ACTUALIZACION EN QUELANTES DE FOSFATO LIBRES DE CALCIO

Conclusión breve
La hipercalcemia y la supresión marcada de la síntesis de la hormona paratiroidea constituyen reacciones adversas frecuentes asociadas a los quelantes de fosfato que contienen calcio. Aunque el acetato de calcio parece tener menos efectos deletéreos sobre estos parámetros, en la actualidad, la atención se centra en la producción de quelantes de fosfatos libres de calcio.

Resumen

La retención de fosfatos y la hiperfosfatemia son complicaciones frecuentes de la etapa terminal de la enfermedad renal. Los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo contribuyen al aumento de la mortalidad cardiovascular en esta población de pacientes. Los quelantes de fosfato son prescritos frecuentemente para controlar la retención de estas moléculas. La hipercalcemia y la supresión marcada de la síntesis de la hormona paratiroidea constituyen reacciones adversas frecuentes asociadas a los quelantes de fosfato que contienen calcio. Aunque el acetato de calcio parece tener menos efectos deletéreos sobre estos parámetros, en la actualidad, la atención se centra en la producción de quelantes de fosfatos libres de calcio. El clorhidrato de sevelamer, una resina de intercambio iónico, fue el primer quelante de fosfato en ser aprobado para los enfermos en etapas terminales de enfermedad renal. Disminuye los niveles de fosfatos y la síntesis de hormona paratiroidea sin inducir hipercalcemia. Además, resulta beneficioso al reducir los niveles del colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad. Estudios recientes mostraron que el tratamiento con sevelamer se asoció con la estabilización de las calcificaciones de las arterias coronarias y que los quelantes de fosfato que contienen calcio pueden promover la progresión de estas calcificaciones. Sin embargo, el sevelamer es muy costoso, se precisan dosis relativamente elevadas y podría inducir acidosis metabólica. Recientemente, se aprobó el carbonato de lantano para ser utilizado como quelante de fosfatos. Es tan efectivo como el hidróxido de aluminio y no se asocia con complicaciones neurológicas u óseas. Al igual que el sevelamer, la incidencia observada de hipercalcemia es muy baja. Es generalmente bien tolerado y con reacciones adversas similares al placebo. El colestimide, otra resina de intercambio aniónico, originalmente formulada para el tratamiento de las hiperlipidemias, mostrado ser un quelante de fosfatos efectivo, aunque actualmente no está aprobado como tal.

Palabras clave
Calcio, enfermedad renal crónica, fósforo, calcificación vascular

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Especialidades

Principal: Endocrinología y Metabolismo,

Relacionadas: Bioquímica, Medicina Interna, Osteoporosis y Osteopatías Médicas,

Enviar correspondencia a:
Dr. Mahmoud Loghman-Adham. 26 Huntington Rd., Basking Ridge, New Jersey 07920 EE.UU.

UPDATE ON CALCIUM-FREE PHOSPHATE BINDERS

Abstract
Phosphate retention and hyperphosphatemia are common complications of end stage renal disease. Disorders of calcium and phosphate metabolism contribute to the increased cardiovascular mortality in this patient population. Phosphate binders are commonly prescribed to control phosphate retention. Hypercalcemia and over-suppression of parathyroid hormone production are common adverse reactions associated with the use of calcium-containing phosphate binders. Although calcium acetate appears to have less deleterious effects on these parameters, the current emphasis has been on the development of calcium and aluminum-free phosphate binders. Sevelamer hydrochloride, an ion exchange resin, was the first such phosphate binder approved for use in patients with end stage renal disease. It can reduce serum phosphorus levels and parathyroid hormone production without inducing hypercalcemia. It also has the added benefit of reducing total and low-density lipoprotein cholesterol levels. Recent studies have shown that sevelamer treatment is associated with stabilization of coronary artery calcifications, while calcium-containing phosphate binders may lead to progression of coronary artery calcification. Disadvantages of sevelamer are its high cost, need for relatively high doses, and the possible induction of metabolic acidosis. Lanthanum carbonate was recently approved for use as a phosphate binder. It is as effective as aluminum hydroxide without neurological or bone-related complications. Like sevelamer, it results in much lower incidence of hypercalcemia. It is generally well tolerated with adverse reactions similar to placebo. Colestimide, another anion exchange resin, originally developed to treat hyperlipidemia, has been found to be an effective phosphate binder. It is not currently approved for use as a phosphate binder.

Key words
Calcium, chronic kidney disease, phosphorus, vascular calcification

Artículo completo
Introducción

La retención de fosfatos y la hiperfosfatemia resultan de la incapacidad de los riñones enfermos para aumentar la excreción de estas moléculas e igualar su ingreso. La hiperfosfatemia se asocia con varias complicaciones como el hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal,^1,2 aumento de la mortalidad^3,4 y progresión acelerada de la insuficiencia renal.^5,6 Casi todos los pacientes en etapas terminales de enfermedad renal (ERT, índice de filtración glomerular [IFG] ≤ 10 ml/min) padecen retención de fosfatos. En estos pacientes la restricción nutricional de fósforo y la hemodiálisis convencional (3 veces por semana) no pueden restituir el equilibrio de fosfatos (figura 1). Si se asume una ingesta de fósforo de 850 mg/día (reducción del 30%), una remoción semanal en la hemodiálisis de 2 700 mg (900 mg en cada sesión de 4 horas), y una excreción urinaria diaria de 200 mg (véase figura 1 para IFG ≤ 10 ml/min), el balance semanal de fósforo será de +550 mg. Los quelantes de fosfatos, además de la restricción dietética de fósforo, son necesarios para controlar la retención de los primeros en los pacientes con ERT. Los quelantes de fosfatos que contienen aluminio no se utilizan más, ya que la absorción de este metal puede promover complicaciones neurológicas y osteomalacia en estos individuos.⁷ Los quelantes de fosfatos más utilizados son las sales de calcio, como el carbonato (CaCO₃) y el acetato.

Figura 1. Relación entre el IFG y la excreción urinaria de fósforo. El nomograma está basado en el cálculo de datos hipotéticos y se utilizó un 80% de reabsorción tubular de P. A la derecha se muestra la excreción urinaria de P de 24 horas (eje Y) y al lado de las líneas convergentes se marcaron diferentes valores de IFG. Cada línea representa cambios en la excreción urinaria de P en función de los cambios en la concentración sérica de P (eje X). A medida que la concentración sérica de P aumenta, su carga filtrada se incrementará, de manera tal que más P podrá eliminarse. Sin embargo, si el IFG se reduce (ej.: por debajo de 30 ml/min), la carga filtrada de P y la cantidad excretada disminuirán significativamente, lo que se muestra con pendientes menos empinadas a IFG más bajos. Los valores calculados no tomaron en consideración el aumento de la excreción de P en las heces y la regulación negativa de los cotransportadores de Na+-P resultante del aumento de la concentración sérica de Pi. Para convertir la concentracion de P de mg/dl a mmol/l, multiplíquese por 0.323. Reproducido de Loghman-Adham M. Drug Safety 2003; 26(15):1093-1115; con autorización de Adis International.

La hipercalcemia y la supresión marcada de la síntesis de la hormona paratiroidea constituyen reacciones adversas frecuentes asociadas al uso de los quelantes de fosfatos que contienen calcio, especialmente el CaCO₃.

Si bien el acetato de calcio parece asociarse con una incidencia menor de hipercalcemia, el equilibrio de este ión puede permanecer positivo, especialmente si se coadministra calcitriol.

Se comparó el alfa-cetoglutarato de calcio con el carbonato de calcio y el acetato de calcio, y también parece presentar una incidencia baja de hipercalcemia.^8,9 Este compuesto no está actualmente aprobado para ser utilizado como quelante de fósforo. Para eliminar los efectos no deseados que se asocian con la sobrecarga de calcio, en la actualidad la atención se centra en la producción de quelantes de fosfatos libres de calcio.

Clorhidrato de sevelamer

El clorhidrato de sevelamer, una resina de intercambio iónico, fue el primer quelante de fosfato en ser aprobado para los pacientes en etapas terminales de enfermedad renal. Esta droga no se absorbe en el tracto gastrointestinal y se excreta en las heces.¹⁰ Fija aproximadamente 2.5-2.7 mmol de fósforo por gramo de compuesto. La fijación máxima (quelación) tiene lugar a pH 6-8.¹¹ Además de los fosfatos, el sevelamer puede unir y secuestrar ácidos biliares, por lo que constituye un fármaco capaz de disminuir los niveles del colesterol plasmático.¹² Numerosos estudios realizados en pacientes tratados con hemodiálisis mostraron la eficacia del sevelamer para disminuir los niveles plasmáticos de fósforo y la síntesis de hormona paratoiroidea sin inducir hipercalcemia.^13-16 En un estudio abierto de 46 semanas de duración, realizado en 192 pacientes en hemodiálisis, el tratamiento con sevelamer (dosis promedio, 6.3 g/día) resultó en un cambio promedio de la concentración del fósforo sérico de -0.71 ± 0.77 mmol/l y del producto Ca x P de -1.46 ± 1.78 mmol²/l². En comparación con los quelantes de fosfato que contienen calcio, el sevelamer se asoció con una incidencia menor de hipercalcemia. Block y col.¹⁷ estudiaron 129 pacientes en hemodiálisis que recibieron sevelamer o quelantes de fosfato con calcio. La cuantificación de la calcificación de las arterias coronarias fue determinada mediante tomografías por haz de electrones al inicio del estudio y a los 6, 12 y 18 meses. Los pacientes que no mostraron indicios de calcificación al inicio no mostraron progresión de este cuadro. Aquellos con puntajes basales de calcificación superiores a 30 mostraron pruebas de progresión con ambos tratamientos. No obstante, los pacientes que recibieron quelantes de folatos con calcio mostraron un incremento más rápido y marcado en los puntajes de calcificación que los que fueron medicados con sevelamer. Chertow y col.¹⁶ llevaron adelante un estudio aleatorizado de 200 pacientes en hemodiálisis que recibieron sevelamer y se los comparó con los medicados con carbonato o acetato de calcio. Los puntajes de la calcificación de las arterias coronarias y aorta fueron determinados mediante tomografias de haz de electrones.

Las concentraciones séricas de fósforo fueron controladas por igual en los dos tratamientos pero las de calcio resultaron más elevadas en el grupo medicado con este catión (9.5 ± 0.6 versus 9.7 ± 0.7 mg/dl (2.37 ± 0.15 vs. 2.42 ± 0.17 mmol/l), respectivamente; p = 0.002. La incidencia de hipercalcemia fue del 17% en los pacientes tratados con sevelamer en comparación con el 43% observado en los que recibieron quelantes con calcio.¹⁶ Asimismo, en los tratados con sevelamer hubo menos cambios pronunciados en los puntajes de calcificación de las arterias coronarias. Cuando se analizaron únicamente los resultados de los pacientes que recibieron acetato de calico, la calcificación de las coronarias fue observada con este compuesto y no con sevelamer.¹⁸ Qunibi y col.¹⁹ llevaron a cabo un estudio aleatorizado a doble ciego con 98 pacientes en hemodiálisis y compararon el acetato de calcio con el sevelamer. Luego de 8 semanas de tratamiento, los pacientes tratados con acetato de calcio presentaron menor concentración sérica promedio de fósforo y del producto Ca x P. Los niveles plasmáticos de bicarbonato resultaron más bajos en los pacientes tratados con sevelamer comparados con los que recibieron acetato de calcio (19.3 ± 2.7 y 21.0 ± 2.6 mEq/l, respectivamente).¹⁹ Además de sus efectos sobre el fósforo sérico, el sevelamer puede disminuir significativamente la concentración del colesterol total y el de lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Burke y col.²⁰ realizaron un metaanálisis del efecto del sevelamer sobre los lípidos y mostraron disminuciones de 30.58 mg/dl en los niveles de colesterol total, 31.38 mg/dl en los de LDLc y 22.04 mg/dl en los de triglicéridos. Aparte de mejorar los factores de riesgo aterogénicos, el sevelamer también actúa favorablemente sobre marcadores de la inflamación como la proteína C-reactiva y la β₂-microglobulina.²¹ Queda por establecerse si estas propiedades resultarán en la disminución de la mortalidad cardiovascular de los pacientes tratados con sevelamer. Este fármaco es bien tolerado y los eventos adversos observados son similares a los del placebo. Entre sus desventajas están su costo elevado, la necesidad de dosis altas y la posible inducción de acidosis metabólica. Para disminuir la dosis y el costo asociado, la prescripción de sevelamer con un quelante de fosfato con calcio controla adecuadamente la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo con aproximadamente la mitad de la dosis del sevelamer.

Carbonato de lantano

El carbonato de lantano es la molécula libre de calcio más reciente que se aprobó como quelante de fosfatos. El lantano es un metal raro con aplicaciones industriales múltiples. El carbonato se fija a los fosfatos a un intervalo de pH amplio y la quelación es óptima entre pH 3 y 7.²⁴ La molécula no se absorbe significativamente aunque una cantidad importante de ella se excreta en la bilis con alguna eliminación en la luz intestinal.²⁵ Su biodisponibilidad oral es de 0.00089 ± 0.00084%, significativamente menor que la del aluminio.²⁵ Es tan efectivo como el hidróxido de aluminio para fijar los fosfatos pero sin las complicaciones neurológicas u óseas asociados al primero. En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de 10 semanas de duración, realizado con 126 pacientes en hemodiálisis, los objetivos séricos respecto del fósforo fueron obtenidos por el 59% de los individuos tratados con carbonato de lantano, en comparación al 23% de los que recibieron placebo.²⁷ En otro estudio aleatorizado, a doble ciego, de 4 semanas, llevado a cabo con 59 pacientes en tratamiento con hemodiálisis y diálisis peritoneal, el carbonato de lantano mostró controlar adecuadamente el fósforo en el 64.7% de los pacientes, en comparación con el 21.4% del grupo placebo.²⁸ En un estudio aleatorizado con 800 pacientes, en el que se comparó el carbonato de lantano con CaCO₃, el control de los fosfatos fue obtenido por aproximadamente el 65% con ambos tratamientos. En el 0.4% de los pacientes tratados con lantano se observaron episodios de hipercalcemia en comparación con el 20.2% de los que recibieron CaCO₃.²⁹ El carbonato de lantano es generalmente bien tolerado, con reacciones adversas similares al placebo. No altera el equilibrio ácido-base.^29.30 Los estudios de largo plazo realizados en pacientes con ERT no mostraron indicios de acumulación, con niveles tisulares que permanecen estables en el tiempo. En un estudio abierto de un año de duración, realizado con 143 pacientes, las concentraciones séricas de lantano se mantuvieron fijas entre 0.8 ± 1.0 ng/ml a las 6 semanas hasta 0.5 ± 0.7 ng/ml a las 52 semanas.³⁰

En un estudio con 98 pacientes en hemodiálisis tratados con carbonato de lantano o CaCO₃, se analizaron los cambios óseos mediante biopsias.³¹ En el 53% de los pacientes tratados con CaCO₃se observó un trastorno de bajo recambio óseo, en comparación con el 18% de los individuos medicados con carbonato de lantano. La concentración ósea promedio de lantano permaneció baja, a 1.8 μg/g de peso húmedo.

No se comunicó si el tratamiento con este fármaco puede disminuir las calcificaciones de las arterias coronarias. La dosis promedio requerida para controlar la hiperfosfatemia es de aproximadamente 2.25 g para el carbonato de lantano, comparada con los casi 6 g del clorhidrato de sevelamer o el acetato de calcio. El costo del tratamiento con el carbonato de lantano es inferior al del sevelamer, pero significativamente más elevado que el del acetato de calcio.³²

Quelantes de fosfato en investigación

Se sintetizaron nuevos derivados del lantano, como el dioxicarbonato, a través de procesos nanotecnológicos. Este compuesto es más insoluble que el carbonato de lantano y posiblemente tenga una absorción gastrointestinal menor. En los estudios preclínicos mostró una capacidad quelante superior a la del carbonato de lantano.³³

Este agente se encuentra en las fases preliminares de investigación y hasta el momento no se dispone de datos clínicos en relación con su eficacia. El colestimide, una resina de intercambio aniónico, se formuló originalmente para el tratamiento de la hiperlipidemia y mostró ser un quelante de fosfatos efectivo. En un estudio controlado con placebo, de corta duración, llevado a cabo en pacientes en diálisis, el colestimide promovió una disminución significativa de la concentración de fósforo sérico (-0.55 ± 1.23 mg/dl) luego de 2 semanas.³⁴ Este fármaco no está actualmente aprobado como quelante de fosfatos.

El autor no manifiesta “conflictos de interés”.

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