ASOCIACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y COLONIZACION VAGINAL POR <I>E. COLI</I>

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Escherichia coli se asocia con enfermedades neonatales graves como sepsis, meningitis y enterocolitis necrotizante,^1,2 de hecho, junto con Streptococcus grupo B son las bacterias más frecuentemente aisladas de recién nacidos con sepsis o meningitis.^3,4 Presumiblemente, los neonatos se exponen a la bacteria durante el paso a través del canal de parto, o durante el embarazo si ésta invade el fluido amniótico o las membranas. También se la acepta como un colonizador capaz de causar cuadros a nivel vaginal, aceptándose además esta etapa como un paso intermedio para las infecciones de vías urinarias, ya que es la causa número uno de dichas infecciones en todas las edades.^4,5

El ecosistema vaginal normal es reconocido como un importante mecanismo de defensa del huésped contra estas infecciones, ya sea por la producción de ácido láctico por los lactobacilos presentes, por la producción de bacteriocinas y/o de peróxido de hidrógeno, o simplemente por la exclusión competitiva de los microorganismos.⁶ Sin embargo, también se reconoce una de serie de factores propios del huésped que pueden alterar el citado ecosistema, como el embarazo, la menopausia, los cambios naturales del ciclo menstrual, los relacionados con la conducta sexual, la aplicación o uso de duchas vaginales o tampones y otros.^7,8

Es claro que mientras más se conozca sobre los factores del huésped que condicionan la aparición de estas infecciones y se incida en ellos, su frecuencia y complicaciones tenderán a disminuir.

Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue reconocer los factores de riesgo asociados a la colonización vaginal por Escherichia coli entre dos grupos de poblaciones que acuden a consulta en el primer nivel de asistencia médica.

Material y métodos

Poblaciones de estudio

Se estudiaron en total 1 030 mujeres divididas en dos grupos. El primer grupo de estudio estuvo formado por 480 pacientes con vida sexual activa y de edad de 15 a 65 años (media = 34.26), que acudieron al laboratorio del Centro de Salud Comunitario “Dr. José Castro Villagrana” de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) en Tlapan, México DF, con diagnóstico de vaginitis realizado por el médico familiar. Dicho centro brinda asistencia médica a personas que carecen de seguridad social con un escaso acceso a los servicios de salud. Para fines prácticos de aquí en adelante nos referiremos a este grupo como el grupo 1 de estudio.

El segundo grupo estuvo formado por 550 pacientes con vida sexual activa y una edad de 14 a 65 años (media = 34.81) que acudieron al laboratorio de la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Coyoacán, México DF, con el mismo diagnóstico. Este centro ofrece asistencia médica a los trabajadores de instancias gubernamentales que tienen acceso a los servicios de salud en todos sus niveles. Este será el grupo 2 del estudio.

Intervenciones

A todas las pacientes o sus tutores –en el caso de las menores de edad– se les solicitó su consentimiento firmado, así como contestar un cuestionario confidencial para obtener información de los factores de riesgo a analizar en la investigación.

Obtención y procesamiento de la muestra

La toma de muestra se realizó en el laboratorio de acuerdo con la técnica establecida para mujeres con vida sexual activa, con la ayuda de un hisopo estéril se inoculó en el medio de McConkey para el aislamiento de Escherichia coli y se depositó en un tubo con medio de transporte de Stuart para almacenar en caso de contaminación.

El aislamiento y la identificación se realizaron según esquemas establecidos.⁹

Análisis estadístico

Para la captura de datos se utilizó una base del programa DBASE III plus. Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias, utilizándose como prueba de hipótesis la chi cuadrado (χ²) o exacta de Fisher, con nivel de significación del 95%. Para la asociación de variables se calculó la razón de productos cruzados o de momios e intervalos de confianza del 95%. Los datos se analizaron utilizando el programa EPI Info 6.0.

Resultados

En el grupo 1, de las 480 mujeres estudiadas se obtuvieron 82 casos positivos de Escherichia coli, para una frecuencia del 17.1%, mientras que para el grupo 2, de 550 pacientes se tuvieron 81 casos positivos para 14.7%.

La asociación entre la colonización por la bacteria y los antecedentes ginecoobstétricos se presentan en la tabla 1. Con respecto al número de gestaciones, la media para el grupo 1 fue de 2.98, mientras que para el grupo 2 fue de 2.05, las mujeres con uno a tres embarazos fueron las más comunes: 53.3% en el primer grupo, por 83.6% del segundo, sin embargo, la prevalencia de colonización por Escherichia coli fue mayor para ambos grupos en las pacientes que refirieron cuatro o más embarazos, además la diferencia fue estadísticamente significativa para la clínica 2 (RPC = 2.54. IC95%, 1.13-5.41).

Tabla 1

En relación con la situación ginecológica, para los dos grupos de estudio, las pacientes que se refirieron en estado de climaterio presentaron las prevalencias más altas y con diferencias estadísticas significativas (RPC para el grupo 1 = 2.55; IC95%, 1.27-4.47, y para el grupo 2: 2.31; IC95%, 0.95-5.17). Algo similar se presentó en las pacientes a las que se les había practicado histerectomía, las prevalencias son las mayores, sin embargo, sólo en el grupo 2 la diferencia fue estadísticamente significativa (RPC = 3.32; IC95%, 1.08-9.27).

En la misma tabla se presenta la asociación entre la colonización de la bacteria con el día del ciclo menstrual del día de la toma de la muestra. En ambos grupos de estudio, cuando la toma se realizó en la fase menstrual se tuvieron las prevalencias más altas e incluso en el grupo 2 con diferencias significativas (RPC = 2.00; IC95%, 0.93-4.04). En contraste, cuando la toma de la muestra se realizó entre los días 15 y 21 se tuvieron las frecuencias más bajas y también con diferencias estadísticas significativas en el grupo 2 (RPC = 0.44; IC95%, 0.18-0.96). Otro grupo de pacientes que presentó prevalencias altas fue el de las mujeres sin ciclo a la toma: 19.9% para el primer grupo y 17.7% para el segundo y, otra vez, en este último con diferencias significativas (RPC = 1.85; IC95%, 1.10-3.08).

Con respecto al uso de los diferentes métodos de planificación familiar y su asociación con la colonización por Escherichia coli, no se encontraron diferencias estadísticas significativas con ninguno de ellos en ninguno de los grupos de estudio.

Los resultados de la asociación entre la colonización de la bacteria con los diferentes grupos de edad se presentan en la tabla 2. Para los dos grupos de estudio, las pacientes de 45 años o más tuvieron las prevalencias más altas, y en ambos casos las diferencias fueron significativas (RPC = 2.29; IC95%, 1.28-4.02, para el primer grupo, y RPC = 2.19; IC95%, 1.17-3.99, para el segundo).

Tabla 2

No se encontró asociación con el uso o la aplicación de duchas y tampones vaginales en ninguno de los grupos de estudio, los resultados se presentan en la misma tabla.

En relación con los factores de riesgo analizados y que implican conducta sexual, para el número de relaciones por semana se tuvo una media de 2.22 para el primer grupo y 2.06 para el segundo, pero en ninguno se presentaron diferencias significativas. Y para el número de parejas en los últimos seis meses, la media fue igual para los dos grupos (1.42) y tampoco hubo diferencias estadísticas significativas.

En la misma tabla 2 se presentan los resultados de la asociación entre la colonización por Escherichia coli y dos padecimientos comúnmente relacionados con estas infecciones, la diabetes mellitus y la infección de vías urinarias. Sólo en el caso de la diabetes y en el grupo 2 se presentaron diferencias significativas (RPC = 1.08; IC95%, 0.30-3.52).

Discusión

Los cambios en la etiología cervicovaginal de las últimas dos décadas han generado una problemática importante para el médico debido a que no sólo lo enfrentan con la disyuntiva de conocer cuál es el antibiótico de elección para cada situación, sino que el desconocimiento de los mecanismos propios de cada microorganismo que condicionan su patología no le permite avanzar en el entendimiento de estos procesos. Este se presenta tanto en las bacterias de reciente aparición como Mycoplasma genitallium, como en las bacterias que se conocían de antes, pero que sólo recientemente se asocian a procesos que condicionan enfermedad a nivel del aparato reproductor, con sus complicaciones, como es el caso de Escherichia coli.

Estudios recientes reconocen la importancia de los aislamientos a nivel vaginal, no sólo por su frecuencia, sino por su asociación con complicaciones perinatales y por considerarse una etapa intermedia hacia la infección de vías urinarias.^1,7

Al hacer el análisis de los factores de riesgo para la colonización por la bacteria, con respecto a la situación ginecoobstétrica, el estado de climaterio y la histerectomía presentaron los porcentajes más altos de colonización, y a excepción de la histerectomía en el primer grupo de estudio, los demás presentaron diferencias significativas, con valores de razón de productos cruzados (RPC) de dos veces o más. En un estudio previo realizado por nuestro equipo,⁷ encontramos resultados similares. Ohm y col.¹⁰ refieren también que el porcentaje de colonización aumenta de manera importante con la histerectomía. Lo anterior probablemente se deba a que el déficit estrogénico presente en estas situaciones, causa que el epitelio vaginal sea delgado, sin células superficiales maduras, y que por lo tanto en el moco vaginal sólo se encuentren células parabasales e intermedias, lo que hace que las infecciones vaginales sean más frecuentes.

En relación con el embarazo, en los dos grupos de estudio se tuvieron los porcentajes de colonización más bajos, y el análisis de los resultados de RPC le confiere un efecto protector, esto es probablemente debido a que los cambios que se observan en el cérvix, incluido el aumento de vasos sanguíneos, producen edema del estroma con infiltración de leucocitos, lo que dificulta de esta manera la posibilidad de una infección. Lo anterior es particularmente importante debido a que, como se mencionó, se reconoce a Escherichia coli, como el segundo microorganismo más comúnmente aislado de los casos de sepsis neonatal y meningitis.

En el análisis de las diferentes etapas del ciclo menstrual asociadas con la colonización, para los dos grupos de estudio, las prevalencias más bajas se presentaron cuando la toma de la muestra se realizó entre los días 15 a 21 del ciclo, e incluso en el grupo 2, con diferencias estadísticas significativas, y en ambos casos con una valor de RPC que le confiere un efecto protector. En contraste, las prevalencias más altas se presentaron en la fase menstrual, entre los días 1 y 7, también con diferencias estadísticas significativas en el grupo 2. Chow y col.¹¹ comunicaron resultados similares, siendo mayor la colonización cuando el cultivo fue realizado en la fase menstrual (20%), en comparación con la fase premenstrual (9%). Lo mismo obtuvieron Larsen y col.¹² (28% vs. 0) y Botta y col.¹³ (36% vs. 13%), lo que confirma la influencia hormonal en la colonización vaginal por Escherichia coli. Lo anterior es debido a que durante la primera semana de la fase proliferativa, cuando la concentración en la sangre de la hormona folículoestimulante se eleva, la concentración de estradiol en sangre es baja, generando los cambios histológicos antes mencionados que facilitan las infecciones vaginales. Después del día 12, se eleva y alcanza un máximo, aproximadamente cuando la concentración de hormona luteinizante comienza a elevarse, coincidiendo con el porcentaje más bajo de colonización. Lo anterior también está condicionado por cambios histológicos que generan células que se retraen y se descaman junto con gran cantidad de leucocitos y bacterias, dificultando la adherencia celular y posterior infección.

Con respecto al uso de algún método de planificación familiar, para los dos grupos las prevalencias más altas se presentaron en las pacientes que refirieron no utilizar ningún método al momento de la toma de la muestra, e incluso en el grupo 1 con diferencias significativas, por lo que suponemos que utilizar cualquier método anticonceptivo resulta un factor protector.

Al analizar sí algún método en particular se asoció a la colonización por la bacteria, al igual que Chow y col.,¹¹ no se encontró ninguna asociación; Gupta y col.⁶ tampoco lo asociaron al uso de pastillas.

Otro factor que define de manera importante el papel favorable de factores hormonales en la colonización vaginal por Escherichia coli es la edad. Para los dos grupos de estudio, las pacientes que mencionaron tener 45 o más años tuvieron las prevalencias más altas, en ambos casos con valores de RPC por arriba de 2 y con diferencias estadísticas significativas. Estos datos son similares a los informados previamente por nuestro equipo.⁷

En cuanto al análisis de algunos hábitos higiénicos, como el uso de duchas vaginales o de tampones, no se registraron diferencias significativas. Tampoco Chow y col.¹¹ ni Stamey y col.¹⁴ encontraron diferencias. Sin embargo Gupta y col.⁶ sí lo asocian al uso de duchas vaginales, como consecuencia de la alteración de la flora vaginal y la posterior colonización bacteriana.

Por lo que se refiere a la conducta sexual de las pacientes y su asociación con la colonización vaginal por la bacteria, se observó que ni un número mayor de relaciones sexuales por semana o el número de parejas en los últimos seis meses dieron lugar a diferencias significativas. Eschenbach y col.¹⁵ y Chow y col.¹¹ tampoco relacionaron la conducta sexual con esta condición.

Un número importante de trabajos en la literatura implican la diabetes mellitus como factor de riesgo para las infecciones de los diferentes sitios anatómicos; en este estudio encontramos que, en los dos grupos, las pacientes con el padecimiento presentaron frecuencias más altas, e incluso en el grupo 2 con diferencias estadísticas significativas. Rodríguez Bano y col.¹⁶ y Boyko y col.¹⁷ también encontraron asociación con diferencias estadísticas entre las pacientes diabéticas y la colonización por Escherichia coli.

Es importante mencionar que los factores de riesgo que presentaron alguna asociación con la colonización se presentaron en los dos grupos de estudio. Aunque en algunos casos la diferencia no fue estadísticamente significativa, las tendencias fueron similares.

Bibliografía del artículo
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