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Introdução
Os micoplasmas, termo usado não só para descrever os microrganismos do género Mycoplasma, mas também todos os pertencentes à classe Mollicutes, são caracterizados pela ausência de parede celular, pelo seu pequeno genoma e pela sua simplicidade estrutural. Como não têm parede são muito frágeis e pleomórficos. O seu pequeno genoma é responsável pelo limitado número de vias metabólicas que possuem, o que se traduz numa complexidade de requisitos nutricionais, dificultando a sua manipulação laboratorial.1
A existência de ureaplasmas, inicialmente denominados micoplasmas T (tiny) devido ao facto de produzirem colónias pequenas, foi reconhecida em 1954, sendo então designados por Ureaplasma urealyticum, dada a sua capacidade de hidrolizar a ureia.2 Desde essa altura, tem sido identificado no cérvix ou na vagina de 40%-80% das mulheres sexualmente activas assintomáticas, sendo esta percentagem mais baixa nos homens.3,4 É presentemente indiscutível a sua capacidade de originar ou estar associado a doença nos seres humanos.
Conhecem-se 14 serotipos de U. urealyticum, que foram agrupados em dois biovares: parvobiovar (devido ao pequeno tamanho do seu genoma), o mais frequente, que inclui os serotipos 1, 3, 6 e 14, e o biovar 2 ou T960, que compreende os restantes serotipos.5-7 Para além do tamanho dos seus genomas, os dois biovares distinguem-se com base em diferentes perfis electroforéticos de proteínas em gel de poliacrilamida uni e bidimensionais, homologia DNA-DNA, diferentes padrões de restrição por digestão com endonucleases, padrões de RFLP distintos, diferentes sensibilidades ao manganésio, etc.6-8
Em 2001, Robertson et al, classificaram os 2 biovares como sendo espécies diferentes, não só pelas características anteriores, mas sobretudo devido ao facto de possuírem sequências nucleotídicas divergentes de vários genes altamente conservados, o que veio provar a distinção filogenética entre os 2 biovares e consequentemente a criação de 2 espécies: U. parvum, correspondente ao parvobiovar, e U. urealyticum, antigo T960.9,10
Serotipos
U. parvum é isolado mais frequentemente, mas alguns estudos sugerem que U. urealyticum é a espécie mais prevalente em mulheres com doença inflamatória pélvica (DIP) e corrimento vaginal.4 Mais recentemente, também alguns serotipos têm sido mais associados a doenças que outros.11 Por exemplo, o serotipo 4 é mais frequente em recém-nascidos com complicações e o serotipo 8 em mulheres com gravidez de risco.4 Além disso, tem sido sugerido que um anticorpo-serotipo-específico pode ser necessário para protecção contra doenças invasivas causadas por este microrganismo.12 Estudos preliminares sugeriram que a capacidade de invasão não está relacionada apenas com um serotipo, parecendo ser mediada por outras propriedades inerentes a todos, como a capacidade de alterar facilmente os antigénios de superfície.12 Assim, alterações num antigénio de superfície, o antigénio de múltiplas bandas (MBA), responsável pela variabilidade de Ureaplasma spp, podem reflectir-se na capacidade de alguns serotipos evitarem o sistema imunitário e passar do estado comensal ao estado patogénico.12 O antigénio de múltiplas bandas foi já caracterizado fenotipicamente, revelando ser específico de espécie, contendo não só epitopos específicos de serotipo, mas também originando reacções cruzadas, sendo produzido quer in vivo, quer in vitro.13 As variações deste antigénio parecem ser determinantes importantes da virulência de Ureaplasma spp.14,15 A sequência do gene que codifica para este antigénio é já conhecida para o serotipo 3 de referência, mostrando que o MBA contém um péptido sinal e um local de acilação na região N-terminal, enquanto que a região C-terminal é composta por múltiplas unidades de repetição em "tandem", incluindo epitopos específicos de serotipo.15 Alterações no número de cópias das unidades de repetição resultam numa variação de tamanho do gene.12,13,15
Locais de colonização e epidemiologia
Os ureaplasmas, tal como os micoplasmas em geral, residem nas superfícies mucosas do aparelho respiratório e urogenital. Limitam-se, na sua maioria, à superfície epitelial, raramente penetrando a submucosa. São extracelulares, podendo contudo algumas espécies de micoplasmas localizar-se intracelularmente.16
Embora o local primário de colonização seja o aparelho urogenital inferior, graças ao recente desenvolvimento das técnicas de PCR tem sido possível localizar Ureaplasma spp. noutros locais do corpo humano. A colonização por parte destes microrganismos está relacionada com a idade jovem, com o baixo estatuto económico, com a actividade sexual com parceiros múltiplos, com a etnia negra e com o uso de anticontraceptivos orais.17
Manifestações clínicas
Ureaplasma spp. pode ser encontrado na vagina de 40% a 80% das mulheres sexualmente activas assintomáticas, sendo esta percentagem mais baixa nos homens.3,4 É presentemente indiscutível a sua capacidade de originar uretrite não gonocócica (UNG), complicações durante a gravidez e doenças nos recém-nascidos, aumentando o risco de nascimento prematuro.2,7,8,14 Tem-se demonstrado que este microrganismo apresenta uma elevada prevalência no aparelho genital de mulheres grávidas.8 Assim, de acordo com determinados factores de risco, 43.3% a 81.1% destas mulheres são colonizadas por Ureaplasma spp., tendo sido sugerido por alguns autores como responsável por complicações na gravidez, morbilidade e mortalidade neonatal, endometrite, corioamnionite, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, recém-nascidos com baixo peso (< 1.5 kg), febre pós-parto e pós-aborto e por pneumonia e meningite em recém nascidos com muito baixo peso.8,11,18-20 A passagem deste agente para a cavidade amniótica tem sido apontada como sendo um importante factor para o prognóstico da gravidez: a presença deste microrganismo no líquido amniótico tem sido sugerida como o maior factor de risco, embora o diagnóstico, na maioria dos casos, não se execute ou não seja de todo efectuado.21,22 Este micoplasma é o mais frequentemente isolado, quer a partir do líquido amniótico, quer da placenta de mulheres com gravidez pré-termo com ou sem membranas intactas ou com pré-termo com ruptura prematura de membranas.21-23 Alguns estudos relatam cultura positiva de Ureaplasma spp. a partir de líquido amniótico de mulheres assintomáticas no 2º trimestre de gravidez, tendo a falta de terapêutica nessas mulheres sido considerada um risco para a gravidez (parto prematuro).21,22
É também o microrganismo mais frequentemente isolado a partir do aparelho respiratório de recém-nascidos prematuros,21,23 podendo ser responsável por hipertensão pulmonar persistente, doença crónica do pulmão,4,14 displasia broncopulmonar,4 aborto espontâneo,20 infertilidade,20 infecção crónica do sistema nervoso central4 e septicemia.24
Foi isolado no líquido cefaloraquidiano (LCR), tendo-lhe sido atribuída a responsabilidade de ocasionar sequelas neurológicas, assim como tem sido também associado a cálculos urinários, prostatites, epididimites, artrites (principalmente em doentes hipogamaglobulinémicos com poliartrite reactiva destrutiva), síndroma de Reiter, a infecção disseminada em imunocomprometidos, DIP e a vaginose bacteriana.22,25
Colheita de produtos biológicos: transporte e sua manutenção
Quase todos os produtos biológicos podem ser submetidos a identificação de Ureaplasma spp., atendendo à natureza da condição clínica. Assim, produtos líquidos como sangue, líquido sinovial, LCR, urina, secreções prostáticas, secreções vaginais ou cervicais, saliva, líquido pleural, secreções da traqueia e nasofaríngeas, podem ser laboratorialmente processados. Pode ainda diagnosticar-se este agente a partir de placenta, tecidos provenientes de autópsia ou biópsia, etc, desde que se suspeite de infecção por este microrganismo.26,27
Devido à frágil natureza destes agentes, especial cuidado deve ser tido na colheita dos produtos biológicos, no transporte, na qualidade do meio de cultura e na conservação.26
Para a colheita de exsudados, apenas se devem utilizar zaragatoas de Dacron, de alginato de cálcio ou de poliester. Como não possuem parede, e tal como os outros micoplasmas, os ureaplasmas são extremamente sensíveis às condições ambientais, particularmente à secagem, às alterações osmóticas, etc, não devendo ser sujeitos a flutuações ambientais.26,27
No caso dos produtos biológicos líquidos, não é necessário meio de transporte se forem inoculados em meio de cultura, num período de tempo não superior a 1 h após a colheita.26 Se os produtos permanecerem à temperatura ambiente sem serem inoculados em meio de transporte, pode haver uma redução significativa da viabilidade destes agentes e crescimento de bactérias contaminantes.26 Os meios SP2, tripticase de soja com soro e de Stuart podem ser usados como meio de transporte. As amostras clínicas devem ser guardadas a 4ºC, se o seu transporte para o laboratório se processar dentro de 24 h. Se isto não for possível, devem guardar-se a -70ºC e serem transportadas em gelo.
Diagnóstico laboratorial de ureaplasmas
Cultura
Os ureaplasmas, assim como os micoplasmas em geral, são microrganismos nutricionalmente fastidiosos, podendo não ser possível produzir um meio de cultura óptimo que permita o crescimento de todas as espécies ou de todas as estirpes da mesma espécie.26,27
O caldo Shepard 10B pode ser utilizado para o crescimento de M. hominis e de Ureaplasma spp., assim como a gelose A7. O caldo de azul de bromotimol (B Broth) tem também sido recomendado para o isolamento primário de Ureaplasma spp., permitindo ao mesmo tempo o crescimento de M. hominis, sendo contudo o caldo Shepard\'s 10 B o mais utilizado.26,27 Os meios liquídos incluem um indicador de pH (vermelho de fenol) e ureia, entre outros componentes. Com o metabolismo da ureia, o pH sobe, verificando-se uma alteração da cor do meio de amarelo-alaranjado para vermelho-framboesa, sem que haja turvação do mesmo. Os meios sólidos devem incluir MnSO4, de modo a poder-se visualizar as colónias ao microscópio (Amp = 100x), aparecendo estas castanhas. Os caldos devem ser incubados a 37ºC em aerobiose e os meios de gelose a 37ºC, numa atmosfera com 5% CO2 e visualizados diariamente durante 1 semana.27
Para estes dois micoplasmas genitais existem meios comerciais que, para além da cultura permitem a quantificação e a avaliação da sensibilidade a alguns dos antibióticos mais comuns no tratamento de infecções do foro genital.3,27,28
Testes serológicos
Existem 2 tipos de testes serológicos: o primeiro compreende os testes de inibição do crescimento ou de funções metabólicas, os quais são específicos, mas pouco sensíveis. No entanto, aqueles que se baseiam na inibição do metabolismo ou micoplasmicidas são suficientemente específicos para identificar os agentes e são também os mais sensíveis, embora estejam no limiar de detecção dos anticorpos. O 2º tipo consiste na imunofluorescência em colónias. O maior problema destas técnicas é a existência de vários serotipos, pois a maioria dos testes serológicos reage especificamente com um anticorpo, sendo necessários uma bateria de antisoros.29
Técnicas baseadas na PCR
Tal como para os outros micoplasmas, encontram-se descritas várias técnicas de PCR que permitem não só a detecção de Ureaplasma spp., como também a distinção entre as suas 2 espécies. As mais conhecidas têm como alvo o gene 16SrRNA,4 o gene do antigénio de bandas múltiplas (mba)30 e o gene da urease.31
Serotipagem
Embora existam cada vez mais dados científicos indicando que apenas alguns serotipos causam doença, não existem até à data métodos de serotipagem disponíveis para uso na rotina laboratorial. Contudo, o desenvolvimento de tecnologias baseadas na PCR, tais como a técnica de AP-PCR32 e de PCR-SSCP,33 permitem já a biotipagem. A serotipagem utilizando anticorpos monoclonais começa também a ser possível.34
Discussão
É cada vez mais notória a evidência de que os ureaplasmas podem ser agentes ou co-factores de doença humana. No entanto, ainda muito poucos laboratórios fazem o seu diagnóstico de rotina. Para além disso, não existe um procedimento "standard" para o diagnóstico destas infecções, o que muitas vezes dificulta o seu diagnóstico e a investigação nesta área. Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas tecnologias tem tornado cada vez mais acessível a associação destes agentes a várias patologias. Embora as associações encontradas ainda não sejam suficientes para esclarecer definitivamente o seu papel em vários síndromas clínicos, torna-se necessário saber quais os serotipos mais patogénicos e em que patologias estão implicados, pelo que a necessidade de mais estudos sobre estes microrganismos se torna premente. Tal como anteriormente mencionado, a eventual confirmação da associação de determinados serotipos a sindromas específicos não deve ser esquecida. O desenvolvimento de uma técnica de PCR multiplex ou de real-time PCR que em duas reacções, uma para U. parvum, outra para U. urealyticum, detectasse todos os serotipos existentes, seria também um grande avanço no conhecimento e na compreensão destes agentes.
Los autores no manifiestan conflictos.
Conclusión breve
Principal: Infectología, Obstetricia y Ginecología, 