REABILITAÇÃO NÃO SUPERVISIONADA: UM PROCEDIMENTO SEGURO, ÚTIL E SIMPLES

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Introdução
Nos anos '50, Levine e Lown propuseram o armchair treatment para o tratamento da trombose coronária aguda. Na ocasião, os pacientes permaneciam internados, em média, 24 dias e eram tratados com anticoagulantes e digitálicos.¹ Na época, a inexistência de garantia explícita do risco de morte ou reinfarto levavam ao repouso prolongado: em conseqüência, ocorriam o descondicionamento físico e distúrbios psicológicos. Na atualidade, a eficácia dos procedimentos destinados ao tratamento, à estratificação de risco e à determinação do prognóstico promoveram mudanças radicais. Houve redução da mortalidade e morbidade pós-infarto e do tempo de internação hospitalar.² Na atualidade, os grandes benefícios do treinamento físico na doença coronária se concentram na melhoria da capacidade funcional, no controle mais adequado e saudável dos fatores de risco coronário e na redução da ansiedade e dos níveis de depressão.³
Em países desenvolvidos, menos de 25% dos pacientes elegíveis para Reabilitação participam de programas de treinamento em centros especializados.⁴ Após cirurgia de revascularização, estes valores variam de 25% a 50% dos pacientes.⁵ Entre nós, a despeito da falta de estatísticas, é notório que as oportunidades são muito menores. Entre pacientes em reabilitação supervisionada (RS) nos países desenvolvidos, 25% a 50% desistem do treinamento em prazo de seis meses, e mais de 90% em um ano.^4,6 Entre nós, não há dados estatísticos. Protocolos de RS não são factíveis na prática diária, dado a dificuldades sociais e econômicas: distância ao centro de reabilitação, problemas de horário, custos, falta de cobertura por convênios,⁷ além de ausência quase absoluta de apoio governamental. Desta forma, a Reabilitação Não Supervisionada (RNS) pode ser uma alternativa razoável para pacientes coronários de baixo risco.⁸ A RNS poderia extender a grande número de pacientes os benefícios do exercício. Após episódio de infarto do miocárdio, 55% dos sobreviventes apresentariam função ventricular preservada, ausência de isquemia miocárdica nos testes funcionais, e mortalidade de 1% a 3% no promeiro ano.⁹ Esses pacientes são candidatos potenciais à RNS.
Na prática diária, destinam-se à RNS pacientes de baixo risco que, após treinamento supervisionado, são liberados para exercício em logradouros públicos e a domicílio.^1,10,11 Na atualidade, tentativas têm substituído a fase supervisionada por consultas, ensaios e palestras.^4,7,12-24 O protocolo é realizado sob permanente contacto paciente-equipe multiprofissional e supervisão à distância, com reavaliações periódicas.
Na realidade, seria mais adequada a denominação de reabilitação semi-supervisionada. Durante o programa é competência exclusiva do médico dirigir o treinamento, diagnosticar, solicitar exames, prescrever terapêutica e dar alta aos pacientes (Conselho Federal de Medicina, Resolução nº 1236/87).
O primeiro protocolo de RNS foi publicado por Williams e col. em 1981.¹⁰ As últimas versões oficiais foram publicadas pela American Heart Association em 2001¹ e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 1997.¹¹ O primeiro artigo original foi escrito por Miller e col. em 1984.¹² Até a atualidade, detectaram-se 22 comunicações, em protocolos de 4 a 24 semanas,^4,5,7,12-30 sendo apenas um relato randomizado.⁷ Os estudos incluiram desde 10 até 329 pacientes treinados (mediana de 47 pacientes), totalizando 1 895 casos. Entre nós, as primeiras publicações são recentes^2,29-31e incluem uma série de pacientes treinados a longo prazo (19 a 79 meses, mediana de 31 meses).³⁰ No Brasil, o primeiro estudo data de 1999.²⁹
Elegibilidade
Têm-se considerado pré-requisitos para RNS o treinamento supervisionado por 6 a 12 semanas ou mais, o conhecimento dos princípios do condicionamento físico, a habilidade para controle da freqüência cardíaca (FC), o temperamento e o comportamento compatíveis com boa aderência ao programa, aceitação total e incondicional à prescrição e auto-disciplina quanto às próprias limitações.^1,10,11 Infelizmente, há que se ressaltar que a RNS é exeqüível apenas para pacientes com perfil psicológico e sociocultural adequado. O treinamento prévio tem sido suprimido em inúmeros relatos, sendo substituído por consultas, demonstrações e palestras em grupos.^5,16,19,30
A elegibilidade para RNS varia pouco segundo os diferentes autores.^1,10,11
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, não são elegíveis os pacientes que apresentem, ao menos, uma das seguintes características: 1) VO₂ pico ≤ 18 ml/kg/min (5MET); 2) Aparecimento de angina ou outra manifestação clínica de isquemia do miocárdio em carga ≤ 18 ml/kg/min (5MET) no teste ergométrico (TE); 3) Infarto do miocárdio extenso com FE repouso ≤ 35%; 4) Redução de FE de 10% ao esforço; 5) Queda da pressão arterial sistólica (PA) no TE; 6) Arritmia ventricular complexa; 7) Intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg; 8) Antecedentes de parada cardíaca primária; 9) Inabilidade de auto-monitorização e aderência ao exercício; 10) Ocorrência de obesidade importante, hipertensão arterial refratária e diabetes mellitus descompensado. Na ausência de contra-indicações, são elegíveis os pacientes estáveis, após seis meses de treinamento, que apresentem conhecimento suficiente do treinamento aeróbio, temperamento e motivação capazes de total aderência ao treinamento.¹¹
Em nossa Instituição, fomos aconselhados pela Comissão de Ética em Pesquisa a realizar RNS mediante protocolo de pesquisa, tendo em vista aspectos médicolegais. Entretanto, tal exigência não se aplica a consultórios médicos, onde uma adequada relação a médico-paciente é suficiente.²⁰ Em se tratando de projeto inicial em nosso meio, temos sido mais rigorosos na seleção dos pacientes e consideramos elegíveis para RNS os pacientes classe B (S.B.C.)¹¹(tabela 1), incluindo como condição de inegibilidade a existência de intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg.

Williams e col. propuseram que os pacientes fossem encaminhados a RNS, após 6 meses a um ano de RS. Os critérios de inclusão foram: 1) VO₂ pico > 6MET (21 ml/kg/min); 2) Limiar isquêmico > 6 MET, freqüência cardíaca do limiar de isquemia > 120 bpm; 3) Resposta normal de pressão arterial no TE; 4) Função ventricular esquerda preservada (fração de ejeção > 35%, ausência de 3ª bulha, galope ou cardiomegalia ++/++++); 5) Ausência de arritmia ventricular (extra-sistolia ventricular > 10% dos batimentos normais, multifocal, acoplada, em salvas ou R/T, taquicardia ventricular), 6) Intervalo QT corrigido ≥ 440 mseg; 7) Ausência de parada cardíaca primária.¹⁰
Segundo a American Heart Association, os indivíduos Classe A (aparentemente sadios com ou sem fatores de risco coronário) não necessitam de treinamento supervisionado. Os pacientes Classe B (cardiopatas estáveis, de baixo risco para exercício vigoroso) necessitam de supervisão até que sejam capazes de auto-monitorização. Na Classe C, incluem-se os cardiopatas estáveis: 1) de moderado a alto risco para exercício vigoroso; 2) de baixo risco com incapacidade de auto-monitorização ou de obediência à prescrição médica. Em ambos os casos a supervisão é necessária.¹ Os critérios de inclusão e monitorização da classe B (A.H.A.) vêm transcritos na tabela 2.

Programa
A RNS tem por objetivo não só o condicionamento físico, mas também restaurar o cidadão para a vida comunitária. Deste modo, seus objetivos são: 1) restituir e manter o paciente nas melhores condições fisiológicas, psicológicas, vocacionais e sociais possíveis; 2) promover readaptação do paciente à comunidade. É fundamental o controle intensivo dos fatores de risco coronário, tais como tabagismo, hipertensão e dislipemias. A assistência psicológica ao paciente e cônjuge, as mudanças nos hábitos higienodietéticos familiares, a readaptação às atividades laborativas, a prescrição de atividades recreacionais são indispensáveis. Segundo o grau consciencional e as características da personalidade do paciente, é útil a discussão dos aspectos religiosos e filosóficos relacionados à eclosão, evolução e seqüelas da doença coronária.² O protocolo deve ser complementado por entrevistas e palestras com o paciente e familiares.
Antes do início do treinamento, avaliam-se as condições cardiovasculares de elegibilidade, e pesquisam-se eventuais afecções associadas (diabetes mellitus, dislipemia, anemia, hiperuricemia, hipertensão arterial, osteoporose, osteoartrose, afecções ginecológicas e urológicas). Pacientes em terceira idade e ou portadores de afecções osteoarticulares devem submeter-se à avaliação ortopédica. Em nossa instituição, o paciente passa em entrevistas com fisioterapeuta e com médico, onde é explicado o programa de treinamento. São realizadas duas sessões de treinamento, e ainda, palestra educativa sobre os fatores de risco. Os pacientes recebem uma Caderneta de Orientação e Controle da Atividade Física, interativa, onde são anotados os dados referentes ao treinamento realizado. Na caderneta vêm impressos, também, os dez mandamentos para o exercício seguro, a relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo e ilustrações sobre as manobras de alongamento.³² São marcados retornos mensais com médico e fisioterapeuta, e os pacientes são encorajados a procurar o Setor de Reabilitação em caso de intercorrências. A duração do programa é de três a seis meses. Em outros protocolos, são realizadas chamadas telefônicas semanais ou quinzenais para controlar o treinamento e estímular a aderência. Deste modo, consideramos imprópria, embora consagrada, a denominação Reabilitação Não Supervisionada. Consideramos mais apropriada a expressão Reabilitação Semi-Supervisionada.²
Os programas são realizados nas residências, logradouros públicos, de preferência peri-hospitalares. Em nossas comunidades, deveria ser estimulada a existência de clubes coronários, isto é, logradouros públicos dotados de infra-estrutura para atendimentos de urgências.³³
Não há protocolos definidos e validados para RNS.² Não existem grandes estudos, que comprovem a eficácia e a segurança dos programas. Em geral, os pacientes são aconselhados a exercitarem-se em três a quatro sessões semanais, de 50 a 60 minutos por sessão, em 40% a 60 % do VO₂pico. Na terceira idade, é útil subdividir as sessões em duas vezes no mesmo dia. As sessões incluem aquecimento/alongamento (6 a 15 minutos), treinamento aeróbio (ginástica aeróbia, marcha, caminhada, corrida, subida de degraus, exercícios em esteira rolante ou cicloergômetros de braços e pernas - 15 a 30 minutos), exercícios resistivos e desaquecimento/alongamento/relaxamento (5 a 10 minutos). Utilizam-se exercícios aeróbios, dinâmicos, moderados, de grandes grupos musculares para membros superiores, inferiores e tronco. Evitam-se os esforços isométricos moderados e acentuados, os exercícios anaeróbios, os movimentos bruscos e os exercícios associados à apnéia. Estimula-se o paciente à respiração rítmica com inspiração pelo nariz e expiração pela boca.
Exercícios resistivos leves, ritmados, podem ser realizados por pacientes em treinamento há algum tempo: 10 a 15 repetições até fadiga moderada, com pesos de 0.5 a 1 kg e incrementos a cada uma a três semanas. No entanto, estão, contra-indicados em casos de hipertensão arterial não controlada e disfunção ventricular.¹
Prescrição do exercício
A prescrição do exercício deve ser personalizada, segundo as condições do paciente (clínicas e cardiológicas, aptidões, habilidades, grau cultural e social), bem como as facilidades oferecidas pela comunidade. Baseia-se em TE recente, em vigência da medicação usual^2,31 com estágios prolongados de forma a se atingir o steady state, realizado de preferência no horário do treinamento. Na prática, consideram-se a FC máxima a FC pico obtida no TE, e o VO₂ máximo o VO₂ picoobtido no TE. A monitorização da intensidade do exercício pode ser feita através da FC ou do esforço percebido. A prescrição pode ser traduzida em watts para ergômetros, em velocidade para esteira, em METS, em batimentos por minuto (FC alvo ou de treinamento - FC_T). O consumo miocárdico de O₂ (MVO₂) pode ser estimado pelo duplo produto (FC x PA sistólica), permitindo estimativa mais acurada do limiar de isquemia. A relação entre VO₂ e FC varia com condições climáticas, grau de habilidade, estresse mental. Em condições adversas, a mesma carga pode gerar MVO₂ exagerado, atingindo-se o limiar isquêmico.
A relação entre o percentual do VO₂ para uma carga (% VO₂ = VO₂carga/VO₂ máximo) e o percentual da FC para uma carga (% FC = FC carga/FC máxima) é dada pela fórmula abaixo,³⁴ cujos cálculos vêm registrados na tabela 3:
% VO₂ máximo = 1.41 (% FC máxima - 42).
O mínimo de treinamento compreende três sessões semanais de 30 minutos a 40 a 60% do VO₂máximo.¹

Quando o TE não mostra sinais de isquemia miocárdica, o treinamento é iniciado em 40% a 60% do VO₂ máximo, isto é, em 58% a 72% da FC pico (exercício leve).¹¹ Este nível corresponde ao limiar anaeróbio de homens de meia idade (49% a 62% do VO₂ pico).³⁵ Prescrevem-se, a critério clínico, incrementos graduais com o decorrer do treinamento. Considera-se FC máxima a FC pico obtida em TE prévio, em uso das medicações habituais. Exercícios mais intensos associam-se a menor aderência, a maior grau de lesões ortopédicas,³⁴ além de maior incidência de parada cardíaca.¹
A FC_T pode ser determinada basendo-se na fórmula de Karvonen,^2,11,31 a partir da FC de repouso (FC repouso), da FC pico obtida durante o TE (FC pico), e de uma constante k: FC_T= FC repouso + [k x (FC pico - FC repouso)].
Não há uniformidade na determinação da FC repouso. Existem diferenças entre os valores observados ao paciente acordar pela manhã, ao ser registrado o ECG pré-teste e ao paciente subir na esteira rolante. O valor mais correto é a FC aferida pela manhã após o despertar. Alguns têm preconizado o uso dos valores encontrados no início do TE.³¹ Os valores de k, que representamo % VO₂prescrito variam de 0.4 a 0.85.
Em alguns casos, a prescrição pode ser feita pela percepção do esforço. Na escala de Borg (0 a 10), prescrevem-se exercícios Borg 3 ("moderado") a 6 ("forte"), considerados moderados (30% do VO₂ max até o limiar anaeróbio).¹¹ Na Escala de Borg (6 a 22), utilizam-se os exercícios 12 ("pouco cansativo") a 16 ("cansativo").¹
Quando o TE for isquêmico, FC_T é dada: 1) pela FC estágio anterior ao limiar de isquemia; 2) por 70% a 85% da FC no limiar de isquemia; 3) pela subtração de 10 bpm à FC no limiar de isquemia.³⁶ Estes critérios independem de serem ou não as alterações isquêmicas de ST no TE confirmadas pela cintilografia miocárdica ou ecocardiograma sob estresse.³ Durante exercício, devem-se manter em níveis adequados o duplo produto (< 28 000), a PA sistólica (< 200 mmHg) e diastólica (< 105 mmHg).¹¹
A prescrição do exercício em MET deve ser utilizada com cautela.³ A tabela 4 traz o gasto calórico das atividades físicas usuais segundo Haskell³⁷ (1 MET = 3.5 ml O₂/kg/min). A idade é fator limitante. Em exercícios moderados a intensos, a FC é proporcional ao VO₂. No entanto, a relação FC/VO₂ varia com o grau de ansiedade, motivação, adestramento, com as condições ambientais de temperatura, umidade e altitude, com estados patológicos (febre, infecções, convalescença, hipertensão, uso de medicamentos). Nestes casos, podem ocorrer elevações exageradas da FC e do MVO₂ com sobrecarga circulatória desproporcional ao esforço. Elevações da temperatura e umidade do ar aumentam a FC; em baixas temperaturas o ar inspirado causa resfriamento das vias aéreas e vasoconstrições coronária e sistêmica. Exercícios com braços trazem elevações desproporcionais da PA, mesmo em cargas discretas. Nas atividades diárias, a intermitência dos esforços causa elevação da FC, subestimando-se o MVO₂, que se eleva gradativamente durante o dia.³

A tabela 5 traz os sinais e sintomas de treinamento excessivo.³⁷

Resultados
Os programas de RNS são eficientes para aumentar o VO₂ pico, o limiar anaeróbio e modificar os fatores de risco coronário.⁷ Em revisão de 22 artigos originais, abrangendo 1 895 pacientes até a atualidade,³⁸ a elevação do VO₂ pico, atingiu, em média, a 12% (duas a quatro semanas),^14,26,27 14% (dois meses),^13,23 18% (três meses),²⁸ 24% (seis meses)^4,5,12,15,25 e 30% (acima de um ano),³⁰ variando com a duração do programa (tabela 6).

Em geral, os relatos são realizados em casuísticas com pacientes logo após episódio de infarto agudo, observados por intervalo de um a seis meses. Em estudo recente, foi utilizado amostra de pacientes coronários estáveis, sem antecedentes recentes de infarto agudo, os quais foram seguidos por período variável de 19 a 79 meses (41.3 ± 20.2 meses, mediana de 31 meses).³⁰ O treinamento incluiu caminhadas (n = 12), exercícios em esteira rolante (n = 2) e atividades esportivas (n = 4). O grupo treinado apresentou os seguintes valores pré e pós-observação, respectivamente: VO₂ pico (ml/kg/min), 24 ± 5 vs. 31 ± 9 (p = 0.0045); VO₂ pico/FC pico (ml/kg/min/bat), 0.18 ± 0.05 vs. 0.28 ± 0.13 (p = 0.11); Duplo Produto pico (bpm/mmHg/10³), 26 800 ± 7 000 vs. 29 000 ± 6 500 (p = 0.19).
Houve aumentos significativos do limiar anaeróbio em 11% e 14%, respectivamente, em de programas de um mês e de um ano.²⁶ Em estudo randomizado, Brubaker et al. verificaram elevações semelhantes da VO₂ pico e do HDL-colesterol em estudo randomizado de pacientes submetidos a RS e RNS durante de 9 meses.⁷ Entre nós, após programa de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), registrou-se aumento significativo na relação VO₂ pico / FC, comparando-se o grupo treinado com grupo controle pareado.³⁰ Relataram-se, também, elevações significativas da fração de ejecão no pico do esforço após oito meses de treinamento,²⁰ da sensibilidade ao baroreflexo e do RRSD (desvio-padrão do intervalo RR) em 15 dias de condicionamento físico.²⁷
A RNS tem demonstrado efeitos benéficos quanto à redução da ansiedade e depressão após evento coronário. Tem sido relatados benefícios da RNS em relação a qualidade de vida, sociabilidade e aspectos psicológicos. Kugler et al. demonstraram redução significativa nos escores do Manifest Anxiety Scale, de 13%, 37% e 38% , em pacientes submetidos, respectivamente, a RS, RS associada a RNS e RNS.¹³ Em estudo randomizado (RS vs. RNS), Arthur et al. constataram elevações significativas na qualidade de vida, avaliada pelo SF-36, e no grau de sociabilidade, avaliado pelo ISEL, em grupo de pacientes submetidos a RNS.⁵ Curiosamente, estes efeitos não foram registrados no grupo de RS.
RNS tem mostrado altos índices de aderência ao treinamento.⁷ Em três estudos randomizados as taxas de aderência foram bastante elevadas. Estudos randomizados RS versus RNS mostraram aderências semelhantes em ambos os grupos, respectivamente: 84% vs. 89%,¹² 71% vs. 72%,¹² 76% vs. 92%⁴ e 76% vs. 130%.⁵
Os custos da RNS são menores que as despesas registradas durante a RS. Em pacientes submetidos a RS (n = 42, seis meses), relatou-se custo de US$ 2 349/paciente, o qual se reduziu a US$ 1 519/paciente (n = 38) em programa de RS (1 mês) seguido de RNS (5 meses).⁴
Atividades esportivas recreativas
As atividades esportivas são opcionais; são bastante úteis por aumentar a aderência. Em geral, proíbem-se as atividades competitivas. Em alguns casos podem-se permitir atividades competitivas de baixo componente dinâmico e isométrico (Classe IA), que vêm registradas na tabela 7.

Não há recomendações para a prática de esportes recreativos. Admite-se que seja precedida de condicionamento físico e envolva atividades de baixo impacto dinâmico e estático.³⁷ Na escolha da modalidade devem-se considerar as condições clínicas, a aptidão física, a capacidade funcional útil (nível máximo de esforço, no qual o paciente está livre de sintomas e sinais), as modalidades já praticadas, o risco de colisão e síncope da modalidade, o grau de disciplina e a capacidade de auto-monitorização do paciente.³ Em geral, contra-indica-se o aprendizado de novas modalidades. Pacientes em uso de anticoagulantes e marcapasso devem evitar esportes com risco de colisão.⁴⁰
São proibidos os esportes coletivos de componente dinâmico intenso como futebol e basquetebol.⁴¹ O tênis infantil (pee wee) e o voleibol adaptado são bastante aceitos. O voleibol é bem tolerado com adaptações: rede à altura dos pacientes, rodízio entre jogadores, proibição de cortadas, saltos, mergulhos e andar para trás. Entre os esportes individuais, marcha e ciclismo são os mais comuns; jogging, musculação, halterofilismo, mergulho submarino e artes marciais estão contra-indicados. O golfe e ping-pong poderiam ser tolerados.⁴¹ Em geral, a natação (componente dinâmico intenso e estático moderado) é proibida devido às elevadas exigências aeróbias, ao reflexo do mergulho e à grande incidência de arritmias cardíacas.³³ Entretanto, os ex-praticantes de natação, com boa aptidão física, e comprovadamente desprovidos de arritmias cardíacas, poderiam ser liberados seis meses após o episódio de infarto.³³ Nestes casos, recomenda-se manter a temperatura da água a 27°C.³³ Tênis em duplas (componente dinâmico moderado e estático discreto) poderia ser tolerado em pacientes com infarto não complicado e boa capacidade funcional, também quando fossem ex-praticantes da modalidade.³³ Squash e tênis (simples) (componente dinâmico intenso e estático discreto) não devem ser prescritos. Yoga permite exercícios de relaxamento e respiração; entretanto, posturas que levem a esforços isométricos, apnéia e contrições vasculares devem ser evitadas.⁴¹
O uso de frequencímetros de pulso e da telemetria é de grande utilidade.
Recomendações gerais
A prática de exercícios deve obedecer sempre aos 10 Mandamentos do Exercício Seguro, que incluem algumas precauções fundamentais a serem obedecidas durante o treinamento físico.^{1,2,3,11,31,38}
1. Inicie o treinamento devagar e faça progressões graduais; diminua a velocidade nos aclives; exercite-se somente quando se sentir bem; aceite suas limitações pessoais.
2. Evite o exercício sob o impacto de emoções; evite o exercíçio logo após o despertar;²⁹ evite a participação em exercícios com grupos de indivíduos sadios, muitas vezes de grupo etário inferior; evite a prática de esportes esporádica em feriados ou fins de semana.
3. Não faça exercícios durante afecções agudas ou em estado de fadiga; reduza a intensidade do exercício na convalescença; aguarde dois dias após resfriado comum para voltar aos exercícios.
4. Participe de competições apenas sob ordem médica.
5. Interrompa o treinamento e procure o médico, imediatamente, em caso de movimentos dolorosos persistentes, de agravamento de queixas pré-existentes ou de aparecimento de sintomas de treinamento excessivo³⁷ (tabela 5).
6. Abstenha-se de bebidas alcoólicas e fumo antes e após o exercício.
7. Evite grandes refeições duas horas antes do exercício; não utilize bebidas com xantinas (café, chá preto, chá mate, chocolate, coca-cola, guaraná em pó) uma hora antes e depois do exercício; beba água aos goles antes, durante e após o exercício moderado ou vigoroso superior a 30 minutos; evite refrigerantes; não se exercite em jejum; em caso de diabetes siga instruções especiais.
8. Evite exercício em condições extremas de temperatura, umidade, poluição e grandes variações de altitude; evite o exercício em avenidas de tráfego intenso, em locais com grande poluição atmosférica; se a temperatura > 21ºC ande devagar, beba líquidos e siga o grau de percepção do esforço (pouco cansativo a cansativo); lembre-se que a adaptação à temperatura leva de 12 a 14 dias.
9. Não tome banhos quentes ou frios próximo da hora do exercício; de preferência a banhos tépidos após 15 minutos; nunca freqüente sauna.
10. Utilize roupas porosas, quentes no inverno e leves e claras no verão; nunca utilize trajes emborrachados; use calçados macios e flexíveis, com sola grossa e calcanhar acolchoado, apropriados para a marcha ou corrida.
Em caso de diabetes mellitus devem-se tomar algumas precauções. Os pacientes diabéticos devem monitorizar a glicemia antes, durante e após o exercício. Níveis de glicemia < 100 mg/dl e > 250 a 300 mg/dl contra-indicam a prática de exercícios. Em diabéticos insulinodependentes, o exercício pode desencadear hiperglicemia ou hipoglicemia. A hipoglicemia pode ser tardia: 6 a 14 horas, ou mesmo ocorrer no dia seguinte. Em geral, os pacientes devem exercitar-se uma a duas horas após as refeições, para atenuar a hiperglicemia pós-prandial, e fazer um lanche antes de se deitar, para prevenir hipoglicemia tardia. A absorção da insulina nos braços e nas coxas é acelerada pelo exercício, principalmente uma hora após a injeção. Deve-se evitar a ingestão carboidratos antes do exercício. Em diabeticos não insulinodependentes, tratados com dieta e ou sulfoniluréia, há redução da glicemia após exercíçio moderado de 45 minutos.^42,43
O exercício físico pode agravar as complicações do diabetes mellitus. Pode ocorrer hemorragia retiniana secundária à retinopatia proliferativa. Lesões osteoarticulares e de partes moles, desidratação e isquemia miocárdica silenciosa podem surgir em conseqüência da neuropatia periférica. Descrevem-se, ainda, proteinúria pós-esforço, hipotensão, angina, arritmias e morte súbita.^42,43
Riscos
Nas populações aparentemente sadias, a incidência de parada cardíaca durante o exercício físico atingiu, em média, a 1/565 000 pessoas horas.¹ O risco foi proporcional à intensidade do treinamento e à idade.¹ Em RS o risco de parada cardíaca tem sido reduzido nos últimos anos. Em 1976, a taxa de risco era de 1/6 000 eventos por pacientes horas de exercício. Recentemente, relataram-se taxas de 1/117 333 a 1/146 127 pacientes horas.¹
Em RNS não há relatos de intercorrências. Segundo Hartley, o risco de parada cardíaca foi de 1/98 717 pacientes horas em RS e de 1/70 000 pacientes horas em RNS.¹ Esta taxa corresponderia a uma parada cardiorrespiratória a cada 5 anos, em 100 pacientes exercitados três vezes por semana, com aderência de 100%.³⁰ Durante seguimento de 15 pacientes em RNS por período variável de 19 a 79 meses (mediana de 31 meses), não se observaram acidentes cardiovasculares secundários ao programa em cerca de 620 pacientes meses de observação.³⁰ Em estudo randomizado, três a 26 semanas pós-infarto do miocárdio, Miller et al. não relataram diferenças significativas na incidência de eventos coronários em pacientes de quatro grupos: RS, RNS, grupo não treinado e grupo controle (respectivamente, 11%, 15%, 12% e 19% - p = NS).¹² No EAMI Trial (Exercise in Anterior Myocardial Infarction), Giannuzzi et al. não registraram alterações significativas na dimensão e remodelação ventriculares em pacientes treinados, independente dos valores da fração de ejeção.¹⁷
O horário ideal para a prática dos exercícios não está estabelecido.^2,3,38 Em geral, o infarto do miocárdio e a morte súbita ocorrem em picos no período da manhã e início da noite.⁴⁴ O pico de incidência dos eventos situa-se entre 10 e 12 horas: a maior incidência de infarto associado a exercícios foi ao meio dia. O pico dos infartos não associados ao exercício ocorreu entre seis e oito horas da manhã.⁴⁵ Esta distribuição circadiana corresponde a curva de ascensão da pressão arterial, frequência cardíaca, a picos de cortisol e epinefrina séricos, a aumento da agregabilidade plaquetária e à diminuição do fluxo coronário.⁴⁶ Descreveu-se, também, pico de início da dor no período de seis às 12 horas em casos de angina instável e infarto não-Q (TIMI III)⁴⁷ e entre zero e seis horas na angina vasoespástica.⁴⁸ Entretanto, não se observaram estes eventos ao se considerarem determinados subgrupos,^49-51 bem como registraram-se alterações do ritmo circadiano relacionada a medicações.^36,52,53
Os pacientes devem exercitar-se no horário mais adequado às suas possibilidades; excetuando-se os casos com carga isquêmica matutina significativa, não há evidências que contra-indiquem os exercícios no período matutino.^2,3,38
Conclusões
Os atores concluem que a RNS, mais apropriadamente denominada Reabilitação Semi-Supervisionada, é uma alternativa prática, eficaz e segura para pacientes coronários de baixo risco. A criação de postos de atendimento cardiológico em grandes parques poderia criar "clubes coronários" viabilizando a RNS em vários locais.³³ Os cardiologistas deveriam ser estimulados a orientar a prática de exercícios no próprio consultório.²⁹
Los autores no manifiestan conflictos.

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