DOS DECADAS DE REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE: LOGROS Y DESAFIOS PERSISTENTES

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El sistema de salud chileno ha sido objeto de dos series de reformas durante las últimas dos décadas. La primera ocurrió durante el gobierno de Pinochet y estableció los cimientos del sistema actual, basándose en la descentralización y en la coexistencia de sectores privados y públicos. Posteriormente, los regímenes elegidos democráticamente optaron por conservar el núcleo del sistema, pero implementaron reformas orientadas a fortalecer la eficacia de la descentralización, reforzar el papel regulador del Estado y mejorar la equidad.^1,2 A pesar de que estas reformas condujeron a logros significativos, persisten problemas y desafíos que la actual propuesta de reforma intenta determinar.
Dos series de reformas
Reformas durante el gobierno de Pinochet (1973-1990)
Hasta fines de los años ’70, coexistían dos sistemas públicos paralelos.^3,4 El Servicio Nacional de Salud (SNS) cubría a los obreros y a los indigentes (60% de la población) y el Servicio Médico Nacional para Empleados (SERMENA) a los empleados de oficinas (25% de la población). El resto de la población chilena estaba cubierta por el sistema militar de salud (5%) o utilizaba prestadores privados (10%).
En 1979 se diseñó una lista de reformas congruentes con la ideología del nuevo régimen, orientada principalmente a la descentralización del sistema y al establecimiento de un sector privado. Estos dos componentes principales de la reforma fueron acompañados de un descenso significativo en los fondos públicos y de un cambio en los mecanismos financieros.

Descentralización
La primera parte del proceso llevó, en 1979, a la fusión del SNS y el SERMENA en una sola institución, el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), compuesto por el Ministerio de Salud (MS) y los organismos dependientes creados (el Fondo Nacional de Salud –FONASA–, los Servicios Regionales de Salud, el Instituto de Salud Pública y el Centro de Procuración).⁵ La ley también separó las funciones normativas, financieras y de prestación dentro del sistema. El MS retuvo la función normativa. Definió la política nacional de salud, supervisó los organismos dependientes, coordinó las interacciones entre los diferentes accionistas y estuvo a cargo de la mayor parte del proceso de regulación en el sector. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) se creó para recolectar, administrar y distribuir los fondos públicos destinados al sector salud. Los recursos provinieron de los impuestos generales, de la contribución obligatoria pagada por todos los empleados y jubilados desde 1981 –que en la actualidad es equivalente al 7% de la recaudación impositiva–, copagos y otras fuentes. La descentralización condujo a la creación de la red de profesionales sanitarios (actualmente designada como SNSS) compuesta por 26 (en la actualidad 28) Servicios Regionales de Salud, responsables de la implementación del fomento de la salud y de planes preventivos, y de la prestación de servicios sanitarios (principalmente de mediana y alta complejidad) a través de una red de hospitales y puestos sanitarios.
La segunda parte del proceso de descentralización se inició en 1981 y transfirió la administración de los centros de atención primaria del SNSS a las municipalidades. La intención fue lograr programas de salud más adaptados a las necesidades locales, aumentar la participación de la comunidad, movilizar los recursos locales y, finalmente, mejorar la coordinación entre los programas sociales (de salud, de educación) a nivel local.^3,6 El acuerdo entre un municipio y el representante local del SNSS definió las responsabilidades y los deberes de ambas partes. Las municipalidades eran responsables de la infraestructura y de la difusión de la atención primaria, bajo la supervisión y con la asistencia de los Servicios Regionales de Salud.
En forma paralela al proceso de descentralización, una reforma adicional significativa cambió los mecanismos financieros de los proveedores del sector público. En lugar de los presupuestos globales basados en los antecedentes supuestamente relacionados con las necesidades y características de la población atendida, se introdujeron los Sistemas de Facturación por Atención Prestada (FAP, para los proveedores de SNSS, y FAPEM, para las municipalidades) y los hospitales y centros municipales fueron reintegrados, de manera retroactiva, sobre la base de una lista de tarifas por prestación de servicios médicos.
Establecimiento de un sector privado
Los principios ideológicos del régimen militar favorecieron el establecimiento de un sector privado que garantizara a los ciudadanos la posibilidad de realizar una contribución obligatoria a la institución financiera pública (FONASA) o a las entidades privadas denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE). La existencia de este sector privado garantizaría la libertad de elección y supuestamente se basaría en la competencia para asegurar un manejo eficiente de los recursos de salud. Las normas iniciales que regularon el ISAPRES se establecieron en 1981 y garantizan amplia libertad.⁷ El plan de salud aprobado por el ISAPRE y los asegurados definió los beneficios otorgados y el valor máximo. Sin embargo, el contrato se establecía cada año y los ISAPRE tenían derecho a dar de baja a sus miembros y a denegar su renovación. Este derecho abrió la puerta a una extensa discriminación de los riesgos. Durante la década de 1980, el gobierno realizó varios ajustes a las normas iniciales para regular las prestaciones básicas del plan de salud, los beneficios excluidos y el período de exclusión.⁸ Además, el contrato pasó a ser de por vida y los ISAPRE pueden finalizarlo sólo si los afiliados no cumplen con sus obligaciones financieras. Sin embargo, pueden reestablecer anualmente los beneficios y los precios de los contratos, siempre y cuando las nuevas condiciones se apliquen a todos los afiliados de un plan determinado y que no lleven a la discriminación de los miembros de alto costo.⁷
Problemas principales al final de la década de 1980
La reforma provocó una serie de problemas:
- El deterioro de la infraestructura pública y de la calidad de atención debido al descenso del gasto en salud pública durante la década. Esto se acompañó de un manejo ineficiente de las organizaciones descentralizadas, que se atribuyó a la incompetencia de los sistemas administrativos y de información, a la ineficiencia de la distribución de recursos y a la inexperiencia en la toma de decisiones.
- El pasaje de la responsabilidad de los recursos de atención primaria a las municipalidades provocó otros inconvenientes. Estos incluyeron: la carencia de coordinación entre los Servicios Regionales de Salud y los municipios; el deterioro de las condiciones de trabajo, de los salarios y de las oportunidades laborales para los trabajadores de atención primaria, por entonces bajo el código laboral del sector privado, y a la falta de adecuación del sistema financiero.
- Además, el régimen militar había puesto énfasis en la descentralización geográfica y el logro en la separación de las funciones resultó insuficiente.⁵
- Los sistemas de pago retroactivos que FAP y FAPEM introdujeron en 1978 carecían de incentivos por eficiencia y ahorro de costos, y además favorecían la promoción de la atención curativa por sobre la preventiva, ya que la mayoría de los servicios de prevención no eran reintegrados. Más aun, las tarifas de los servicios de atención tenían un valor menor al estimado, lo cual determinó un deterioro en la cantidad y calidad de los servicios provistos, particularmente en los municipios pobres y rurales imposibilitados de hallar nuevos recursos.
- El sector privado todavía carecía de transparencia debido a la multiplicidad de planes y precios y a la ausencia de normativas claras en relación con los beneficios excluidos o al rechazo de la cobertura. La débil regulación vinculada a los ISAPRE condujo a extensos incentivos para discriminación de los riesgos.
Reformas de los gobiernos electos democráticamente (1990-2000)
Para solucionar los problemas del sector salud heredados del gobierno de Pinochet, el gobierno de transición de Patricio Aylwin (1990-1994) eligió mantener la estructura principal del sector salud (descentralización y coexistencia de los sectores público y privado) mientras se fortalecía el papel regulatorio del Estado.² Los objetivos del gobierno eran aumentar la equidad y eficiencia del sistema público descentralizado e incentivar la participación comunitaria. La implementación de estas iniciativas se llevó a cabo en forma progresiva durante la década de 1990.
- El gobierno incrementó sustancialmente el gasto en salud: entre 1990 y 1999, el gasto en salud pública por persona aumentó en un 191%.⁹ Esto lanzó programas nacionales con inversiones en infraestructura y equipos.¹⁰
- Se tomó la iniciativa de fortalecer las normativas y el papel regulatorio del Estado, para mejorar la eficiencia de los departamentos descentralizados, aumentar la autonomía en la toma de decisiones de los Servicios Regionales de Salud¹¹ y mejorar las condiciones laborales, salarios y oportunidades laborales.
- También se le dio importancia a la atención primaria, con iniciativas orientadas a mejorar la eficiencia y la calidad de los recursos municipales y el acceso de la población a los servicios de salud.
- Se implementó una reforma del sistema financiero y se introdujeron pagos eventuales en los ’90 para los prestadores del sector público. Desde 1994 los proveedores del SNSS han sido financiados de acuerdo con un mecanismo de Grupo Relacionado al Diagnóstico. Desde 1994, en los centros municipales de atención primaria, el sistema per capita basado en la población registrada en cada centro de salud fue reemplazando, de manera gradual, al sistema FAPEM.¹²
- Los problemas del sector privado fueron tema de intenso debate y, como resultado, la ley 19.381 no fue promulgada hasta 1995. Esta ley fortaleció el papel regulatorio de la Superintendencia y estableció normas más estrictas concernientes a los contratos en salud, las obligaciones de los ISAPRE, los períodos de exclusión y los beneficios excluidos. La eliminación de la contribución deducible de impuestos de los empleadores, que beneficiaba principalmente a los empleadores y a los trabajadores de ingresos medios, y la inclusión de la cobertura de enfermedades muy graves en algunos planes son las innovaciones más recientes.
Desafíos del siglo XXI
Estado de la salud
Los indicadores de salud chilenos se encuentran entre los mejores de América latina y cercanos a los de países industrializados (tabla 1). Sin embargo, la población chilena está envejeciendo y la prevalencia de enfermedades crónicas está en aumento. Aunque se hicieron algunos esfuerzos, el sistema de salud aún no se pudo adaptar a este nuevo perfil epidemiológico y éste es, con certeza, uno de los desafíos importantes a los que se enfrentan aquellos encargados de tomar decisiones hoy en día. Otro desafío es encontrar las respuestas a las pronunciadas desigualdades en salud.^13,14

Deficiencias persistentes
Los factores que contribuyen a las ineficiencias del sector público son bien conocidos: centralización de funciones, falta de disciplina financiera y distribución ineficiente de recursos, carencia de mecanismos de contabilidad, manejo burocrático y rígido, en particular en el manejo de los recursos humanos.^9,15
En el sector privado, las causas de ineficiencia incluyen la menor provisión de medicina preventiva por parte de las ISAPRE, que no están seguras de beneficiarse de estrategias preventivas a largo plazo debido a la movilidad permitida a los afiliados.¹⁶ Este sector también se caracteriza por elevados costos administrativos y de mercadeo (aunque han disminuido durante la última década) y por la ausencia de claridad y abundancia de planes de salud que provocan una falta de información al consumidor. Por último, el modo de pago retroactivo de la tarifa por servicio que se emplea con frecuencia y la libertad de elección del paciente son responsables de la demanda inducida y de la carencia de incentivos para la contención de costos.^9,16,17
Un sistema doble
La coexistencia de un sector privado y uno público lleva a la división de la población chilena en dos grupos, según los ingresos y el riesgo: los que están en mejor posición y con un mejor estado de salud ingresan en los ISAPRE y reciben mejores beneficios en salud, mientras que la clase media baja y los pobres, así como los enfermos, sólo pueden disponer del sector público y de su cobertura y calidad, que se perciben como inferiores. El sistema público de seguros sigue los principios de solidaridad en el financiamiento, mientras que el seguro del sector privado se basa en contratos individuales, por lo que se espera que cada inscripto reciba beneficios de acuerdo con su contribución. La tabla 2 muestra la distribución por grupos de ingresos en el año 2000.¹⁸ Sapelli y Torche disienten en que esta distribución no se debe sólo a un comportamiento intencional de las compañías de seguros privados para seleccionar lo mejor del mercado, sino que es intrínseco del diseño del sistema, es decir, de la incompatibilidad en el sistema de precios utilizada por los sectores privado y público.^19,20 Ellos argumentan que, mientras el sistema público recauda de acuerdo con los ingresos, y el privado de acuerdo con el riesgo, está en el interés de los pobres y de los enfermos la elección del sector público y en el interés de los ricos y los poderosos la preferencia del privado.
Se ha criticado ampliamente la dualidad del sistema por emplear un esquema de financiamiento injusto, y por la creación de disparidades considerables en la extensión y calidad de la cobertura de salud dentro de la población. ¿Cuál es la realidad sobre estas cuestiones
¿Inequidad en el financiamiento
Los críticos sostienen que el hecho de que los ciudadanos puedan elegir pagar su contribución al sector privado en lugar de al sector público evita la existencia de un mecanismo de redistribución. Sin embargo, Savedoff plantea que esta crítica considera sólo las contribuciones;²¹ ya que una alta proporción de recursos del FONASA proviene de los impuestos generales y del cuidado financiero de los pobres y ancianos, aquellos que se encuentran en mejores condiciones contribuyen realmente a financiar al sector público. En cuanto a los gastos, éstos son progresivos dentro del sector público, o sea, benefician más a los pobres.^22,23 Más aun, la brecha existente en el gasto en salud por persona entre los sectores público y privado disminuyó significativamente durante la última década⁹ y es ciertamente inferior que en la mayoría de los países latinoamericanos.
Estos datos diferentes llevan a la conclusión que, por encima de todo, el sistema financiero no es tan desigual como se mencionaba frecuentemente en la bibliografía. Como dijo Savedoff, “si se observa tanto el financiamiento como los gastos, entonces el sistema de salud chileno es al menos razonablemente progresista y, de acuerdo con los estándares latinoamericanos, es marcadamente progresista”.²¹
¿Inequidad en la cobertura
El sistema también se considera desigual porque se dice que los pobres y enfermos reciben la menor cobertura y calidad menor ofrecidas por el sector público. Sin embargo, hay pocos estudios acerca de la cobertura actual de la población. De estas pocas fuentes existentes, se puede concluir que en efecto existen desigualdades en el acceso y en el uso de los servicios entre el sector privado y el público, entre los ricos y los pobres, y dentro del sector público.^9,18,24,25 Sin embargo, estas disparidades probablemente no sean mayores (para no decir menores) que en la mayoría de los países similares y aparentan haber descendido durante la última década.
En cuanto a la calidad de la atención, aunque fue poco estudiada, existe la percepción general de que es inferior en el sector público. Es bien sabido también que la responsabilidad del sector público es notablemente inferior, por ejemplo con respecto a tiempos y condiciones de espera, elección de proveedores y tratamiento respetuoso.^15,26
¿Satisfacción de la población
Existe un sentimiento generalizado de inseguridad en relación con los temas vinculados a la salud. Las encuestas muestran que una vasta mayoría de gente tiene poca confianza en que recibirá atención rápida y de buena calidad, y que podrá pagar los costos en caso de enfermedad grave.²⁷ Una minoría está satisfecha con su sistema, menos del 40% con el FONASA y 49% con el ISAPRES.^28,29 El FONASA parece proveer menor cobertura y cuidados de inferior calidad que el sector privado, y el problema del tiempo de espera contribuye ampliamente a la sensación de inseguridad. Los problemas principales del sector privado son los altos costos y la falta de cobertura en algunas situaciones (exclusión, topes de reintegros).^27-29 Los estudios realizados entre 1990 y 1997 demostraron que la evaluación de las políticas de salud por la población no mejoró a pesar de las inversiones importantes, el aumento en el gasto y en la utilización de los servicios.³⁰ Estos estudios muestran claramente que las expectativas de la gente exceden lo que el sistema les ofrece actualmente.
Aunque los logros del sistema se conocían, durante la década de 1990 se estableció un consenso acerca de la necesidad de establecer una reforma global para determinar los desafíos persistentes y los emergentes. En el 2000, la administración de Ricardo Lagos llegó al poder y abrió una ventana de oportunidades.
La reforma emergente
La nueva administración demostró inmediatamente el deseo político de lograr la implementación de una reforma sanitaria significativa. En mayo de 2000, el presidente anunció la creación de un comité técnico responsable del diseño de la propuesta de la reforma. Como resultado, en la actualidad (febrero de 2004) se están discutiendo varios proyectos de ley sobre el sistema de salud en el Congreso. Los elementos principales de la propuesta de reforma son:^26,31 i) la creación del Plan AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) que define los derechos explícitos y universales que corresponden a cualquier ciudadano, en términos de acceso, atención rápida, calidad y cobertura financiera. Son necesarios el FONASA y el ISAPRES para concretar este plan mínimo; ii) la creación de nuevos mecanismos financieros para garantizar el financiamiento del Plan AUGE para todos, aumentar la solidaridad en el financiamiento y mitigar la discriminación por ingresos y riesgo; iii) fortalecer la autoridad sanitaria y perfeccionar las capacidades de gerenciamiento; iv) reorientar el sistema de difusión hacia una mejor prevención y atención primaria; v) el refuerzo de la regulación del sector privado.
Como se dijo previamente, esta propuesta de reforma se está discutiendo actualmente en el Congreso y está enfrentando una oposición significativa de algunos grupos de interés. Como se ve frecuentemente, existe menos controversia en los objetivos a reformar que en los medios para alcanzarlos, y podrían realizarse cambios importantes en los presupuestos antes de su aprobación. El Congreso deberá aprobar las leyes más importantes en el 2004, y así comenzará un nuevo proceso de aprendizaje cuando se llegue a la etapa de implementación de la reforma.
Los autores aclaran que las opiniones expresadas en este trabajo son personales y no necesariamente coinciden con las de las instituciones que ellos representan.

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