ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO: UMA ABORDAGEM CLÍNICA E RADIOLÓGICA

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Introdução

O esfíncter pilórico é formado por uma camada muscular circular espessada da muscular própria e consiste de anéis de músculo liso, mantidos em um contínuo estado de contração. O efeito do estado contrátil determina uma zona de alta pressão separando dois compartimentos especializados do tubo digestivo.¹

A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é caracterizada por uma hipertrofia da musculatura pilórica, causando estreitamento e alongamento do canal pilórico.¹

Patologistas têm descrito constante edema na submucosa pilórica, de grau variável, associada à redundância das pregas longitudinais da mucosa pilórica, também contribuindo significativamente para a obstrução.^2,3

Aspectos clínico-epidemiológicos

A EHP é um diagnóstico comum entre infantes abaixo dos 3 ou 4 meses de idade, sendo vista na proporção de 3 entre 1 000 nascimentos.^4-8 Raramente o surgimento dos sintomas ocorre ao nascimento, bem como após os 5 meses de idade.⁴

Infantes masculinos predominam com uma proporção de 3:1 a 4:1 em relação às meninas e há uma certa predileção para primogênitos (30%).^5,9 Nota-se também que há uma ocorrência de 6.9% de EHP em crianças cujos pais apresentaram esta afecção.⁴

O diagnóstico clínico é feito por uma história de vômitos não biliosos, “em jato”, associada a achados ao exame físico de hiperperistalse gástrica e um “tumor” pilórico palpável, também chamado “oliva pilórica”.^5,6,10

A palpação de um “tumor” no quadrante superior esquerdo por um examinador experiente geralmente é considerada específico e diagnóstico, sem necessidade de testes adicionais.⁴ Todavia, a palpação da oliva requer uma criança calma, disponibilidade de tempo e quando o estômago está marcadamente distendido, necessita-se da introdução de uma sonda nasogástrica para descompressão gástrica.² Nos pacientes cuja oliva pilórica não é palpável, avaliação por métodos de imagem faz-se necessária.^2,4

As duas modalidades diagnósticas usadas para elucidar a EHP são as seriografias do trato gastrointestinal superior (STGS) e a ultra-sonografia (US). A sensibilidade das seriografias varia entre 89% a 100% para o diagnóstico da EHP^5,11 e a da US, entre 85% a 100%.^2,5,11

Aspectos radiográficos

A investigação de EHP por métodos radiográficos tem sido bastante discutida. O principal receio em relação à sua utilização recai sobre o uso da radiação ionizante e o risco de aspiração do contraste baritado. Porém, em uma revisão de 666 STGS realizadas num período de 25 anos, por Hulka et al.,¹⁰ não houve quaisquer incidentes de aspiração ou complicação na execução das STGS, para se determinar o diagnóstico de EHP.

Quanto aos riscos de uma excessiva exposição à radiação ionizante, o uso de intensificadores de imagem e outras modificações na técnica da STGS reduziram acentuadamente os mesmos.^6,7

O diagnóstico da estenose pilórica nunca deve ser feito com base em radiografias simples. As alterações nestas não conseguem descartar efetivamente o piloroespasmo, principal diagnóstico diferencial e que não é um problema cirúrgico.

As principais alterações da estenose pilórica nas radiografias simples consistem em (A) dilatação gástrica marcante, (B) escassez de ar no cólon e no intestino delgado, (C) conteúdo gástrico espumoso e moteado, (D) inexistência de um bulbo duodenal cheio de ar, (E) pneumatose gástrica (raro), ou mesmo um aspecto normal^4,8 (figura 1).

Conforme técnica proposta por Hilton,⁸ o bário deve ser o único contraste utilizado, pois fornece melhor definição que os hidrossolúveis e suas repercussões são menos catastróficas se aspirado. Sugere-se a colocação de uma sonda nasogástrica até a porção distal do antro no início do exame. Injeta-se pequeno volume de bário no antro e posiciona o lactente em decúbito lateral direito. Quase sempre, após intervalos de cinco minutos, spots diagnósticos mostram estenose pilórica ou um piloro normal, e sob radioscopia com intensificador de imagem, a hiperperistalse gástrica e a aperistalse do canal pilórico podem ser avaliadas. A remoção do contraste sempre deve ser realizada logo após término do exame.

Ao contrário do aspecto normal observado em lactentes sadios (figura 2), várias alterações radiográficas podem ser visibilizadas na região do antro pilórico em pacientes acometidos pela EHP. Comumente nem todas estas são visibilizadas durante um exame seriado contrastado, porém podem aparecer simultânea ou seqüencialmente à medida que as imagens são obtidas. As mais importantes estão abaixo relatadas:^4,8,13

Alongamento e estreitamento persistentes do canal pilórico (2 a 4 cm de comprimento).

Sinal do ombro

Impressão convexa da musculatura pilórica na porção distal do antro gástrico preenchido por bário (figura 3).

Sinal do mamilo pilórico

Corresponde a uma evaginação com aspecto mamiforme, formada entre a porção distal da pequena curvatura e o pseudotumor pilórico que comprime o antro (figura 3).

Sinal do colar ou do cordão

Consiste na passagem de pequena coluna (raia) de bário pelo canal pilórico sem peristalse e constantemente estreitado, curvado discretamente em sentido cefálico (figura 4).

Sinal do bico

Forma-se quando o contraste entra no canal pilórico proximal concentricamente estreitado, formando um “bico cônico” central entre os “ombros” da musculatura hipertrofiada, cujo ápice direciona-se para o canal pilórico (figura 4).

Sinal do duplo/triplo trilho

Ocorre quando a compressão do piloro alongado provoca retenção de bário entre as áreas de mucosa redundante “dobrada”, sendo visibilizado como dois ou mais “trilhos”, em vez de um único lúmen (figura 5).

Sinal de Kirklin ou do Cogumelo/Guarda-chuva

Corresponde a uma indentação convexa na base do bulbo duodenal, causada pela musculatura pilórica hipertrofiada, determinando um aspecto de guarda-chuva ou cogumelo ao bulbo. Visibilizado em cerca de 50% dos pacientes e sua presença depende da passagem de contraste suficiente para preencher o bulbo duodenal (figura 6).

Sinal do diamante ou recesso de Twining

É uma imagem de adição ou nicho triangular, transitório, em forma de tenda, na porção média do canal pilórico com o ápice inferiormente orientado (figura 6).

Sinal da Lagarta

Formado por ondas peristálticas sincrônicas, vigorosas, visibilizadas seqüencialmente ao longo do estômago, que recebem a denominação de “Caterpillar sign”, na literatura anglo-saxônica (figura 7).

Distensão gástrica

Ocasionalmente vista devido à grande dificuldade de esvaziamento do conteúdo gástrico (figura 8).

Refluxo gastresofágico

É um achado associado comum, porém inespecífico (figura 8).

Lembramos que, comumente, apenas alguns desses sinais são visibilizados em um determinado exame. O diagnóstico correto é feito quando se observa a constância do alongamento do canal, aperistalse dessa região e, mais importante, a massa muscular pilórica.⁸

Aspectos ecográficos

A US é altamente sensível e por permitir a visibilização direta da musculatura pilórica, tem sido aclamada como método de escolha para diagnóstico e/ou exclusão de EHP.⁵ Hulka et al.¹⁰ analisaram a relação custo-benefício da STGS e da US. Neste estudo 25% dos pacientes submetidos a US preliminar necessitaram de um segundo método diagnóstico. Embora a US seja menos dispendiosa financeiramente, a possibilidade de se obter diagnóstico de outras etiologias causais dos vômitos, tais como refluxo gastrointestinal e má-rotação, tornam a STGS como um método com maior relação custo-benefício.

Discussões têm sido obtidas objetivando comparar os benefícios e desvantagens na utilização da ultra-sonografia como método de escolha na investigação da EHP, em relação a STGS. Comparando-se estes dois métodos, as vantagens da US incluem (A) ausência de invasividade, (B) risco de aspiração praticamente ausente, (C) facilidade de execução ao leito e (D) visibilização tridimensional da oliva pilórica.¹⁴ Todavia, suas desvantagens incluem: (A) dificuldade para avaliar todo o estômago, (B) incapacidade de distinguir outras doenças ou demonstrar o intestino distal ao duodeno, (C) dificuldade para detalhar imagens sob a presença de gás, (D) requer experiência na técnica e na leitura das imagens, (E) dificuldade para obter imagens nítidas quando o paciente chora.¹⁴

Geralmente, tomadas transversas e longitudinais efetuadas à direita da linha média, ao nível do espaço subxifóide, utilizando-se transdutores de 5 a 7.5 MHz, são suficientes para visibilizarmos um piloro muito evidente.⁴ Uma abordagem torácica posterior direita poderá fornecer imagens para um diagnóstico seguro quando gás intestinal ou um estômago excessivamente dilatado estão interpostos.¹⁵

Além de dados qualitativos sobre a função gástrica, parâmetros quantitativos são usados para caracterizar as anormalidades do piloro. Não há consenso sobre medidas-padrão para o diagnóstico de EHP, variando entre os vários autores.^2-4,14,16-19 Há também variações das dimensões do músculo pilórico com a idade e o peso do paciente.^17,20

A região pilórica em um lactente normal mostra fácil esvaziamento gástrico e um canal pilórico de pequeno comprimento (figura 9). Na EHP, várias alterações estão presentes e podem ser visibilizadas pela US. Os mais importantes aspectos ecográficos referidos como diagnósticos para a EHP são:^2,4,13

Diâmetro pilórico transverso (DP) - obtido em corte transversal e medido entre as margens externas opostas do piloro. Valores > 13 mm sugerem o diagnóstico de EHP. Considerado o parâmetro menos fidedigno⁴ (figura 10).

Comprimento do canal pilórico (CC) - obtido em cortes longitudinais e medido da base do bulbo duodenal ao antro gástrico, acompanhando a linha ecogênica central da mucosa para determiná-lo. Seu valor diagnóstico é > 17 mm. Apresenta sensibilidade de 100% e especificidade de 84.85%¹⁷ (figura 10).

Espessura do músculo pilórico (EMP) - deve-se ser obtido em tomadas longitudinais no centro do piloro, medindo-se da parede externa do músculo pilórico à interna da mucosa, excluindo mucosa e lúmen. Valores > 3 mm sugerem EHP com especificidade e sensibilidade de aproximadamente 100%¹⁷ (figura 11).

Razão pilórica - Calculado através da divisão da espessura do músculo pilórico pelo diâmetro pilórico (EMP/DP), sendo relativamente independente do peso e idade do paciente.¹⁶ Usando-se o valor > 0.27 para indicar anormalidade obtém-se sensibilidade de 96% e especificidade de 94%.¹⁷

Sinal do alvo – corresponde ao anel hipoecóico do músculo pilórico hipertrofiado em torno da mucosa ecogênica centralmente localizada. É obtido em tomada transversa.¹³ A oliva é visibilizada medial à vesícula biliar e anterior ao rim direito (figura 12).

Sinal do duplo trilho e sinal do cordão - obtidos quando pequenas quantidades de líquido podem ser vistas aprisionadas entre dobras mucosas ecogênicas¹⁹ (figura 13).

Sinal do mamilo mucoso - é uma protrusão de mucosa pilórica redundante projetada em direção ao antro² (figura 12).

Sinal da cérvice - indentação da massa muscular no antro cheio de líquido em secção longitudinal com um canal pilórico alongado e estreitado formando uma imagem semelhante ao da cérvice.^4,13

Outros achados ecográficos incluem esvaziamento gástrico retardado do líquido para o bulbo, ondas peristálticas exageradas e peristalse retrógrada.¹⁹

Espessura da mucosa (EM) e razão entre a espessura da mucosa/espessura do músculo pilórico (EM/EMP) - são parâmetros sugeridos por Hernanz-Schulman et al.³ para caracterizar o espessamento e a redundância da mucosa como um dos fatores causais da EHP. A espessura da mucosa (EM) corresponde ao diâmetro do canal preenchido por mucosa e submucosa redundantes, que equivale a 1/3 do diâmetro pilórico (4.1 ± 0.9 mm). A razão com a espessura muscular (EM/EMP) é igual a 0.89.

Após piloromiotomia bem sucedida, a massa do músculo deve regredir de modo gradual, e em cerca de 6 a 8 semanas o espessamento do músculo deve retornar a um aspecto normal.¹⁹

Diagnóstico diferencial

O principal diagnóstico diferencial da EHP é o piloroespasmo. Ao contrário de alguns trabalhos prévios, Cohen et al.¹⁸ mostraram que medidas da espessura e comprimento pilóricos em pacientes com piloroespasmo também podem sobrepor àquelas indicadas como diagnósticas de EHP. Todos os pacientes com piloroespasmo mostraram variações nas medidas e no aspecto da região pilórica à avaliação.¹⁸

Notando-se que a espessura muscular (EMP) e o comprimento pilórico (CC) alteram-se durante o estudo, o diagnóstico de piloroespasmo é mais provável.¹⁸ Valiosa também é a observação de peristalse gástrica e seu efeito no antro, determinando relaxamento pilórico e entrada de líquido no bulbo.¹⁸

Acreditamos que uma acurada avaliação clínica associada a uma cautelosa avaliação por métodos de imagem, principalmente a ultra-sonografia, serão capazes de efetuar um diagnóstico preciso da EHP. Se a ecografia é negativa ou inconclusiva, a realização de STGS é apropriada para descartar ou revelar EHP, bem como avaliar refluxo gastrointestinal e outras possíveis causas de vômitos, tais como má-rotação intestinal e obstruções duodenais.

Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

Las figuras que ilustran este trabajo fueron publicadas en Figueiredo SS, Araújo CRJ, Nóbrega BB, Jacob BM, Teixeira KISS. Hypertrophic pyloric stenosis: clinical, radiographic and sonographic characterization. Radiologia Brasileira, 36(2):111-116, 2003; reproducidas con autorización.

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