LA HIPOTENSION LUEGO DEL EJERCICIO ES DIFERENTE ENTRE LAS MUJERES DE RAZA BLANCA Y LAS DE RAZA NEGRA: ACTUALIZACION

Artículo completo
Introducción
En las mujeres estadounidenses de raza negra, la hipertensión comienza a una edad más temprana, es más prevalente y se asocia con mayores comorbilidades en comparación con las de raza blanca. De todos los grupos étnicos de Estados Unidos, la hipertensión es más frecuente en mujeres de raza negra, quienes presentan las tasas de mortalidad más altas atribuibles a la hipertensión.¹ Las probables razones para estas disparidades en relación con el origen étnico incluyen el aumento en las respuestas hemodinámicas y neurohumorales al estrés,^2,3 la alteración de la sensibilidad a la sal,⁴ las anormalidades en la reactividad vascular^5-8 y la mayor prevalencia de sobrepeso e inactividad física^9,10 secundarias a las interacciones entre factores genéticos y ambientales.^11,12
La participación en un programa de entrenamiento con ejercicios de resistencia y de intensidad baja a moderada (del 40% a < del 60% del consumo de oxígeno máximo, VO₂ máx) disminuye la presión arterial (PA). Las mayores reducciones se observan en las personas hipertensas.⁹ Son pocos los estudios sobre ejercicios físicos que han incluido mujeres de raza negra. Entre éstos, Oluseye¹³ observó reducciones en la PA en mujeres nigerianas de entre 20 y 50 años luego de un programa de entrenamiento con ejercicios de resistencia con intensidad moderada a intensa de 12 semanas de duración. Por el contrario, Headley y col.¹⁴ hallaron que las caminatas de intensidad moderada no descendían la PA en forma brusca en mujeres estadounidenses de raza negra y de mediana edad que no recibían tratamiento farmacológico por su hipertensión.
El efecto reductor inmediato y sostenido de una única sesión de ejercicio dinámico de la PA, denominado “hipotensión posterior al ejercicio” (HPE) es prometedor para la prevención y el tratamiento de la hipertensión.⁹ Las respuestas vasculares y neurohormonales al ejercicio de resistencia que provocan un descenso inmediato y prolongado de la PA no son claras. Se postula que la interrupción del estímulo simpático, la reprogramación de los barorreceptores y la reducción de la respuesta vascular a la activación de los receptores adrenérgicos podrían estar involucrados en la HPE.^9,15,16 Detectamos que un período de ejercicios de intensidad moderada que comienza en forma aguda disminuyó la PA ambulatoria durante la mayor parte de las horas de vigilia en hombres^17,18 y en mujeres¹⁹ de raza blanca, de mediana edad y de origen no hispano con valores de PA normales altos o correspondientes con hipertensión en estadio 1 sin tratamiento.
Los hallazgos preliminares de Headley y col.¹⁴ sugieren que la HPE podría no producirse en mujeres estadounidenses afroamericanas, como sí se observa en mujeres de raza blanca con hipertensión.
El objetivo de este estudio fue investigar si la raza afecta la HPE en mujeres premenopáusicas. Debido a que en las personas jóvenes y sanas de raza negra se observa un incremento en la resistencia vascular periférica a los estímulos farmacológicos,^5-8 planteamos la hipótesis de que la magnitud y duración de la HPE sería menor en las mujeres estadounidenses afroamericanas que en las de raza blanca no hispanoamericanas y con edades semejantes, de acuerdo con lo observado con anterioridad. También buscamos identificar los mediadores hormonales de la PA luego del ejercicio.
Métodos
Participantes
Treinta y tres mujeres premenopáusicas de 19 a 45 años participaron del estudio voluntariamente. De éstas, 18 eran de raza blanca (no hispanoamericanas) y 15 eran afroamericanas. Doce de las participantes presentaban valores de PA normales altos o correspondientes al estadio 1 de hipertensión (PAS > 130 mm Hg y < 159 mm Hg y/o PAD > 85 mm Hg y < 99 mm Hg) y 21 tenían valores normales de PA (PAS < 130 mm Hg y PAD < 80 mm Hg). Los datos de las mujeres de raza blanca fueron presentados con anterioridad¹⁹ y se incluyen en este informe para comparar la respuesta de la PA posterior al ejercicio entre los distintos grupos étnicos. Ninguna de las mujeres recibía tratamiento farmacológico para la hipertensión o anticonceptivos orales. Todas eran sanas, sedentarias y no presentaban limitaciones físicas que evitasen su participación en ejercicios. Sus ciclos menstruales eran regulares según el registro de los diarios que las pacientes llevaron a lo largo del estudio. Las voluntarias firmaron el consentimiento informado aprobado por los respectivos comités de estudios en seres humanos de la University of Connecticut y del Hartford Hospital o del New Britain General Hospital.
Diseño experimental
Los procedimientos fueron descritos con anterioridad.¹⁹ Brevemente, las voluntarias se habían familiarizado con todas las actividades antes de su participación. Luego de un descanso de 5 minutos, se determinaron los valores de PAS y PAD en cada brazo con las pacientes sentadas, un mínimo de 3 veces, con mediciones separadas por 5 minutos, en 3 ocasiones distintas. Las mediciones se promediaron y los valores resultantes se utilizaron para clasificar las participantes como normotensas o hipertensas (Tabla 1). También se obtuvieron el peso (en kg), la talla (en cm) y la circunferencia de la cintura. Luego de un ayuno nocturno, evaluamos los valores de lipoproteínas y de glucemia con el empleo de tiras reactivas con el sistema enzimático Cholestech LDX (Cholestech Corporation, Hayward, CA, EE.UU.) (Tabla 1). Entre respiración y respiración se determinó la VO₂ máxima a través del examen de los gases espirados durante las pruebas con un aparato de circuito abierto (Med Graphics Cardiopulmonary Exercise System, St. Paul, MN, EE.UU., New Britain General Hospital y University of Connecticut; o Sensormedics Vmax 29 Metabolic Chart, Sensor Medics Corp., Yorba Linda, CA, EE.UU., Hartford Hospital) con una prueba de ejercicios con incremento progresivo en la resistencia con el empleo de una bicicleta ergométrica (Monark Ergomedic 818E, Estocolmo, Suecia).
Tabla 1Una vez que las voluntarias llegaron al laboratorio para las sesiones experimentales, se las pesó y se les colocó una vía periférica en una vena del antebrazo, la cual se mantuvo permeable con solución fisiológica y heparina. Permanecieron en reposo durante 15 minutos durante el cual se midió la frecuencia cardíaca y la PA en forma regular. Un mismo investigador realizó todas las mediciones de PA en una misma participante. Se obtuvieron muestras de sangre para determinar los valores iniciales de aldosterona, cortisol, insulina, glucosa, lactato, hematocrito y hemoglobina en mujeres de raza negra y de catecolaminas, renina plasmática y betaendorfina en las de raza blanca. Todas las participantes completaron dos sesiones experimentales que les fueron asignadas en forma aleatorizada. Dichas sesiones incluyeron un control en la que las mujeres se mantenían sentadas en posición erguida durante 40 minutos o una de ejercicios con realización de pedaleo recto de 40 minutos entre los que figuraban 5 minutos de ejercicios de calentamiento, 30 minutos de bicicleta al 60% del consumo máximo de oxígeno y 5 minutos de relajación.
Las muestras de sangre se obtuvieron a los 35 minutos de la sesión de control y de la de ejercicio, e inmediatamente después de las sesiones experimentales y a los 15 minutos del final de estas últimas. La frecuencia cardíaca y la PA se evaluaron durante y después de las sesiones. Las mujeres se retiraron del laboratorio de estudio con el monitor ambulatorio, automático y no invasivo de PA Accutracker (Suntech Medical Instruments Inc, Raleigh, NC, EE.UU.) hasta la mañana siguiente.
Muestras de sangre y análisis
El hematocrito se determinó en la sangre entera por triplicado mediante la técnica microcapilar. La hemoglobina se determinó, también por triplicado, a través de la técnica de la cianmetahemoglobina (Sigma Diagnostics, St. Louis, Mo, EE.UU.). Los cambios porcentuales en el volumen plasmático –en relación con el valor inicial– se calcularon a través de las alteraciones en las cifras de hematocrito y hemoglobina halladas.²⁰
Las concentraciones plasmáticas de insulina se midieron por duplicado mediante el empleo de radioinmunoensayo de fase sólida y con un único anticuerpo (Coat-a-Count Insulin TKIN2, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA, EE.UU.). La concentración plasmática de glucosa antes, durante y después de las sesiones experimentales se investigó mediante el método automático de glucosa oxidasa (Yellow Springs Instruments, modelo 2003, Yellow Springs, OH, EE.UU.). Las concentraciones de lactato se determinaron simultáneamente mediante una reacción enzimática. El cortisol y la aldosterona se evaluaron por duplicado con un procedimiento por radioinmunoensayo en tubos envainados o sellados (DSI2100, Diagnostic System Laboratory, Webster, TX, EE.UU.).
Análisis estadístico
Las medias ± ESM se calcularon para todos los parámetros estudiados y se probaron para la detección de diferencias estadísticas entre la PA (normotensas e hipertensas) y el grupo étnico (afroamericanas y blancas no hispanoamericanas) con la prueba t para muestras independientes. A través de RMANCOVA se estableció si la PA y los factores humorales diferían a lo largo del tiempo y entre las distintas condiciones experimentales (control y ejercicio), la PA (normotensas e hipertensas) y entre grupos étnicos (afroamericanas y blancas no hispanoamericanas). Entre las covariables se incluyeron la edad, el volumen de tejido adiposo general y central y el VO₂ max. Si se detectaban efectos significativos o si se identificaban sus interacciones, se empleaba RMANCOVA para establecer si los valores de PA y los factores humorales diferían antes y después de las etapas de control y de ejercicio entre los distintos grupos étnicos y de PA. Como paso siguiente se llevó a cabo un análisis por regresión múltiple escalonada para determinar cuáles fueron los factores humorales que se relacionaron con los cambios en la PA ocurridos durante la etapa de control y la de ejercicio. Todo el análisis estadístico se realizó con el Statistical Package for Social Sciences MS Windows versión 10.0.7. Se estableció el nivel de significación con un valor de p < 0.05.
Resultados
Las mujeres de la muestra estudiada presentaban sobrepeso y eran sedentarias con una edad promedio de 30.5 ± 1.6 años (X ± ESM) (Tabla 1). Las mujeres con PA normal alta o con o hipertensión en estadio 1 tenían mayor edad, mayor peso y presentaban un perfil lipídico menos favorable que las mujeres con PA normal. Las mujeres de raza negra con PA normal eran más jóvenes y presentaban niveles altos de glucemia en ayunas al compararlas con las mujeres blancas de la misma edad. Las participantes hipertensas de raza negra tenían mayor volumen adiposo central y abdominal, eran menos aptas para la realización de ejercicios y presentaban cifras de glucemia en ayunas superiores a los de las demás mujeres de raza negra con PA normal.
Presión arterial
Durante el día posterior al ejercicio (Tabla 2), en las mujeres con PA elevada de raza blanca los valores medios de PAS y de PAD (figuras 1 y 2) disminuyeron 11.0 ± 3.3 mm Hg y 8.2 ± 2.8 mm Hg, respectivamente (p < 0.05). Luego de la sesión control el promedio diario de la PAS y PAD también disminuyó, el primero, 6.3 ± 3.1 mm Hg, y el segundo, 5.7 ±1.2 mm Hg (p < 0.05). Cuando el ejercicio fue comparado con el control en las mujeres de raza blanca con hipertensión, el primero redujo la PAS y la PAD en mayor medida que el segundo (p < 0.05) (Tabla 2).

Figura 1. La respuesta de la presión arterial sistólica a las 7 horas posteriores al control y al ejercicio entre las mujeres hipertensas de raza blanca (n = 7) y negra (n = 5).

Figura 2. La respuesta en la presión arterial diastólica a las 7 horas posteriores al control y al ejercicio entre las mujeres hipertensas de raza blanca (n = 7) y negra (n = 5).

En cambio, en las mujeres de raza negra con PA normal elevada o con hipertensión en estadio I la PAS se incrementó (Figura 1) y no se observaron cambios en las cifras de la PAD sin cambios (Figura 2) luego del ejercicio o del control durante el resto del día. La PAS media diaria aumentó 12.5 ± 5.2 mm Hg luego del ejercicio (p < 0.001) (Tabla 2). Luego del control, la PAS promedio se elevó 15.8 ± 5.1 mm Hg en este grupo de participantes (p < 0.001).
Entre las mujeres blancas con PA normal los valores de PAS y de PAD se mantuvieron estables luego del ejercicio o del control durante el resto del día (Tabla 2). En contraste, la PAS promedio diaria aumentó 6.3 ± 2.6 mm Hg luego del ejercicio (p < 0.001) en las mujeres normotensas de raza negra. La PAS también ascendió 8.1 ± 2.7 mm Hg (p < 0.001) al día posterior al control. En este grupo el valor de PAD durante el día fue similar luego del ejercicio y del control.
Factores humorales
La Tabla 3 muestra la respuesta humoral en las mujeres de raza negra pertenecientes a la misma categoría de PA antes, durante y después de la ejercitación. Entre estas participantes, la aldosterona y el lactato se incrementaron durante la actividad física al ser comparados con los valores iniciales y luego retornaron a los cifras detectadas previas al ejercicio (p < 0.001). En cambio,los niveles de estas sustancias no cambiaron luego de la sesión de control. La insulina presentó una reducción mayor durante el ejercicio (de 24.9 ± 6.7 a 12.6 ± 4.6 UI/ml) que durante la sesión de control en la que descendió de 21.8 ± 6.0 a 19.4 ± 9.8 UI/ml, respectivamente (p < 0.05). En este grupo étnico las alteraciones del cortisol, la glucemia y los cambios porcentuales en el volumen plasmático fueron similares al realizar la comparación de los resultados hallados antes y luego del ejercicio y del control (p > 0.05). Los datos de los valores hormonales en las mujeres de raza blanca se describieron con anterioridad,¹⁷ sin que se observaran influencias en relación con el valor de la PA.

En las mujeres de raza negra, la presencia de PA elevada alta (β = 0.918, T = 8.291, p = 0.000) y el descenso en los niveles de insulina explicaron el 85.7% de la respuesta en la PAS durante el día luego del ejercicio (p = 0.000). De manera similar, la presencia de hipertensión (β = 0.761, T = 3.843, p = 0.003) y la reducción de la insulina durante el ejercicio justificaron el 54.2% de la variación en la respuesta de la PAD durante el día luego del ejercicio (p = 0.008). Entre las mujeres de raza blanca, la clasificación según los valores de PA (β = 0.599, T = 3.528, p = 0.003) y los valores plasmáticos iniciales de renina (β = 0.364, -2.140, p = 0.048) representaron el 53.3% de la variación de la PAS al día siguiente de la realización del ejercicio (p = 0.001).
Discusión
El hallazgo más importante de este estudio fue que la HPE apareció en mujeres premenopáusicas de raza blanca que no eran de origen hispano, con valores de PA normal alta o con hipertensión en estadio 1. Esto no se observó en las mujeres afroamericanas. La PA fue más baja durante el día luego de haber realizado el ejercicio en el grupo de participantes hipertensas de raza blanca, mientras que el promedio diurno de dicho parámetro se incrementó luego del ejercicio en las mujeres hipertensas de raza negra. El ejercicio no disminuyó de forma abrupta la PA de las mujeres de raza blanca con cifras normales; por el contrario, la PAS se incrementó durante el resto del día luego de haber realizado el programa de ejercicios en las mujeres normotensas de raza negra, respuesta similar a la observada entre las participantes de esta misma raza pero hipertensas.
El programa de entrenamiento con ejercicios de resistencia durante 12 semanas en mujeres nigerianas con PA normal o normal alta¹³ la redujo, pero sólo otros pocos estudios evaluaron el efecto del ejercicio aeróbico sobre la PA en mujeres de raza negra.¹⁴ No investigamos la influencia del entrenamiento con ejercicios sobre la PA. Nuestros resultados, y los hallados por Headley y col.¹⁴ sugieren que la respuesta de la PA al ejercicio brusco (agudo) es diferente entre las mujeres de raza negra y blanca. Los efectos beneficiosos inmediatos sobre la PA de este tipo de ejercicio que observamos en las mujeres de raza blanca no fueron comprobados en las mujeres de raza negra con PA normal elevada o con hipertensión en estadio 1. Debido a que los factores ambientales que influyen en la PA varían de manera considerable entre las mujeres nigerianas estudiadas por Oluseye¹³ y las afroamericanas,²¹ nuestros hallazgos plantean la posibilidad de que podrían existir diferencias en la respuesta de la PA al entrenamiento con ejercicios de resistencia entre las mujeres de raza blanca y las de raza negra. El ajuste estadístico por edad, nivel de entrenamiento, volumen de tejido adiposo y el valor inicial de PA no permitió explicar las diferencias en la respuesta de la PA al ejercicio agudo entre los dos grupos étnicos. Sin embargo, persiste la posibilidad de que las diferencias en la respuesta de la PA al ejercicio que observamos entre los dos grupos reflejen el riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en las mujeres de raza negra, debido a que en éstas el volumen de tejido adiposo es mayor, al igual que los niveles de lípidos e insulina.²²
Lang y col.³ demostraron que luego de la inhibición central del sistema nervioso simpático con clonidina en hombres jóvenes normotensos de raza negra, la reducción de PA fue menor que la observada entre sus pares de raza blanca. Esto sugiere que los mecanismos no adrenérgicos contribuyen más al control de la PA en personas de raza negra que en los de raza blanca. Perregaux y col.⁶ analizaron la función endotelial de hombres y mujeres sanos de raza negra y de raza blanca con edades comprendidas entre 20 y 47 años mediante ultrasonografía, y detectaron que la vasodilatación dependiente del endotelio estaba alterada en las personas de raza negra en comparación con los de raza blanca, independientemente del sexo. El incremento de la vasoconstricción adrenérgica a nivel vascular y la disminución de la vasodilatación ante distintas situaciones de estrés debidas a alteraciones en la función del endotelio son explicaciones posibles acerca de la menor influencia depresora del ejercicio dinámico agudo sobre la PA entre las mujeres afroamericanas, normotensas e hipertensas que entre las participantes de raza blanca evaluadas en este estudio.
Encontramos que ante la presencia de hipertensión diagnóstica el ejercicio indujo disminuciones en los niveles de insulina, lo que representó gran parte de la respuesta de la PAS y la PAD tomadas durante el día entre las mujeres de raza negra. Nuestra observación es coherente con el efecto prolongado que ejerce la realización de ejercicios agudos sobre la PA^17-19 y la insulina.^23-24 A su vez, las mujeres afroamericanas son más sensibles a la influencia de la insulina sobre la PA medida en el reposo que lo observado en otros grupos étnicos,²⁵ lo que podría deberse, en parte, a los defectos en la función del endotelio.^1,2,3,5-8,23 Persiste la posibilidad de que las alteraciones en la insulina sean un reflejo de la clasificación de la PA en este grupo de mujeres. No obstante, el hallazgo de que la insulina parece ser un mediador en la respuesta de la PA posterior a la realización de ejercicios es interesante, lo que amerita investigaciones futuras.
Entre las mujeres de raza blanca, la PA y los valores plasmáticos iniciales de renina representaron una importante proporción de la respuesta de la PAS medida en horas del día luego del ejercicio y las mujeres en quienes se detectaron los mayores descensos en la PAS luego del ejercicio fueron las que tenían las cifras iniciales más elevadas de renina plasmática.
Paulev y col.²⁶ sugirieron que el ejercicio de resistencia disminuye abruptamente la influencia vasoconstrictora del sistema renina-angiotensina sobre la PA por períodos de tiempo prolongados luego del ejercicio. Sus hallazgos³² y los nuestros son congruentes con la afirmación de que la HPE es el resultado de influencias neurohumorales sobre el tono vascular que necesitarían ser definidos de forma más clara.^9,15,16
Este estudio presentó distintas limitaciones. Los grupos étnicos no fueron igualados en términos de las características que se sabe influyen sobre la PA, por ejemplo PA inicial, VO₂ máx y el volumen de tejido adiposo. Sin embargo, durante el análisis estadístico realizamos el ajuste para estos parámetros. Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, el efecto estimado en relación con este tamaño fue de moderado a intenso (eta cuadrado 0.262 a 0.555), lo que indica que el poder estadístico fue suficiente (0.872 a 1.000) para la detección de diferencias entre mujeres de raza blanca y negra. Confirmamos el estado de PA referido por las participantes mediante determinaciones múltiples de PA causales y ambulatorias realizadas por el mismo investigador. Durante el período experimental basal y en reposo en posición sentada, la PA en las mujeres de raza negra con valores normales altos o hipertensión en estadio 1 estuvo cerca de valores normales. Que se haya clasificado en forma errónea a las mujeres de raza negra de acuerdo con los valores de PA podría ser una posibilidad, aunque es improbable. Además, la PA promedio durante el día en este grupo fue compatible con la categoría a la que fueron asignadas. A las participantes se les dieron indicaciones claras para que no alterasen su dieta típica y para que no realizasen actividades 24 horas antes y después de la realización de las sesiones experimentales. A pesar de nuestros esfuerzos por controlar diferentes comportamientos o conductas que pudiesen afectar a las cifras de PA, las participantes podrían haber efectuado ejercicios que afectasen su PA de manera diferencial más que la carga intensa de actividades de resistencia que realizaron como parte de la investigación.
En conclusión, el ejercicio redujo la PA de manera brusca a lo largo de la mayor parte del día en mujeres premenopaúsicas de raza blanca, pero no ocurrió lo mismo en sus pares de raza negra con PA normal elevada o con hipertensión en estadio 1. De hecho, la PA durante el día aumentó en este último grupo tanto en las normotensas como en aquellas con PA elevada. El descenso de los niveles de insulina mediados por el ejercicio parece ser parcialmente responsable de la menor respuesta detectada luego del ejercicio en las mujeres de raza negra. La ejercitación de resistencia no parece beneficiar los valores de PA en las mujeres estadounidenses de este grupo étnico, a diferencia de lo observado en las de raza blanca.
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.