MORTALIDADE POR ASMA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO, BRASIL: INFLUÊNCIA DO CLIMA

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Introdução
As doenças do aparelho respiratório têm sido causa de preocupação para a saúde publica, não só pelo seu peso na mortalidade geral, como também pela sua interferência na qualidade de vida do indivíduo.
Segundo os dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Sistema Único de Saúde (SUS), elas são a 4^a causa de mortalidade geral no Brasil. Na infância elas assumem uma maior proporção, sendo a primeira causa na faixa etária de 1 a 4 anos e a segunda na faixa etária de 1 a 14 anos.
Nos poucos estudos sobre morbidade existentes no Brasil, um inquérito domiciliar realizado em 1995-96, na cidade de São Paulo, relata uma prevalência de 49.6% de doença respiratória em crianças menores de cinco anos de idade.¹ Esta alta prevalência com quadros repetitivos podem gerar complicações e levar a situações clínicas crônicas repercutindo no estado nutricional da criança e no seu potencial de crescimento e desenvolvimento.²
Dentre as doenças respiratórias a asma brônquica tem se destacado pelo aumento da incidência, tanto no âmbito nacional como mundial^3,4 passando a ser objeto de grande interesse de especialistas de várias áreas.^5-8
A partir de relatórios da União Internacional contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, estima-se que nos países em desenvolvimento há cerca de 200 milhões de pessoas acometidas pela asma.⁹ Tal incidência pode justificar 40 a 50 mil mortes anuais nestes países, que alem do prejuízo social, causam um prejuízo econômico da ordem de 20 bilhões de dólares, seja por interrupção da produtividade dos indivíduos, seja com gastos com medicamentos, aposentadorias antecipadas bem como na mobilização do apoio de familiares e da comunidade em geral.
A asma chegou a ser citada como a mais importante doença crônica dos Estados Unidos, afetando, aproximadamente, 9.5 milhões de pessoas, quase 5% da população americana, sendo responsável por uma média de 500 000 internações, gerando mais de 6.5 milhões de consultas médicas por ano.¹⁰
Além das repercussões sociais e econômicas da morbidade por asma, deve-se destacar o aumento nas taxas de mortalidade registradas internacionalmente, nas últimas décadas.¹¹
Um estudo realizado nos Estados Unidos, utilizando dados a partir de 1968, mostrou que estas taxas passaram a aumentar ano a ano a partir de 1980.¹² Este mesmo aumento foi referido na Inglaterra e Canadá.¹³
A asma está sendo considerada uma das doenças crônicas mais importantes da atualidade. Importância esta, que pode ser atribuída do ponto de vista epidemiológico, ao seu papel nas estatísticas de mortalidade e principalmente por sua presença nas estatísticas de morbidade.
Por outro lado, a importância da asma também deve ser realçada pelo fato de que embora se tenha disponível um grande arsenal terapêutico para controlá-la, ela ainda representa um desafio aos clínicos, pois situa-se entre uma doença capaz de ser prevenida, e ao mesmo tempo de difícil controle. Realçada ainda, por não estarem claros os mecanismos individuais que induzem à fase crônica, ou seja as crises de repetição.^14,15
Além desses aspectos, há o impacto na qualidade de vida e no custo social que a presença da asma, doença que ao longo de sua cronicidade causa no âmbito individual, familiar e social, tanto no tocante aos fatores econômicos, como nos psico-sociais.¹⁶
Por conta da asma observa-se a necessidade do enfoque, não só na melhoria da assistência médica mas também, de mudanças de comportamento, da dinâmica profissional, ajustes no ambiente doméstico, no padrão alimentar e nos contatos sociais, multiplicando- se o interesse por esta doença.
As estatísticas de mortalidade são importantes fontes de informações em saúde. Elas possibilitam caracterizar determinadas situações e promover um planejamento de ações contribuindo, assim, para a prevenção do óbito e consequentemente o prolongamento da vida.¹⁷
Testando-se a acurácia dos diagnósticos informados nos Atestados de óbitos, os autores realizaram um estudo na zona sul do município de São Paulo. Utilizaram o índice Kappa e o grau de sensibilidade para avaliar a qualidade da certificação médica das mortes ocorridas em mulheres com idade entre 14 à 49 anos. Os resultados mostraram uma alta sensibilidade e especificidade para o grupo das doenças do aparelho respiratório.¹⁸
Alguns estudos internacionais também referem que estes dados são confiáveis e em relação a asma, recomendam a faixa etária de 5 a 34 anos, devido à maior a precisão no diagnóstico.^19-22
Além disso, os óbitos por asma podem ser considerados "efeitos sentinela", porque são óbitos que poderiam ser evitáveis, responsabilizando, ao menos em parte, os serviços de saúde.^3,9
Objetivo
Descrever a influência do fator sazonalidade na mortalidade por asma no Município de São Paulo nos triênios 1983 a 1985 e 1993 a 1995.
Metodologia
Selecionou-se de todos os óbitos ocorridos no Município de São Paulo, nos anos de 1983/84/85 e 1993/94/95, na faixa etária de 5 a 34 anos (224 854), aqueles que contivessem o diagnóstico de asma como causa básica de óbito, código 493 da 9^a revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9 1975).
Os dados foram fornecidos por solicitação a Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados e Estatística (FSEADE) e do DATASUS.
A figura 1 apresenta o número absoluto de óbitos para o conjunto de faixa etária nos dois triênios estudados, distribuídos pelos meses do ano. Posteriormente estes números foram agrupados segundo as Estações do ano, de acordo com o calendários nacional e os dados apresentados na Figura 2.

Figura 1. Distribução de óbitos ocorridos, segundo os meses do ano nos triênios 1983-1985 e 1993-1995, na faixa etária de 5-34 anos no município de São Paulo.

Por ser tratar do universo dos óbitos ocorridos em ambos os períodos, optou-se por se analisar os valores absolutos e relativos diretamente, evitando-se o uso de estimativas.

Figura 2. Distribução proporcional da mortalidade por asma segundo estação do ano, São Paulo, 1983-85 e 1993-95.

Resultados
Na tabela 1 observa-se o número e porcentagens dos óbitos ocorridos mês a mês, durante os anos do primeiro triênio. Nota-se que, a mortalidade por asma está presente em todos os meses. E também, que a sua distribuição não é homogênea.

A mortalidade apresenta oscilações em todos os meses dos anos do triênio, coincidindo, entretanto, o pico de maior ocorrência, 25% dos casos, na transição entre outono e inverno tropical, ou seja, meses de maio e junho, seguidos por um pico menor em outubro e outro em janeiro, no verão.

No mês de outubro de 1983 houve um pico na mortalidade, destacando-se dos anos posteriores e influenciando na média geral do triênio.
Na tabela 2 observa-se a incidência dos óbitos por asma, segundo os meses do ano para o segundo triênio estudado 1993-1995.
Observa-se que, no ano de 1993, ocorreram dois picos, um no mês de maio e outro em dezembro. Em 1994, os aumentos ocorreram em outubro e janeiro. No ano de 1995, houve um pico no número de óbitos, nos meses de maio e junho, correspondendo ao início do inverno.
Nota-se portanto, neste triênio, uma flutuação em relação aos meses do ano, das ocorrências de óbito por asma. Embora, aparentemente permaneça ainda uma maior incidência na transição para o inverno, não há uma concentração definida em uma única estação climática. Na análise dos totais percebe-se aumento da mortalidade no início, meio e final do ano, distribuindo-se a sazonalidade pelas quatro estações. Os picos ocorrem igualmente: no início do inverno (junho = 13.59%) e primavera (outubro = 13.59%), seguidos pelo outono (maio = 10.68) e verão (dezembro = 10.68%).
A distribuição mês a mês, neste triênio, mostra de maneira geral a baixa incidência em número absoluto de mortalidade específica por asma, chegando mesmo a haver meses em que não ocorreram mortes como os meses de março, agosto e setembro de 1994 e janeiro e fevereiro de 1995.
A figura 1 mostra a porcentagem mês a mês, dos óbitos por asma de acordo com o ano, nos dois triênios.
Comparativamente, nota-se que, coincidentemente, ocorreu 1 pico na transição para o inverno, meses de maio e junho nos dois triênios estudados, alem de dois outros no mês de outubro (primavera) e em janeiro e dezembro (verão). Entretanto, no triênio 1993-95, o pico observado em outubro é igualmente alto, como em maio, aparecendo ainda alto o 3º pico em dezembro, no início do verão, havendo uma oscilação maior nas ocorrências em relação ao triênio anterior.
Na figura 2 observa-se os óbitos por asma de acordo com o ano e estação climática nos dois triênios onde evidencia-se a dificuldade em se traçar um alinhamento para as ocorrências dos óbitos por asma segundo esta variável.
Conclusões
Notou-se que no primeiro triênio estudado, houve uma definição em relação às estações de maior ocorrência, início do inverno (maio e junho) e incidência menor no verão (janeiro), coincidindo com o relato de um estudo realizado nos Estados Unidos.¹² Na Inglaterra um estudo, sobre a incidência de mortalidade por asma, relata pico no outono e outro no verão, não sendo entretanto estes dados estatisticamente significativos.¹³
Contudo, na análise do segundo triênio estudado, observou-se uma perda na associação da mortalidade por asma com a estação climática. Neste segundo período, os óbitos estão distribuídos praticamente por todas as estações. Houve ainda meses de total remissão, onde não se registram casos.
Pode-se destacar ainda a importância de alguns fatores sociais, ambientais e climáticos, como desencadeantes. Em relação à década de 90 para o Município de São Paulo, deve-se considerar, além do próprio crescimento populacional, do ponto de vista da urbanização, a queda do poder aquisitivo, agravando as questões sociais, levando ao aumento de habitações insalubres, com deslocamento, para um nível inferior, do padrão habitacional da classe média, o agravamento nos índices de poluição ambiental, o aumento do desemprego, o maior número de divórcios, levando à conturbações emocionais, entre outros.²³
Quanto ao local da moradia é preciso considerar que a falta de saneamento nos bairros mais pobres pode predispor à ocorrência de infecções associadas, entre elas, as doenças diarreicas e as respiratórias em crianças. Além desses, o aumento da incidência do hábito de fumar, observado, principalmente entre os adolescentes, pode estar contribuindo para estes achados. Considerada fator de risco ambiental às doenças respiratórias, a fumaça do cigarro, aliada à um ambiente sem conforto ventilatório, e à aglomeração familiar, parecem ser um dos responsáveis pela manutenção dos quadros de sibilância respiratória e ao mesmo tempo, predispõe a asma às infecções respiratórias de repetição em crianças.¹
Em relação ao clima, nesta última década, as mudanças decorrentes dos fenômenos ambientais como: "El Niño", por exemplo, contribuíram para alterar em muito as estações do ano. Ocorreram períodos com fortes chuvas causando inundações que agravaram o problema das habitações insalubres e ainda, dias quentes no inverno e outros muito frios no verão, alem das flutuações na umidade relativa do ar.
Este fato, dificulta uma análise comparativa da ocorrência da mortalidade por asma com a estação climática pois, estas, estão descaracterizadas, pelo menos neste setor do Continente, impossibilitando uma avaliação da influência sazonal na doença.
Los autores no manifiestan conflictos.

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