento de consenso como los corticosteroides inhalados y otros muchos llegan sólo a una minoría de privilegiados. Son cada día más los enfermos que llevan una vida que le impide realizar las actividades cotidianas propias de su edad. Medicamentos como los corticostroides para el asma moderada y grave tienen que estar a la mano de todos los enfermos desde las edades más tempranas de la vida. El grupo de los inhalados no llega a complacer las expectativas de estos grupos de asmáticos por diferentes razones.
En nuestro estudio, la distribución por edad de los niños asmáticos entre ambos grupos fue similar, siendo ligeramente superior la cifra total en el grupo de estudio. La distribución por sexos fue similar entre ambos grupos (tablas 1 y 2) para evitar en lo posible los sesgos.

En la tabla 3 se observa que el consumo de broncodilatadores fue inferior en los tratados con betametasona subcutánea riesgo relativo (RR) 0.51; intervalo de confianza de 95% (IC) 0.48-0.54. Las cifras de ingresos hospitalarios también fueron menores en el grupo de estudio, RR 0.54; IC 0.51-0.54. En cuanto a la calidad de vida, se produjo mejoría en el grupo de estudio con respecto al control RR 0.50; IC 0.47-0.54. Estos valores no se pudieron comparar con otros estudios ya que no se encontraron referencias al respecto. Es de destacar que el grupo de estudio recibía la betametasona bajo estricto control del médico responsable de la investigación, hecho que podría tener relacionar con la mejor calidad de vida de este grupo.

En la tabla 4, que trata sobre las reacciones adversas a los corticosteroides, vemos que un grupo de ellas fueron comparadas en ambos grupos buscando la fuerza de la asociación, en todos los casos el riesgo relativo fue inferior a la unidad sin que el intervalo de confianza del 95% incluyera en ningún caso la unidad, por lo que el síndrome de Cushing, la ganancia de peso, la supresión del crecimiento lineal, la hipertensión arterial y el adelgazamiento de la piel constituyen reacciones adversas a los esteroides que al ser tratadas con este método se presentan en menor cuantía que en la forma convencional, utilizando otros esteroides sistémicos. Se destaca, como en las otras variables mencionadas, que el grupo de estudio recibía el esteroide por indicación y entrega personal del especialista responsable de la cohorte, mientras que el grupo control no estaba sujeto a observación estricta del esteroide que utilizaba. En cualquiera de las circunstancias y dado que no existen evidencias de otras investigaciones similares, a pesar de que la betametasona es uno de los esteroides más antiguos en el tratamiento del asma, podemos concluir que la vía subcutánea es útil y segura para el control del asma.
El autor no manifiesta conflictos.

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