DISMINUCION DE LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN LOS PACIENTES DIABETICOS TRATADOS Y CON NEFROPATIA

Conclusión breve
Las necesidades de insulina disminuyen ante la alteración de la función renal, reducción que es similar en los pacientes con nefropatía y diabetes tipos 1 y 2 tratados con esta hormona. La secreción del péptido C y su concentración sérica no son índices confiables de la producción de insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.

Resumen

Los pacientes con alteración de la función renal requieren menos insulina debido a que su depuración está aumentada. En relación con el índice de filtración glomerular (IFG) no existen diferencias entre los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 respecto de los requerimientos de insulina. El riñón depura la insulina a través de dos vías, la primera de las cuales se asocia con la difusión de esta hormona desde los capilares peritubulares y la unión de la insulina a las membranas contralaterales de las células tubulares. El segundo mecanismo consiste en la reabsorción luminal de la insulina glomerular filtrada por las células tubulares proximales. Esta insulina es posteriormente degradada a oligopéptidos y aminoácidos a través de procesos enzimáticos. La disminución de la depuración de la insulina prolonga su vida media por mecanismos múltiples, lo que motiva que el paciente diabético tenga menores requerimientos. En un estudio retrospectivo propio, comparamos los requerimientos de insulina en 20 pacientes diabéticos tipo 1 con nefropatía y en 20 diabéticos tipo 2 tratados con insulina, desde el comienzo de la nefropatía hasta los estadios finales de la enfermedad renal. El requerimiento de insulina disminuyó un 38% en los pacientes tipo 1 y un 51% en los del tipo 2. La caída de los niveles del IFG, excreción urinaria de proteínas y hemoglobina glicosilada (HbA_1c) fue similar en los dos grupos. En los pacientes con diabetes tipo 2 no hubo correlación entre los niveles del péptido C y la dosis de insulina requerida. En resumen, las necesidades de insulina disminuyen en los pacientes con alteración de la función renal, requerimientos que son similares para los pacientes con insuficiencia renal y diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con dicho fármaco. En individuos con diabetes tipo 2, la secreción de insulina residual no tiene efectos sobre la disminución de las necesidades de insulina dependientes del IFG.

Palabras clave
Diabetes, nefropatía diabética, insuficiencia renal, requerimientos de insulina, control metabólico

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Especialidades

Principal: Diabetología, Nefrología y Medio Interno,

Relacionadas: Bioquímica, Farmacología, Medicina Farmacéutica, Medicina Interna, Nutrición,

Enviar correspondencia a:
Dr. Georg Biesenbach, General Hospital, Krankenhausstrasse 9, 4020 Linz, Austria.

DECREASED INSULIN REQUIREMENT IN INSULIN-TREATED DIABETIC PATIENTS WITH NEPHROPATHY

Abstract
In the presence of impaired renal function, patients require less insulin mainly because insulin clearance is prolonged. There are no differences in the insulin requirement related to GFR in nephropathic type 1- and type 2 diabetic patients. The kidney clears insulin via two distinct routes. One route involves the diffusion of insulin from peritubular capillaries and the binding of insulin to the contralateral membranes of tubular cells. The second route is via luminal reabsorption of the glomerular filtrated insulin by proximal tubular cells. This insulin delivered to the proximal tubular cells is degraded to oligopeptides and amino acids by enzymatic pathways. The products of insulin degradation are reabsorbed into the peritubular capillaries. Poor renal clearance of insulin prolongs the half-life of circulating insulin by a number of mechanisms and results in less insulin being required by the diabetic patient. In our retrospective study we compared insulin requirement in 20 nephropathic type 1 diabetic patients and 20 insulin-treated type 2 diabetic patients from the onset of overt nephropathy until the final stage of renal disease. The insulin requirement was reduced by 38% in the type 1 and by 51% in the type 2 diabetic patients. The fall in GFR, urinary protein excretion and glycated hemoglobin (HbA_1c) levels were similar in the two groups. In the type 2-diabetic patients there was no correlation between C-peptide levels and needed insulin dose. In summary, the insulin requirement decreases in the presence of impaired real function, this reduction in insulin requirement in renal insufficiency is similar in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. In subjects with type 2 diabetes, the residual insulin secretion has no impact on the reduction in insulin requirement dependent on the GFR.

Key words
Diabetes, diabetic nephropathy, renal insufficiency, insulin requirement, metabolic control

DISMINUCION DE LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN LOS PACIENTES DIABETICOS TRATADOS Y CON NEFROPATIA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción
Los pacientes diabéticos dependientes de la insulina presentan menores requerimientos de esta hormona cuando la función renal se deteriora, a pesar de que la alteración de esta función se asocia con la resistencia a la insulina.^1-4 Al contrario de lo que sucede con los diabéticos tipo 1 respecto de los requerimientos de insulina, existen pocos datos en la literatura en relación con los enfermos del tipo 2 con alteración de la función renal. La disminución de las necesidades de insulina podría diferir entre los pacientes urémicos con ambos tipos de diabetes, ya que los del tipo 2 secretan alguna insulina endógena residual en los estadios previos a la diálisis. Por otra parte, en estos pacientes la resistencia a la insulina asociada a la uremia quizá desempeñe alguna función. Además, la secreción de la insulina está alterada en la uremia, en virtud de las disfunciones graves de las células de los islotes.^5,6
Depuración renal de insulina
El número de pacientes con alteraciones renales está en aumento debido a la elevación de la prevalencia de las neuropatías en los pacientes con diabetes del tipo 2.^7,8 La alteración de la función renal está relacionada tanto con la resistencia a la insulina como con la prolongación de la depuración de esta molécula,⁴ la cual disminuye los requerimientos en los pacientes diabéticos dependientes de la insulina. El riñón desempeña un papel significativo en la depuración de la insulina circulante¹ a través de dos mecanismos distintos. El primero se asocia con la difusión de la insulina desde los capilares peritubulares y la unión de la insulina a las membranas contralaterales de las células tubulares. El segundo mecanismo consiste en la reabsorción luminar de la insulina glomerular filtrada por las células tubulares proximales. Esta insulina es posteriormente degradada a oligopéptidos y aminoácidos a través de procesos enzimáticos. Los productos de la degradación de la insulina son reabsorbidos en los capilares de las células peritubulares. La disminución de la depuración de la insulina prolonga su vida media por mecanismos múltiples, lo que motiva que el paciente diabético tenga menores requerimientos.⁹ Así, la insuficiencia renal está asociada con el riesgo de hipoglucemia, la cual es una complicación frecuente, especialmente en los diabéticos tratados con hemodiálisis.^10,11
En un estudio reciente se vio que en los pacientes del tipo 1 con insuficiencia renal moderada debida a nefropatía diabética, los niveles de insulina fueron superiores que los de los pacientes diabéticos con función renal normal, pero cuya respuesta metabólica global a la insulina lispro fue mejor que la de la insulina regular.¹²
Requerimientos de insulina en pacientes nefropáticos con diabetes tipo 1 y tipo 2
La disminución de los requerimientos de insulina en los pacientes urémicos con diabetes tipo 1 es un fenómeno muy bien documentado. Al contrario de lo que sucede con los diabéticos tipo 1 respecto de los requerimientos de insulina, existen pocos datos en la literatura en relación con los enfermos del tipo 2 con alteración de la función renal. A pesar de que los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal tratados con insulina tengan una función remanente de las célula beta, sus requerimientos podrían aumentar debido a la resistencia periférica y hepática a la insulina.
Esta resistencia podría estar aumentada por la inducida por la uremia, la cual es causada principalmente por la insensibilidad tisular a la insulina.² Por lo tanto, la disminución de las necesidades de insulina en la insuficiencia renal podría diferir entre los dos grupos de diabéticos.
Sin embargo, en un estudio propio, demostramos que el descenso de los requerimientos de insulina que dependen de la función renal no se diferenciaron significativamente entre los tipos 1 y 2 (n = 20 en ambos grupos; disminución del 51% y 38%, respectivamente, NS) como puede apreciarse en la figura 1.

Figura 1. Descensos individuales de los requerimientos de insulina en todos los diabéticos del tipo 1 (parte superior) y diabéticos tipo 2 tratados con insulina (parte inferior) en relación con las tasas de depuración de creatinina.

En los pacientes tipo 1, la tasa promedio del cambio de la dosis de insulina con la depuración de la creatinina tendió a ser más baja (0.26 versus 0.32 UI/ml/min) y, además, esta tasa fue menor con el tiempo en estos pacientes (2.8 versus 3.8 UI/año), pero las diferencias no fueron significativas.
Depuración renal del péptido C
Similarmente a la excreción renal de insulina, se piensa que también existirían dos mecanismos relacionados con la extracción renal del péptido C de la circulación: filtración glomerular y captación por las células tubulares desde los capilares peritubulares. En un estudio previo, los autores analizaron estos procesos en la diabetes mellitus no dependiente de insulina.¹³ Con este propósito, cuantificaron en los pacientes con diabetes tipo 2 la extracción renal de inulina, insulina y péptido C. La extracción renal de insulina y de péptido C excedió la cantidad que fue extraída por filtración, lo que confirma la hipótesis de que ambos péptidos son depurados mediante captación peritubular. La captación peritubular de insulina en el grupo de de diabéticos no dependientes de la insulina (NIDDM) no difirió significativamente de los controles, mientras que la extracción de insulina por sobre las piernas fue significativamente más baja en los NIDDM en comparación con los controles. La captación peritubular del péptido C resultó significativamente inferior en los NIDDM y su depuración fraccional significativamente más alta. Esto indica que la reabsorción del péptido C desde el lado luminar de la célula tubular está alterada en la diabetes mellitus. Por lo tanto, los autores concluyeron que la excreción urinaria del péptido C no es un indicio confiable de la producción de insulina en los NIDDM.En nuestro estudio, los niveles promedio del péptido C de los pacientes con diabetes del tipo 2 fueron de 2.2 (0.4-7.3) ng/ml al inicio y de 2.7 (0.1-4.9) ng/ml al final (NS).
La disminución de las necesidades de insulina en estos pacientes, tanto con niveles iniciales bajos como altos del péptido C, fue similar (disminución del 57% y 46%, respectivamente, NS).
Por lo tanto, podría concluirse que el impacto de la función residual de las células del islote sobre el control metabólico y la disminución de los requerimientos de insulina fue insignificante en estos pacientes.¹⁴ Pero en nuestro estudio se midieron solamente los niveles basales del péptido C, lo que quizá limite la interpretación de estos datos.
En resumen, las necesidades de insulina disminuyen ante la alteración de la función renal, reducción que es similar en los pacientes nefropáticos con diabetes tipos 1 y 2 tratados con esta hormona. El descenso de la dosis de insulina requerida en el período completo previo a la diálisis es de aproximadamente el 40%-50% en ambos grupos de pacientes. En el tipo 2, la secreción de insulina residual no tiene impacto sobre los requerimientos de insulina que dependen de la IFG. La secreción del péptido C y su concentración sérica no son índices confiables de la producción de insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.
El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

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